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Infektiöse Endokarditis

Abstract

Eine infektiöse Endokarditis ist eine durch Krankheitserreger hervorgerufene Entzündung der innersten Schicht der Herzwand (Endokard), die insb. auch die Herzklappen betrifft. Die Entzündung wird durch eine zumeist bakterielle Infektion hervorgerufen, weitaus seltener durch Pilze. Der Infektionsweg ist eine Bakteriämie mit folgender Absiedlung der Erreger an endokardialen Strukturen, dazu gehören operative Eingriffe, die hämatogene Ausbreitung bakterieller Infektionen in anderen Organsystemen und insb. bei Endokarditiden des rechten Herzens auch unsterile Injektionen (Venenzugänge!). Klinisch fällt die Erkrankung durch allgemeine Beschwerden wie Leistungsabfall, Fieber oder Blässe auf, während spezifische Symptome sowohl am Herzen (Tachykardie, Herzinsuffizienz, neu aufgetretenes Herzgeräusch) als auch an anderen Organen auftreten können – bspw. im Rahmen immunologischer oder mikroembolischer Ereignisse (z.B. Haut- oder Nierenschädigung, ischämischer Schlaganfall). Die Diagnose wird anhand der sogenannten „Duke-Kriterien“ gestellt, wobei positive Blutkulturen sowie der Nachweis einer Endokardbeteiligung in der Bildgebung (Echokardiographie, CT oder nuklearmedizinische Verfahren) am stärksten für das Vorliegen einer Endokarditis sprechen.

Therapeutisch muss zwischen der medikamentösen (mehrwöchige intravenöse Antibiotikatherapie) und operativen Behandlung einer akuten Endokarditis (bei Komplikationen) unterschieden werden. Eine antibiotische Endokarditisprophylaxe wird im Rahmen von Hochrisikoeingriffen bei bestimmten Hochrisikopatienten empfohlen – bspw. bei Vorhandensein einer künstlichen Herzklappe.

Ätiologie

Die infektiöse Endokarditis wird in den allermeisten Fällen durch bakterielle Erreger hervorgerufen (sog. bakterielle Endokarditis), selten durch Pilze. In ca. 10% der Fälle gelingt der Erregernachweis nicht (sog. kulturnegative Endokarditis). [1]

Erregergruppe Haupterreger Charakteristika
Koagulasepositive Staphylokokken
α-hämolysierende Streptokokken

Koagulasenegative Staphylokokken

Enterokokken

Streptokokken der Gruppe D
Weitere gramnegative Erreger
  • Für etwa 3% der Endokarditiden verantwortlich, insb. bei intravenösem Drogenabusus [3]
Weitere seltene Erreger

Pilze

Infektionsweg

Besonders gefährdet sind Patienten mit künstlicher Herzklappe, durchgemachter Endokarditis und schweren angeborenen Herzfehlern – diese Patienten benötigen eine Endokarditisprophylaxe!

Pathophysiologie

  • Spezielle immunologische Stellung der Herzklappen: Klappengewebe ist bradytroph und kapillarfrei und durch die hohe Geschwindigkeit des Blutflusses mechanisch stark beansprucht (insb. die Klappenränder) → Prädisposition für bakterielle Absiedlungen und Infektionen sowie degenerative Veränderungen
  • Folgen
    • Wirkstoffe gelangen nur über den Blutstrom der Herzhöhlen zum Klappengewebe → Antibiotische Therapie über mehrere Wochen nötig

Symptome/Klinik

Allgemein

  • Fieber, Schüttelfrost
  • Leistungsknick, Schwäche, Blässe
  • Tachykardie

Kardial

Extrakardial

Die extrakardialen Manifestationen sind vor allem Folge der hämatogenen Streuung (bakterielle Mikroembolien) und immunologischer Prozesse (Immunkomplexablagerungen).

Die bakterielle Endokarditis ist eine häufige Ursache für ein Fever of unknown origin (FUO). Insb. in Verbindung mit einem neu aufgetretenen Klappengeräusch sollte bei anhaltendem Fieber deswegen immer auch an eine Endokarditis gedacht werden!

Verlaufs- und Sonderformen

Die Verlaufsform der bakteriellen Endokarditis ist abhängig von der Virulenz der verursachenden Erreger.

Akronyme für Formen der Endokarditis

  • IE = „infective endocarditis“ = Infektiöse Endokarditis
  • BCNIE = „blood culture-negative infective endocarditis“ = Blutkultur-negative Endokarditis (s. Vorgehen bei Endokarditis mit negativen Blutkulturen)
  • CDRIE = „cardiac device related endocarditis“ = Endokarditis infolge von Infektionen von Herzschrittmachern und vergleichbaren implantierten Geräten
  • NVE = „native valve endocarditis" = Nativklappenendokarditis
  • PVE = „prosthetic valve endocarditis“ = Endokarditis einer Klappenprothese

Diagnostik

Blutkulturen zum Erregernachweis bei Verdacht auf bakterielle Endokarditis

Ein wesentlicher Bestandteil der Diagnostik einer Endokarditis ist der direkte Erregernachweis im Blut

  • Durchführung bei Verdacht auf bakterielle Endokarditis
    • Die Blutentnahme für den Erregernachweis ist vor Beginn einer Antibiotikatherapie durchzuführen
    • Beimpfung von mind. 3–5 separaten Blutkulturpaaren
    • Transport der Blutkulturflaschen in das Labor innerhalb von 2 Std.
    • Antibiogramm bei Erregernachweis, um eventuelle Resistenzen frühzeitig zu erkennen
  • Siehe auch: Blutkulturen

Vorgehen bei Endokarditis mit negativen Blutkulturen

Duke-Kriterien (vereinfacht) mit zusätzlichen Kriterien der ESC

Die Diagnosestellung erfolgt mithilfe der Duke-Kriterien. Das Vorliegen von zwei Hauptkriterien, einem Hauptkriterium und drei Nebenkriterien oder fünf Nebenkriterien verifiziert die Diagnose.

  • Hauptkriterien
    1. Zwei separate positive Blutkulturen mit typischem Erregernachweis (Bakteriämie/Sepsis)
    2. Nachweis einer Endokardbeteiligung in der Bildgebung
      • Echokardiographie: Endokarditis-Leitbefunde, bspw. Klappenvegetationen , Abszesse , (Pseudo‑)Aneurysmen , Fisteln , Perforationen und/oder Dehiszenzen einer Klappenprothese können in den meisten Fällen spätestens in der transösophagealen Echokardiographie gesichert werden
        1. Transthorakale Echokardiographie: Basisdiagnostik bei jeglichem Verdacht auf eine Endokarditis
        2. Transösophageale Echokardiographie: Bestätigungs- und Verlaufsdiagnostik, i.d.R. bei allen Patienten mit Endokarditis anzustreben
      • Schnittbildgebung: CT und nuklearmedizinische Bildgebung (PET/CT, SPECT/CT)
        • Bspw. Ausmaß und Folgen perivalvulärer Läsionen, inklusive Pseudoaneurysmen und Abszessen
        • F-FDG-PET/CT (mit radioaktiv markiertem Glucoseanalogon) oder SPECT/CT (mit radioaktiv markierten Leukozyten) erhöht die Sensitivität für eine IE von implantierten Klappenprothesen
    • Zusätzliche Hauptkriterien nach ESC 2015
      1. Nachweis paravalvulärer Läsionen im Herz-CT
      2. Nachweis einer abnormen Aktivität in der Umgebung eines Klappenersatzes in der PET/CT bzw. SPECT/CT
  • Nebenkriterien
    1. Prädisposition durch kardiale Grunderkrankung oder i.v. Drogenabusus
    2. Fieber ≥38 °C
    3. Gefäßveränderungen
    4. Immunologische Störung
    5. Mikrobiologie
    • Zusätzliches Nebenkriterium nach ESC 2015: Nachweis (septisch‑)embolischer Ereignisse (z.B. des ZNS) oder infektiöser Aneurysmen in der Bildgebung
      • MRT- bzw. CT-Schädel bei Verdacht auf Embolien des ZNS
      • Ggf. auch je nach Klinik CT anderer Körperregionen

Nur ein negativer Befund im transösophagealen Echo (TEE) schließt eine Endokarditis weitgehend aus. Ein transthorakales Echo (TTE) bietet keine ausreichende Sensitivität!

Pathologie

Pathogenese

  • Akut (Klappeninsuffizienz, septisch-embolische Infarkte, Sehnenfadenabriss)
    1. Erosion → Fibrinauflagerung
    2. Ulkus
    3. Perforation → Keine Koadaptation der Schließungsränder
  • Chronisch (Klappeninsuffizienz und Klappenstenose)
    1. Erosion → Organisation der Fibrinauflagerung
    2. Granulationsgewebe → Narbe/Fibrose
    3. Verkalkung → Sehnenfäden verdickt und/oder verkürzt

Morphologie inkl. nicht-infektiöser Formen

Zum Vergleich: Normalbefund

Differentialdiagnosen

Klappenthrombose

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Therapiegrundsätze

Kalkulierte Antibiotikatherapie der Endokarditis (Erreger unbekannt) [4][5][6]

Bedingung Kalkulierte Antibiotikatherapie
  • Alle Nativklappen
  • Klappenprothese >12 Monate nach Operation
  • Klappenprothese <12 Monate nach Operation

Übersicht zur Antibiotikatherapie bei bekanntem Erreger

Endokarditis - Verlaufsuntersuchungen nach Therapiebeginn

  • Kontrolle der Blutkulturen
    • Initial am 4. und 7. Tag nach Therapiebeginn
    • Danach wöchentlich und bei jedem Hinweis auf ein Aufflammen der Symptomatik (z.B. Auffiebern unter Therapie)
  • Kontrolle der Laborwerte
    • Mind. wöchentliche Kontrolle der Leberwerte, Retentionsparameter, Elektrolyte und Entzündungszeichen
    • Je nach eingesetztem Antibiotikaregime sind verschiedene Toxizitätsprobleme zu beachten
      • Entsprechend können die regelmäßigen Laborkontrollen auch engmaschiger oder umfangreicher erfolgen
  • Kontrolle des peripheren Venenzugangs: Tägliche Inspektion auf Entzündungszeichen!
    • Wechsel alle 3–4 Tage
  • Bildgebende Kontrolle: Kontrolliert wird mittels der Methode, die zur Diagnosesicherung herangezogen wurde, i.d.R. TEE
    • Bei Verdacht auf neue Komplikationen und ggf. entsprechenden Hinweisen (neues Herzgeräusch, Embolien, Fieberpersistenz bzw. erneutes Auffiebern, progrediente Herzinsuffizienz)
    • Abhängig von der klinischen Dynamik individuell (z.B. 3–10 Tage nach Therapieeinleitung), bspw. sollte bei einer Endokarditis durch Staphylococcus aureus hochfrequenter kontrolliert werden, um sich anbahnende Komplikationen und Befundprogressionen frühzeitiger zu erkennen
      • Bei anderen, weniger aggressiven Erregern kann hingegen niederfrequenter kontrolliert werden
  • Zerebrale Bildgebung: Bei jeglichem Verdacht auf ein zerebral-embolisches Geschehen!
  • Nach Therapieabschluss: Kontrolle mind. mit transthorakaler Echokardiographie (Dokumentation des Status nach Therapie)

Erregerspezifische Therapie bei infektiöser Endokarditis

Therapie einer durch orale Streptokokken und Streptococcus bovis Gruppe verursachten infektiösen Endokarditis

Streptokokken-Endokarditis - Erregerspezifische Antibiotikatherapie
Penicillinempfindliche Stämme (MHK* ≤0,125 mg/L)
Standardbehandlung über 2-4 Wochen
Patienten mit β-Laktam-Allergie
Relative Penicillinresistenz (MHK* 0,25–2 mg/L)
Standardbehandlung
Patienten mit β-Laktam-Allergie
*MHK=Minimale Hemmkonzentration

Therapie einer durch Staphylococcus spp. verursachten infektiösen Endokarditis

Staphylokokken-Endokarditis - Erregerspezifische Antibiotikatherapie
Nativklappen – Therapiedauer 4–6 Wochen
Methicillin-empfindliche Staphylokokken
Patienten mit β-Laktam-Allergie oder Methicillin-resistente Staphylokokken (MRSA)
Klappenprothesen – Therapiedauer ≥6 Wochen
Methicillin-empfindliche Staphylokokken
Patienten mit Penicillin-Allergie oder Methicillin-resistente Staphylokokken

Therapie einer durch Enterococcus spp. verursachten infektiösen Endokarditis

Enterokokken-Endokarditis - Erregerspezifische Antibiotikatherapie
Betalaktam- und Gentamicin-empfindliche Stämme

Therapie bei Nachweis seltener Erreger einer infektiösen Endokarditis

Erreger Endokarditis durch seltene Erreger - Erregerspezifische Antiinfektive Therapie
Brucella spp.
Coxiella burnetii bzw.
Tropheryma whipplei
Bartonella spp.
Legionella spp.
Mykoplasmen
Pilze
  • Candida: Liposomales Amphotericin B oder ein Echinocandin hochdosiert, ggf. in Verbindung mit einer anschließenden Langzeitbehandlung mit Azol-Antimykotika p.o.
  • Aspergillus: Voriconazol hochdosiert i.v. initial, im Verlauf Langzeittherapie p.o. zu erwägen
  • Bei Pilz-Endokarditis: Immer infektiologisches Konsil und interdisziplinäre Beratung, die Initialtherapie muss stets so hoch dosiert wie möglich sein (Toxizität beachten), für die Therapiedauer bestehen keine einheitlichen Empfehlungen

Operative Therapie der infektiösen Endokarditis

Operative Therapie der infektiösen Endokarditis

  • Häufigkeit: Bei ca. 50% der Patienten aufgrund schwerer Komplikationen erforderlich
  • Indikationsstellung
    • Notfall-Indikation: Operation binnen weniger Stunden (maximal 24 h)
    • Dringliche Indikation: Operation binnen maximal 1 Woche
    • Elektive Fälle: Es kann und soll unter antibiotischer Therapie und engmaschiger Überwachung möglichst bis zu 2 Wochen zugewartet werden
  • Operationsindikation bei Linksherzendokarditis
    • Auftreten bzw. Progression einer Herzinsuffizienz
    • Unkontrollierte Infektion: Eine dringliche Indikation zur Operation ergeht bei
    • Bei Embolien bzw. unkontrolliertem Embolierisiko unter der Therapie (größer werdende Vegetationen) : Dringliche Operationsindikationen sind progrediente oder symptomatische Vegetationen der Aorten- oder Mitralklappe (Embolie!), insb. bei
      • Vegetationen >10 mm mit embolischen Ereignissen trotz antibiotischer Therapie
      • Vegetationen >10 mm mit Klappenstenosen oder -insuffizienzen, bei sehr hohem Operationsrisiko kann in dieser Situation auch unter täglicher Reevaluation zugewartet werden
      • Vegetationen >15 mm, wenn eine Rekonstruktion der nativen Klappe operationstechnisch möglich erscheint
      • Vegetationen >30 mm
    • Neurologische Komplikationen: Hauptsächlich septische Embolien, die im MRT nachweisbar sind
      • Operationsindikation, insb. wenn auch andere operationspflichtige Komplikationen (s.o.) vorliegen
      • Zurückhaltende Indikationsstellung zur OP, ggf. verzögert nach einem Monat bei
        • Intrakranieller Blutung
        • Koma bzw. schwerster neurologischer Schädigung
  • Operationsindikationen bei Rechtsherzendokarditis: Insb. bei Versagen der Therapie, multiplen Rezidiven und rezidivierenden Lungenembolien zu erwägen
  • Operationsprinzip
    • Komplette Entfernung von infektiösem Material
    • Rekonstruktive Therapie betroffener Klappen

Antikoagulation bei Endokarditis

  • Problemkonstellation: Eine Vielzahl von Patienten mit infektiöser Endokarditis wird aus anderen Indikationen mit Thrombozytenaggregationshemmern bzw. Antikoagulanzien behandelt
    • Blutungskomplikationen: Insb. Blutungen im Bereich des ZNS können im Verlauf einer Endokarditis die Prognose erheblich verschlechtern. Eine zusätzliche schlecht steuerbare Antikoagulationsbehandlung verschärft diese Problematik unvorhersehbar.
    • Siehe auch: Therapeutische Antikoagulation – klinische Anwendung
  • Vorgehen bei Thrombozytenaggregationshemmern: Fortführung der Therapie in unkomplizierten Fällen
    • Unterbrechung einer bestehenden Therapie bei Auftreten relevanter Blutungsereignisse (insb. intrazerebral) während einer Endokarditis
  • Vorgehen bei plasmatischer Antikoagulation: Eine Therapie mit Cumarinen kann prinzipiell bei unkomplizierten Verläufen fortgeführt werden
    • Intrakranielle Blutung: Stopp jeglicher antikoagulatorischer Maßnahmen!
      • Bei mechanischem Herzklappenersatz: Wiedereinsetzen der Antikoagulation so schnell wie möglich, die Entscheidung erfolgt interdisziplinär nach neurologischer bzw. neurochirurgischer Konsultation
    • Bei ischämischem Schlaganfall: Antikoagulation mit Cumarinen für 1–2 Wochen auf Heparine umstellen
    • Bei Endokarditis durch Staphylococcus aureus: Antikoagulation für 1–2 Wochen auf Heparine umstellen, da Staphylococcus aureus fulminante Verläufe mit notfallmäßiger Operationsindikation binnen 24 Stunden verursachen kann
  • Klinische Umsetzung: Häufig erfolgt bei Patienten mit Endokarditis unabhängig von etwaigen Risikofaktoren eine Umstellung auf Heparine, zumindest bis ein Ansprechen auf die antibiotische Therapie gesichert ist
    • Antikoagulatorische Wirkung von Heparinen klingt nach Pausieren schneller ab
    • Schwer kranke Patienten (Sepsis!) haben eine unvorhersehbare Lebersyntheseleistung, die Dosierung von Cumarinen ist erschwert

Die neuen oralen Antikoagulanzien (DOAK) haben keinen Stellenwert bei der Endokarditis!

Endokarditis-Prophylaxe

Grundüberlegungen

  1. Eine eindeutige Evidenz zur Wirksamkeit oder Nichtwirksamkeit einer umfassenden Endokarditis-Prophylaxe durch Gabe von Antibiotika (wie es früher praktiziert wurde) existiert bisher nicht.
  2. Der häufige Einsatz von Antibiotika begünstigt eine zunehmende Resistenzentwicklung von Bakterien.
  3. Daher beschränkt sich die Empfehlung zur Antibiotika-Prophylaxe nur noch auf Hochrisikopatienten
  4. Sowohl seltene Bakteriämien mit einer hohen Anzahl an Bakterien als auch häufige Bakteriämien mit einer geringen Anzahl an Bakterien können Ursache einer infektiösen Endokarditis sein.

Hochrisikogruppen (bei denen eine Antibiotika-Prophylaxe empfohlen wird)

Grundsätzliche Empfehlung: Sofern keine Turbulenzen durch residuelle Defekte vorhanden sind und eingebrachtes prothetisches Material nach 6 Monaten durch Überwachsung mit Neo-Endokard/Neo-Endothel inkorporiert wurde, ist keine Antibiotikaprophylaxe mehr notwendig (Quelle: Anmerkung für die deutsche Zusammenfassung der Europäischen Leitlinien aus 2009).

  • Patienten mit Klappenersatz (mechanisch und biologisch)
  • Patienten mit überstandener Endokarditis
  • Patienten mit angeborenen Herzfehlern
    • Zyanotische Herzfehler
    • Operierte Herzfehler mit Implantation von Conduits (Implantat mit oder ohne Klappe) oder residuellen Defekten
    • Alle operativ oder interventionell unter Verwendung von prothetischem Material behandelten Herzfehler in den ersten 6 Monaten nach Operation
  • Herztransplantierte Patienten, die eine kardiale Valvulopathie entwickeln

Situationen, in denen eine Antibiotika-Prophylaxe erfolgen sollte

  • Da national und international kein Konsens bzgl. der Empfehlungen herrscht, darf die Entscheidung für eine Prophylaxe individuell nach Nutzen-Risiko-Abwägung und in Absprache mit dem Patienten (auch nach den alten Leitlinien ) getroffen werden
  • Das Risiko ist für die genannten Hochrisikogruppen vor allem bei folgenden Eingriffen erhöht:
  • Weiterhin wird Hochrisikogruppen eine Endokarditisprophylaxe bei Eingriffen an folgenden Geweben empfohlen, wenn diese eine Infektion aufweisen: Respirations-, Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt sowie Haut und Weichteile (inkl. Biopsieentnahmen)
    • Bei Eingriffen an infiziertem Gewebe müssen die lokalen Erreger, die wahrscheinlich verantwortlich sind, bei der Wahl des Antibiotikums primär mit berücksichtigt werden
  • Bei herz- oder gefäßchirurgischen Eingriffen mit Einbringung von Fremdmaterial (auch Herzschrittmacher oder Defibrillatoren) → Grundsätzlich perioperative Antibiotikaprophylaxe empfohlen
Ort des Eingriffs Mittel der 1. Wahl (Gabe soll generell 30–60 min vor dem Eingriff erfolgen) Alternative (bei Allergie)
Oropharyngealraum (insb. zahnärztliche Risiko-Eingriffe)
Respirationstrakt
  • Aminopenicillin + Betalaktamaseinhibitor oder Cefazolin*
Haut
Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt
*Beim Verdacht auf bzw. einer Infektion mit MRSA sollte Vancomycin oder ein anderes gegen MRSA wirksames Antibiotikum eingesetzt werden

Weitere Empfehlungen zur Endokarditis-Prophylaxe

Allgemeine Maßnahmen zur Endokarditis-Prophylaxe bei mittlerem bis hohem Risiko

Meditricks

In Kooperation mit Meditricks bieten wir dir Videos zum Einprägen relevanter Fakten an. Die Inhalte sind vielfach auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend. Viele Meditricks gibt es in Lang- und Kurzfassung zur schnelleren Wiederholung. Eine Übersicht über alle Videos findest du in dem Kapitel Meditricks.

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

  • I33.-: Akute und subakute Endokarditis
    • Exklusive: Akute rheumatische Endokarditis (I01.1), Endokarditis o.n.A. (I38)
    • I33.0: Akute und subakute infektiöse Endokarditis Soll der Infektionserreger angegeben werden, ist eine zusätzliche Schlüsselnummer (B95–B98) zu benutzen.
    • I33.9: Akute Endokarditis, nicht näher bezeichnet
      • Endokarditis
      • Myoendokarditis
      • Periendokarditis
  • I38: Endokarditis, Herzklappe nicht näher bezeichnet
    • Inklusive: Endokarditis (chronisch) o.n.A.
    • Herzklappen
      • Insuffizienz
      • Stenose
    • Valvulitis (chronisch)
    • jeweils:
      • nicht näher bezeichnete Herzklappe
      • o.n.A. oder näher bezeichnete Ursache
      • ausgenommen rheumatisch oder angeboren
    • Exklusive: Angeborene Herzklappeninsuffizienz, Klappe nicht näher bezeichnet (Q24.8), Angeborene Herzklappenstenose, Klappe nicht näher bezeichnet (Q24.8), Als rheumatisch bezeichnet (I09.1), Endokardfibroelastose (I42.4)

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.