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Flüssigkeits- und Volumentherapie

Letzte Aktualisierung: 24.11.2023

Abstracttoggle arrow icon

Die Gabe von Infusionen ist ein wesentlicher Bestandteil stationärer und ambulanter Behandlungen jeglicher Fachrichtungen. Im Gegensatz zu Injektionen wird hierbei über einen längeren Zeitraum eine Flüssigkeit appliziert. Dies dient insb. dem Ausgleich von Flüssigkeits- und/oder Volumendefiziten, zudem gibt es jedoch zahlreiche weitere Anwendungsgebiete, bspw. die Gabe von Infusionen als Trägerlösung für Medikamente. Typische Indikationen für die intravasale Volumentherapie sind bspw. eine Hypovolämie bei hämorrhagischem Schock oder eine Dehydratation bei reduzierter enteraler Resorption.

Zentrale Punkte bei der Gabe von Infusionen sind die richtige Indikationsstellung, das Etablieren eines sinnvollen Applikationsweges sowie die Auswahl der am besten geeigneten Infusionslösung in der korrekten Dosierung. Zur Erfolgskontrolle stehen verschiedene klinische Parameter zur Verfügung. In der Behandlung von Volumenmangelzuständen kommen meist kristalloide, seltener kolloidale Infusionslösungen zum Einsatz. Bei größeren Blutverlusten werden Erythrozytenkonzentrate, Frischplasma oder Thrombozytenkonzentrate verwendet (siehe dazu: Transfusionen).

Die Inhalte dieses Kapitels beziehen sich ausschließlich auf Erwachsene. Für die Flüssigkeits- und Volumentherapie bei Kindern siehe: Perioperative Infusionstherapie im Kindesalter

Definitiontoggle arrow icon

Sowohl in der klinischen Praxis als auch in der Fachliteratur werden Begriffe aus diesem Themenbereich oft inkonsistent und unscharf voneinander abgetrennt verwendet. Um Eindeutigkeit und ein erleichtertes Verständnis zu ermöglichen, werden im Folgenden präzisere Definitionen genutzt: [1]

Indikationtoggle arrow icon

Indikationen zur Flüssigkeits- und Volumentherapie [2][3]

Eine Flüssigkeits- und Volumentherapie ist generell indiziert, wenn der Flüssigkeitsbedarf die (orale bzw. enterale) Flüssigkeitszufuhr übersteigt! [4]

Weitere Indikationen zur Gabe von Infusionen

Folgende Anwendungen von Infusionen zählen im weiteren Sinne zur Infusionstherapie, diese Themen werden jedoch nicht in diesem Kapitel abgehandelt:

Physiologische Grundlagentoggle arrow icon

Flüssigkeits- und Volumenhaushalt [5]

Flüssigkeits- und Volumenverluste

Unterscheidung von Flüssigkeits- und Volumenverlusten [7]
Betroffenes Kompartiment Pathophysiologie Beispiele Therapie
Flüssigkeitsmangel bzw. -verlust
  • Extravasalraum
  • Kein Verlust von onkotisch wirksamen Makromolekülen
Volumenmangel bzw. -verlust
  • Verlust von onkotisch wirksamen Makromolekülen

Diagnostik eines Flüssigkeits-/Volumenmangelstoggle arrow icon

Perioperative, intensivmedizinische und stationäre Diagnostik [4][8]

Für die Indikationsstellung und Steuerung einer Volumentherapie eignen sich evidenzbasierte Lagerungsmanöver zur Autotransfusion besser als die nicht-evidenzbasierte Messung des ZVD! [4]

Im intensivmedizinischen und normalstationären Setting ist eine orientierende körperliche Untersuchung obligat für die Abklärung wichtiger Differenzialdiagnosen, insb. Sepsis, Blutung und Dehydratation! [4]

Notfallmedizinische Diagnostik [9]

Passive Leg Raising Testtoggle arrow icon

  • Prinzip: Rückstrom von ca. 300 mL venösem Blut aus den unteren Extremitäten durch Anheben der Beine (passive Autotransfusion)
  • Messverfahren: „Volume Challenge“ (Volumentest) durch Autotransfusion
  • Interpretation: Folgende Veränderungen innerhalb der 1. Minute sprechen für einen Volumenbedarf
  • Praktische Hinweise zur Durchführung
  • Limitationen
Mögliche Fehlerquellen des Passive Leg Raising Test („LIMITS“) [16]
Aspekt Beschreibung Testergebnis
L („Leg Raising“) Falsche Ausgangsposition bzw. generell inkorrekte Durchführung Falsch-positiv oder falsch-negativ
I („Intervall“) Zu langes oder zu kurzes Zeitintervall zwischen Durchführung und Auswertung des Tests Falsch-negativ
M („Myocardial Function“) Rechtsherzinfarkt bzw. -versagen
I („Increased Pressure“) Intrathorakaler bzw. intraabdomineller Druck >15 mmHg
T („Thoracic Compartment“) Thorakales Kompartmentsyndrom (bspw. Spannungspneumothorax), Perikardtamponade
S („Stimulation“) Vegetative Stressreaktion (Sympathikusaktivierung) Falsch-positiv

Der Passive Leg Raising Test kann einfach mit einer invasiven arteriellen Blutdruckmessung durchgeführt werden, kombiniert mit einer Echokardiografie ermöglicht er jedoch eine genauere und verlässlichere Aussage! [12]

Die Ausgangsposition ist eine 45° Oberkörperhochlagerung, keine flache Rückenlagerung!

Sonografie der Vena cava inferiortoggle arrow icon

Ablauf/Durchführungtoggle arrow icon

Infusionslösungentoggle arrow icon

Kristalloide Infusionslösungen [22]

Isotone Infusionslösungen

Hypotone Infusionslösungen

Hypertone Infusionslösungen

Kristalloide verteilen sich im gesamten Extrazellulärraum, also auch im Interstitium! Nur ca. ¼ des Volumens verbleiben intravasal.

Als Trägerlösung für Medikamente sind bspw. Glucose 5%, Aqua ad injectabilia und NaCl 0,9% geeignet. Vollelektrolytlösungen sollten wegen ihres Calciumgehalts nicht dafür verwendet werden!

Kolloidale Infusionslösungen [22]

Hydroxyethylstärke (HES, HAES) [22]

  • Indikation: 2. Wahl bei Hypovolämie aufgrund einer akuten Blutung
  • Kontraindikationen für HES [27]
  • Rote-Hand-Briefe zu HES: Ruhen der Zulassung in Deutschland aufgehoben, Einsatz jedoch weiterhin nur unter strenger Indikationsstellung [27][28][29][30]
  • Pharmakokinetik
    • Mittleres Molekulargewicht zwischen 70 und 450 kD, davon abhängig sind
    • Hydroxyethyl-Gruppen an C-Atomen
      • Verlangsamen den schnellen Abbau durch Serumamylase
      • Bestimmen den Substitutionsgrad und den Substitutionstyp [31]
  • Nebenwirkungen
  • HES-Präparate [31]
    • Benennung gibt Auskunft über mittleres Molekulargewicht, molare Substitution und Konzentration
      • Bspw. Voluven® (HES 130/0,4) 6%
        • 130 → Mittleres Molekulargewicht = 130.000 Dalton = 130 kD
        • 0,4 → Substitutionsgrad
        • 6% → Konzentration = 60 g HES in 1000 mL Infusionslösung [32][33]
    • Elektrolytzusammensetzung der Infusionslösung variiert je nach Präparat
    • Generationen
      • 2. Generation: Mittleres Molekulargewicht von 200 kD oder 450 kD (mittel- bzw. hochmolekulares HES), hoher Substitutionsgrad (0,5–0,7) [34]
      • 3. Generation: Mittleres Molekulargewicht von 130 kD (niedermolekulares HES), niedriger Substitutionsgrad (0,4) [34]
    • Dosisbegrenzung beachten
    • Handelsübliche Präparate: HES 130/0,4–0,42, bspw. [22]
    • Präparate außer Handel [22]
  • Exkurs: Studienmanipulation im Zusammenhang mit Hydroxyethylstärke-Lösungen [35][36]

Derzeit sind nur noch niedermolekulare HES-Präparate der 3. Generation im Handel (130/0,4 bzw. 130/0,42)! [31]

Die potenziellen Nebenwirkungen HES-haltiger Arzneimittel erfordern einen umsichtigen Einsatz sowie eine Dosisbegrenzung!

Übersicht gängiger Infusionslösungen

Übersicht über die Zusammensetzung gängiger Infusionslösungen
mOsm/L pH Na+ [mmol/L] K+ [mmol/L]

Cl- [mmol/L]

 Ca2+ [mmol/L] Mg2+ [mmol/L] Anionen
Kristalloide Infusionslösungen
Isotone Kochsalzlösung (NaCl 0,9%) 309 4,5–7 154 — 154 — — —
Ringer-Lösung 309 5–7 147 4 156 2,2 — —
Ringer-Lactat 277 5–7 131 5,4 112 1,8 — Lactat
Ringer-Acetat 276 6–8 130 5,4 112 0,9 1 Acetat
Sterofundin® ISO 309 5,1–5,9 145 4 127 2,5 1 Acetat, Malat
Jonosteril® 291 5–7 137 4 110 1,65 1,25 Acetat
Kolloidale Infusionslösungen
Voluven® 6% 308 4,0–5,5 154 — 154 — — —
Volulyte® 6% 286,5 5,7–6,5 137 4 110 — 1,5 Acetat
Zum Vergleich: Zusammensetzung des Blutplasmas
Blutplasma (physiologisch) 290 7,35–7,45 135–145 3,5–5,1 97–108 2,2–2,6 0,65–1,05 U.a. Lactat, HCO3-

„Isotonisch“ sollte man keinesfalls gleichsetzen mit „physiologisch“, Blutplasma enthält weitaus mehr Elektrolyte als bspw. eine isotone Kochsalzlösung!

Vollelektrolytlösungen haben einen physiologischen pH-Wert und weisen eine dem Blutplasma ähnliche Osmolarität sowie Elektrolytkonzentration auf (bis auf den erhöhten Anteil an Cl–)!

Balancierte Vollelektrolytlösungen enthalten weniger Cl– und dafür Anionen (Lactat, Malat oder Acetat), welche zu Bicarbonat verstoffwechselt werden und so den Säure-Basen-Haushalt ausgleichen!

Zugängetoggle arrow icon

  • Generelles Prinzip: Hohe Flussrate wird v.a. erreicht durch
    • Großen Lumenradius
    • Kurze Katheterlänge

Die Flussrate eines Katheters unterliegt dem Hagen-Poiseuille-Gesetz: Ein halb so großes Katheterlumen führt deshalb zu einem 16-fach geringeren Durchfluss und ein halb so langer Katheter verdoppelt den Durchfluss!

Peripherer Venenverweilkatheter (PVK)

Zentraler Venenkatheter (ZVK)

Sowohl das Infektions- als auch das Thromboserisiko sind vergleichsweise höher bei einer ZVK-Anlage über die V. femoralis als über die V. jugularis interna!

Shaldon-Katheter und High-Flow-Katheter

  • Definition: Großlumiger Doppel­lumen­katheter zur Applikation größerer Infusionsmengen oder zur Dialyse
  • Indikationen
  • Anlage: Punktionsort und Anlagetechnik analog zum kleinlumigen ZVK

Intraossärer Zugang

Portkatheter-System (Vollimplantierbarer Venenkatheter)

Arterieller Katheter

Therapeutisches Vorgehen je nach Settingtoggle arrow icon

Perioperative Infusionstherapie [4][6][7][26]

Eine Normovolämie sollte präoperativ hergestellt und intraoperativ erhalten werden! Sowohl eine Hypo- als auch eine Hypervolämie sind mit einem schlechteren Behandlungsergebnis assoziiert. [1][4][7]

Stufenkonzept

Stufenkonzept zur perioperativen Flüssigkeits- und Volumentherapie [7]
Indikation Flüssigkeitstherapie Volumentherapie
1. Stufe
  • Intraoperativer Volumenverlust ≤20% des gesamten Blutvolumens
2. Stufe
  • Intraoperativer Volumenverlust >20% des gesamten Blutvolumens
3. Stufe

Es gibt verschiedene Konzepte zur perioperativen Flüssigkeits- und Volumentherapie. Das hier abgebildete Stufenkonzept ist zielgerichtet und individualisiert! [7]

Beispielrechnung

  • Angaben: Patient:in mit 70 kgKG und 2 h OP-Dauer
  • Flüssigkeitsverlust
    • Perspiratio insensibilis beträgt ca. 0,5 mL/kgKG/h → 0,5 mL × 70 kgKG × 2 h = 70 mL
    • Harnproduktion beträgt ca. 1 mL/kgKG/h → 1 mL × 70 kgKG × 2 h = 140 mL
    • Gesamter intraoperativer Flüssigkeitsverlust = 70 mL + 140 mL = 210 mL → Ausgleich durch Gabe von 210 mL balancierter Vollelektrolytlösung
  • Volumenverlust

Zur Deckung des Erhaltungsbedarfs sind i.d.R. 1–1,5 mL/kgKG/h ausreichend! [6]

Perioperative Bilanzierung [7]

  • Optional anwendbar zur korrekten Auswahl und Dosierung von Infusionen
  • Unterscheidung in Flüssigkeits- und Volumenbilanz berücksichtigt unterschiedlichen Volumeneffekt von Infusionen
  • Zu beachten: Begrenzte Aussagekraft bei der visuellen Schätzung von Blutmengen [41][42]
Flüssigkeitsbilanz [7]
Einfuhr (in mL) Ausfuhr (in mL)
Interpretation: Flüssigkeitsbilanz = Einfuhr - Ausfuhr

Die Flüssigkeitsbilanz berücksichtigt lediglich die Menge der zu- und abgeführten Flüssigkeiten!

Volumenbilanz [7]
Einfuhr (in mL) Ausfuhr (in mL)
Interpretation: Volumenbilanz = Einfuhr - Ausfuhr

Die Volumenbilanz berücksichtigt zusätzlich zur Menge auch den Volumeneffekt der infundierten Flüssigkeiten, d.h. den Anteil des intravasal verbleibenden Volumens!

Trotz einer positiven Flüssigkeitsbilanz kann es bei hohem intraoperativen Blutverlust und übermäßiger Gabe kristalloider Infusionen zur ausgeprägten Hypovolämie kommen!

Intensivmedizinische Infusionstherapie [2][4][43][44][45][46]

Kritische Erkrankungen zählen zu den Kontraindikationen für HES!

Stationäre Infusionstherapie [4]

Stationäre Bilanzierung [52][53]
Einfuhr (in mL) Ausfuhr (in mL)
Interpretation: Flüssigkeitsbilanz = Einfuhr - Ausfuhr

Notfallmedizinische Infusionstherapie [9]

Eine präklinische notfallmedizinische Infusionstherapie ist insb. bei drohendem oder manifestem Schock notwendig! [9]

Überwachung einer Flüssigkeits- und Volumentherapietoggle arrow icon

Der zentrale Venendruck (ZVD) soll nicht als primärer Parameter zur Diagnose eines Volumenmangels und Steuerung einer Volumentherapie eingesetzt werden. (DGIM - Klug entscheiden in der internistischen Intensivmedizin)

Komplikationentoggle arrow icon

Hypervolämie [1][3][54]

Mögliche Anzeichen von Komplikationen einer Hypervolämie
Klinische Symptomatik Komplikation
Kopf­schmerzen, Bewusstseinsstörungen, erhöhte Krampf­neigung Hirnödem
Husten, Dyspnoe, feuchte Rasselgeräusche Interstitielles Lungenödem („Fluid Lung“) bis hin zum ARDS
Arterielle Hypertonie und Tachykardie Hypertensive Krise, kardiale Volumenbelastung bei verminderter Koronarperfusion bis hin zur akuten Herzinsuffizienz
Prall gespanntes Abdomen, Oligurie, hämodynamische Instabilität, Beatmungsdrücke↑ Darmwandödem bis hin zum abdominellen Kompartmentsyndrom [1][32]

Eine akute Hypervolämie entsteht i.d.R. infolge eines Überangebots an Flüssigkeit kombiniert mit einer eingeschränkten Nierenfunktion! [3]

Störungen des Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts [22][56]

Weitere Komplikationen

Die sorgfältige Indikationsstellung und adäquate Dosierung von Infusionen bestimmen, ob positive Effekte oder unerwünschte Nebenwirkungen überwiegen! [7]

Eine inadäquate, zu liberale Anwendung von Infusionen kann potenziell lebensbedrohliche Komplikationen verursachen! [7]

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

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Quellentoggle arrow icon

  1. Monnet, Teboul:Passive leg raising: five rules, not a drop of fluid!In: Critical Care. Band: 19, Nummer: 1, 2015, doi: 10.1186/s13054-014-0708-5 . | Open in Read by QxMD p. 18.
  2. Meier, Pauker:Perioperative Überwachung des VolumenstatusIn: A&I. Nummer: 60, 2019, doi: 10.19224/ai2019.255 . | Open in Read by QxMD p. 255-264.
  3. Cavallaro et al.:Diagnostic accuracy of passive leg raising for prediction of fluid responsiveness in adults: systematic review and meta-analysis of clinical studiesIn: Intensive Care Medicine. Band: 36, Nummer: 9, 2010, doi: 10.1007/s00134-010-1929-y . | Open in Read by QxMD p. 1475-1483.
  4. El-Nawawy et al.:Accuracy of Passive Leg Raising Test in Prediction of Fluid Responsiveness in ChildrenIn: Indian journal of critical care medicine : peer-reviewed, official publication of Indian Society of Critical Care Medicine. Band: 24, Nummer: 5, 2020, doi: 10.5005/jp-journals-10071-23432 . | Open in Read by QxMD p. 344-349.
  5. Luo et al.:The clinical value of passive leg raising plus ultrasound to predict fluid responsiveness in children after cardiac surgeryIn: BMC Pediatrics. Band: 21, Nummer: 1, 2021, doi: 10.1186/s12887-021-02703-2 . | Open in Read by QxMD.
  6. Ellger et al.:SOP Hämodynamisches MonitoringIn: Intensivmedizin up2date. Band: 11, Nummer: 03, 2015, doi: 10.1055/s-0041-103449 . | Open in Read by QxMD p. 187-191.
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  8. S3-Leitlinie Intravasale Volumentherapie bei Erwachsenen.Stand: 21. September 2020. Abgerufen am: 12. Oktober 2020.
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  56. Millington:Ultrasound assessment of the inferior vena cava for fluid responsiveness: easy, fun, but unlikely to be helpfulIn: Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie. Band: 66, Nummer: 6, 2019, doi: 10.1007/s12630-019-01357-0 . | Open in Read by QxMD p. 633-638.
  57. Li et al.:Is ultrasound assessment of the inferior vena cava for fluid responsiveness unlikely to be helpful, or is it just too early to say?In: Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie. Band: 67, Nummer: 6, 2020, doi: 10.1007/s12630-020-01574-y . | Open in Read by QxMD p. 783-784.

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