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Hirnabszess

Abstract

Ein Hirnabszess entsteht aus einer lokal begrenzten Entzündung des Hirnparenchyms (Herdenzephalitis) durch Abkapselung. Ursächlich kann eine Vielzahl von Erregern sein. Meist handelt es sich um Bakterien; es können aber auch Infektionen mit Pilzen, Protozoen oder Würmern ätiologisch relevant sein. Die Erreger gelangen durch lokale Fortleitung (etwa bei Sinusitis oder Otitis), hämatogen (etwa bei infektiösen Endokarditiden) oder bei Traumata in das Hirnparenchym. Je nach Ort und Ausdehnung des Abszesses können Kopfschmerzen, Fieber und fokal-neurologische Defizite auftreten. Als typischer Befund zeigt sich in der Bildgebung des Kopfes durch die Abszesskapsel eine ringförmige Kontrastmittelanreicherung. Der Hirnabszess wird in der Regel operativ und mittels antibiotischer Mehrfachkombination behandelt.

Epidemiologie

  • Selten [1]
  • Inzidenz: 0,3–1,3 Fälle/100.000 Einwohner pro Jahr
  • Geschlecht: > (1:0,7)
  • Alter: In jedem Lebensalter möglich, mittleres Alter etwa 35 Jahre

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Symptome/Klinik

Meist wird die Symptomatik durch die raumfordernde Wirkung des Abszesses bestimmt! Fieber tritt nur bei etwa der Hälfte der Patienten auf!

Diagnostik

Anamnese

Bildgebung

  • MRT oder CT, zur Differentialdiagnostik jeweils mit Kontrastmittel
  • Befundlokalisation: i.d.R. supratentoriell, insb. im Frontal- und Parietallappen, subkortikal

MRT

CT

  • Typischer Befund: Zentral hypodense (nekrotische) Läsion mit ringförmiger Kontrastmittelaufnahme, umgeben von hypodensem Ödem
Hirnabszess - Stadienabhängigkeit der CT-Bildgebung (im MRT ähnlich)
Frühes Zerebritis-Stadium
  • Befund hypodens, unscharf begrenzt
  • Keine oder geringe diffuse KM-Anreicherung
Spätes Zerebritis-Stadium
  • Befund hypodens, zentral hypodenseres Areal
  • Unscharf begrenzte ringförmige KM-Anreicherung
  • Hypodenses Perifokalödem, ggf. mit raumfordernder Wirkung
Frühes Kapselstadium
  • Befund hypodens
  • Scharf begrenzte ringförmige KM-Anreicherung (Kapsel)
  • Hypodenses Perifokalödem, ggf. mit raumfordernder Wirkung
Spätes Kapselstadium
  • Befund zentral hypodens, Kapsel als leicht hyperdenser Ring (bereits nativ)
  • Scharf begrenzte ringförmige KM-Anreicherung
  • Perifokalödem rückläufig

Erregerdiagnostik [2]

Weitere Diagnostik

  • Serum
  • Liquor
    • Keine Routinediagnostik, Befunde häufig unspezifisch
    • Bei raumfordernden Läsionen: Lumbalpunktion kontraindiziert (Herniationsgefahr!)
    • Ggf. sinnvoll zur Erregerdiagnostik bei Begleitmeningitis oder Abszessruptur ins Liquorsystem
  • EEG: Ggf. Herdbefund

Fokussuche

  • Suche des infektiologischen Fokus, je nach klinischem Verdacht
  • Basisdiagnostik: Untersuchung von Mundhöhle, Rachen und Gehörgängen, HNO-ärztliche und ggf. zahnärztliche Vorstellung
  • Bildgebung
  • Weitere fachspezifische Untersuchungen nach vermutetem Fokus

Pathologie

Hirnabszess - Entwicklungsstadien

  1. Frühe Zerebritis (ca. Tag 1–3 nach Infektion)
    • Fokal vorgeschädigtes Hirnparenchym (etwa mikrovaskuläre Läsion) obligat für Abszessentwicklung
    • Übertritt von Erregern (meist Bakterien) aus geschädigten Gefäßen ins Parenchym
    • Akkumulation von neutrophilen Granulozyten mit lokaler Entzündung und Ödembildung, in geringerem Maße auch nekrotische Areale
  2. Späte Zerebritis (ca. Tag 4–9 nach Infektion)
  3. Frühes Kapselstadium (ca. Tag 10–13 nach Infektion)
    • Neovaskularisation
    • Kollagenfasern: Ausbildung einer dünnen vaskularisierten Kapsel (in Bildgebung: KM-Aufnahme!)
  4. Spätes Kapselstadium (ca. ≥14 Tage nach Infektion)
    • Typische Abszesskonfiguration mit

Differentialdiagnosen

Andere raumfordernde Prozesse mit ringförmiger KM-Anreicherung im CT

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

  • In der Regel operative und antibiotische (ggf. auch antimykotische) Therapie des Hirnabszesses
    • Indikation für alleinige Antibiotikatherapie
      • Frühstadium ohne Abkapselung (Zerebritis)
      • Multiple tief gelegene und/oder kleine Abszesse (keine Raumforderung/Liquorabflussstörung)
  • Behandlung des primären Infektionsfokus

Operative Therapie

  • Ziele
    • Erregerdiagnostik
    • Reduktion der Raumforderung
  • Methoden
    • Abszessaspiration
      • Standardverfahren
      • Stereotaktische Bohrlochtrepanation → Abszesspunktion und -aspiration
      • Anlage einer Spüldrainage möglich
    • Kraniotomie mit Abszessexzision
      • Offene Operation mit Entfernung der Abszesskapsel
      • Indikation
        • Gekammerte Abszesse
        • Fremdkörperentfernung (etwa Knochensplitter nach Trauma)
        • Nicht-aspirierbare, feste Abszesse
      • Kontraindikationen
        • Frühstadium ohne Abkapselung (Zerebritis)
        • Multiple Abszesse
        • Gefahr iatrogener Schädigung eloquenter Areale, der Basalganglien und des Hirnstamms
    • Kraniotomie ohne Abszessexzision
      • Offene Operation mit Evakuation des Abszesses
      • Keine Entfernung der Abszesskapsel
    • Vorgehen bei Empyem
      • Aspiration zerebraler subduraler Empyeme
        • Notfallindikation zur OP aufgrund drohender Ausbreitung
        • Bohrlochtrepanation mit Aspiration
      • Aspiration zerebraler epiduraler Empyeme
        • Weniger dringlich als bei subduralen Empyemen aufgrund geringerer Ausbreitungstendenz
        • Bohrlochtrepanation mit Aspiration

Medikamentöse Therapie

Hirnabszess ambulant erworben – Antibiotische Therapie

Hirnabszess nosokomial oder posttraumatisch erworben – Antibiotische Therapie

Hirnabszess nach Organtransplantation oder Chemotherapie – Antibiotische Therapie

Antimykotische Therapie von Hirnabszessen

Therapie von Komplikationen

Prognose

  • Letalität: Etwa 10–15% [1]
  • Ein Drittel der Überlebenden mit residuellen Beschwerden
  • Prognostische Faktoren für schlechteres Outcome

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

G06.-: Intrakranielle und intraspinale Abszesse und Granulome

G07*: Intrakranielle und intraspinale Abszesse und Granulome bei anderenorts klassifizierten Krankheiten

Sonstiges

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.