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Amyotrophe Lateralsklerose (Motor Neuron Disease…)

Abstract

Bei der amyotrophen Lateralsklerose handelt es sich um eine degenerative Erkrankung des 1. und 2. Motoneurons. Die Krankheit manifestiert sich meist im 6.–8. Lebensjahrzehnt und beginnt häufig mit atrophischen Paresen der kleinen Handmuskeln oder anderer Muskelgruppen (Schulter, Waden). Im Verlauf breitet sich die Erkrankung auf weitere Muskeln aus, wobei sich das Bild schlaffer atrophischer (2. Motoneuron geschädigt) mit dem spastischer Paresen (1. Motoneuron geschädigt) mischt. Bei Befall der kaudalen Hirnnerven kommt es zu einer bulbären Symptomatik mit Schluck- und Sprechstörungen. Weiterhin treten Faszikulationen der Muskeln und Fibrillationen der Zunge auf. Sensibilitätsstörungen sind zwar kein typisches Symptom der Erkrankung, treten im Verlauf jedoch bei einem Teil der Patienten auf. Eine kurative Therapie existiert nicht, durch zahlreiche symptomatische Therapieoptionen kann die Überlebenszeit allerdings verlängert und die Lebensqualität gesteigert werden. Die Patienten versterben meist 2–5 Jahre nach Krankheitsmanifestation an einer respiratorischen Insuffizienz.

Epidemiologie

  • Inzidenz: 2–3 Fälle/100.000 Einwohner pro Jahr
  • Geschlecht: >
  • Alter: Häufigster Erkrankungsbeginn zwischen 6. und 8. Lebensjahrzehnt, bei familiärer Form um das 50. Lebensjahr
  • Verbreitung: Sporadische, familiäre und endemische Formen

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

  • Etwa 90–95% der Fälle sporadisch (sporadische ALS, SALS)
    • Ursache nicht bekannt, multifaktorielle Genese wahrscheinlich
  • Bei ca. 5–10% familiäre Häufung (familiäre ALS, FALS)
    • Voraussetzung: Mind. zwei Familienmitglieder betroffen
    • Genmutationen
      • C9orf72-Gen (bei 25–30% aller FALS-Fälle in Europa)
        • Klinik: Schnellerer Krankheitsverlauf, häufiger ein Beginn mit Bulbärsymptomen und eine Überlappung mit der frontotemporalen Demenz (ALS/FTD) als bei den anderen Formen der ALS
      • Kupfer-Zink-Superoxiddismutase-Gen (SOD1) (bei 10–20% der FALS-Fälle in Europa, 3% der sporadischen Fälle)
      • FUS-Gen (bei 4–6% der FALS-Fälle, selten auch bei sporadischer ALS)
      • TDP-43-Gen (bei 4–8% der FALS-Fälle, ebenfalls selten bei sporadischer ALS auftretend)
    • Erbgang: Überwiegend autosomal-dominante Erbgänge, teilweise mit unvollständiger Penetranz
      • I.d.R. monogene Vererbung
  • Endemische Form: Als Western Pacific ALS (ALS PD complex) in Kombination mit Demenz und Parkinson-Syndrom auf Inseln im Westpazifik
    • Die Ursache des endemischen Auftretens ist unbekannt, ein auslösender Umweltfaktor konnte bisher nicht identifiziert werden
    • Prävalenz in betroffenen Gebieten um den Faktor 50–100 gesteigert, in den letzten Jahrzehnten rückläufig

Symptome/Klinik

Vollbild der ALS

  • Zeichen der Schädigung des 1. Motoneurons (spastische Paresen, Hyperreflexie, Pyramidenbahnzeichen) und des 2. Motoneurons (schlaffe Paresen, Muskelatrophie, Faszikulationen und Fibrillationen, Reflexabschwächung oder -ausfall)

Initialsymptomatik

  • Progrediente Paresen und Muskelatrophien
  • Fibrillationen der Zunge und Faszikulationen
  • Schmerzhafte Muskelkrämpfe („Crampi“)
  • Sprech- und Schluckstörungen
  • Sensibilitätsstörungen (kein primäres Symptom, jedoch kein Ausschlusskriterium!)

Die Symptomatik ist zu Beginn häufig gering ausgeprägt und unspezifisch. Die Diagnose wird deshalb häufig erst verzögert und nach zahlreichen Arztbesuchen gestellt!

Symptomatik im Verlauf

  • Ausbreitung der Paresen mit dem Vollbild spastischer und atropher Lähmungen
  • Kognitive Defizite
  • Gewichtsverlust bis zur Kachexie
  • Ggf. Sphinkterstörungen, sehr häufig bleiben Blasen- und Mastdarmfunktion aber erhalten
  • Chronisch respiratorische Insuffizienz bei Lähmung der Atemmuskulatur

Faszikulationen sind nicht pathognomonisch für die ALS! Sie können auch bei anderen Erkrankungen, als unerwünschte Arzneimittelwirkung oder insb. als benigne Faszikulationen ohne Krankheitswert auftreten!

Verlaufs- und Sonderformen

Bei der Amyotrophen Lateralsklerose handelt es sich um eine heterogene Erkrankung, deren Spektrum neben der „klassischen ALS“ zahlreiche phänotypischen Varianten und Verlaufsformen umfasst. Erkrankungen wie die Primäre Lateralsklerose (klinisch ausschließlich Zeichen der Degeneration des 1. Motoneurons) und die Progressive spinale Muskelatrophie (klinisch ausschließlich Zeichen der Degeneration des 2. Motoneurons) wurden lange als separate Krankheitsentitäten angesehen. Der mögliche Übergang zu einer klassischen ALS mit klinischen Zeichen des 1. und 2. Motoneurons sowie pathologische und molekulargenetische Befunde legen nahe, dass es sich um unterschiedliche Ausprägungen eines pathologischen Prozesses handelt. Dieser kann auch zu nicht-motorischen Defiziten wie kognitiven Beeinträchtigungen führen. Die im Folgenden dargestellte Unterteilung ist insb. im Hinblick auf die variable Prognose dennoch von klinischer Relevanz.

Progressive Bulbärparalyse (PBP )

  • Definition: Verlaufsform der ALS mit bulbärem Beginn (20% der ALS-Patienten) durch Degeneration der motorischen Kerne des N. trigeminus (V), N. facialis (VII), N. glossopharyngeus (IX), N. vagus (X) und N. hypoglossus (XII)
  • Symptome/Klinik
    • Zunehmend erschwerte Artikulation („bulbäre Sprache“) mit Dysarthrie/Dysphonie bis hin zur Anarthrie
    • Lähmung der Gesichtsmuskulatur
    • Lähmung der Zunge und der Schlundmuskulatur (Dysphagie)
  • Komplikationen: Massive Störung des Schluckaktes und resultierende Pseudohypersalivation → Häufiges Verschlucken → Gefahr von Aspirationspneumonien, Malnutrition
  • Prognose: Progressiver Verlauf, mittlere Überlebenszeit 2 Jahre
  • Therapie: Siehe Behandlung der ALS
  • Abgrenzung zur Pseudobulbärparalyse
    • Schädigung der supranukleären Bahnen durch ischämischen Schlaganfall oder entzündlichen Hirnstammprozess führt zu ähnlichem Krankheitsbild
      • Häufig gesteigerter Masseterreflex (Schädigung des 1. Motoneurons), aber keine Atrophien und Faszikulation (da fehlende Schädigung des 2. Motoneurons)
      • Spastische Lähmungen als Ausdruck einer Pyramidenbahnschädigung möglich

Amyotrophe Lateralsklerose mit frontotemporaler Demenz (ALS-FTD)

  • Definition: Motorische Symptome der Amyotrophen Lateralsklerose und Verhaltens- oder Sprachauffälligkeiten, die die Diagnosekriterien einer Frontotemporalen Demenz (FTD) erfüllen (etwa 5% der ALS-Patienten). Milde, kognitive Einschränkungen sind bei der ALS deutlich häufiger.
  • Mögliche Symptome
    • Aggressivität, Enthemmung
    • Apathie oder Passivität, sozialer Rückzug
    • Affektverflachung, Empathieverlust
    • Essstörungen
    • Perseveriert, stereotypes oder zwanghaftes Verhalten
  • Zusatzdiagnostik
    • Neuropsychologische Testung (ECAS, CERAD-Testbatterie, Frontal Systems Behavior Scale)
    • Ggf. Liquordiagnostik im Rahmen der Demenzdiagnostik
    • Ggf. Bildgebung
      • MRT oder CT des Kopfes: Frontale und/oder anterior temporale Atrophie möglich
      • PET oder SPECT: Frontale Hypoperfusion oder frontaler Hypometabolismus
  • Prognose: Assoziiert mit einem schnelleren Verlauf der ALS
  • Therapie

Primäre Lateralsklerose (PLS)

  • Definition: Klinisch ausschließlich Zeichen der Degeneration des 1. Motoneurons
  • Symptome/Klinik
    • Langsam progrediente spastische Paresen, meist beinbetont
    • Zeichen der Schädigung des 2. Motoneurons (Faszikulationen, umschriebene Myatrophien) fehlen
  • Zusatzdiagnostik: EMG zum Ausschluss einer subklinischen Denervierung als Schädigungszeichen des 2. Motoneurons
  • Therapie: Symptomatisch (Myotonolytika wie Baclofen, Physiotherapie)
  • Prognose
    • Langsamere Progression und längeres Überleben als bei der ALS
    • Kommen im Verlauf Zeichen der Schädigung des 2. Motoneurons hinzu (häufig), kann die ALS-Diagnose gestellt werden (siehe Behandlung der ALS)

Progressive spinale Muskelatrophie (PMA )

  • Definition: Klinisch ausschließlich Zeichen der Degeneration des 2. Motoneurons
  • Symptome/Klinik
    • Progressive schlaffe Lähmungen
    • Muskelatrophien
    • Faszikulationen
    • Aufgehobene oder verminderte Muskeleigenreflexe
  • Diagnostik: Klinischer und elektrophysiologischer Nachweis (EMG) der Degeneration des 2. Motoneurons in mind. zwei Regionen
    • Häufig subklinisch Beteiligung des 1. Motoneurons
  • Differentialdiagnosen: Erbliche Erkrankungen des unteren Motoneurons, motorische Neuropathien, Myopathien sowie Erkrankungen der muskulären Endplatte
  • Prognose
    • Mediane Überlebenszeit etwa vier Jahre, daneben auch längere Verläufe
    • Übergang in eine klassische ALS (20–30% der Fälle) möglich, dann Behandlung der ALS

Diagnostik

Diagnostische Prinzipien

  • Klinischer Nachweis der Schädigung von 1. und 2. Motoneuron innerhalb verschiedener Körperregionen und Progredienz der Befunde
  • Elektrophysiologische Diagnostik zur Bestätigung der klinischen Befunde (EMG) und zum Ausschluss von Differentialdiagnosen (ENG)
  • Weitere Ausschlussdiagnostik, je nach Symptomatik

Diagnostische Kriterien der ALS sind in den El-Escorial-Kriterien zusammengefasst. Die aktuellen revidierten El-Escorial-Kriterien werden derzeit überarbeitet, weil sie nicht mit einer möglichst frühen Diagnose der ALS vereinbar sind und einige der als Ausschlusskriterien genannten Symptome (Sensibilitätsstörung, Sphinkterstörung und Demenz) durchaus bei der ALS auftreten können. Für die Anwendung in der klinischen Praxis werden sie laut Leitlinie nicht empfohlen.

Klinisch-neurologische Untersuchung

  • Degeneration des 1. Motoneurons
  • Degeneration des 2. Motoneurons
    • Vorderhornzelle (= spinale Muskelatrophie)
      • Atrophische Paresen, anfangs vor allem distaler Muskeln (etwa kleine Handmuskeln, Wadenmuskulatur)
      • Faszikulationen
    • Bulbärparalyse (Degeneration der Hirnnervenkerne)
      • Zunge und Gaumen
      • Ggf. pathologisches Lachen und Weinen (auch „Pseudobulbärer Affekt“ genannt) mit inadäquater emotionaler Reaktion

Basisdiagnostik

  • EMG: Bestätigung der klinischen Diagnose und evtl. Nachweis einer Denervierung bei fehlenden klinischen Zeichen der Schädigung des 2. Motoneurons
    • Neurogenes Schädigungsmuster: Pathologische Spontanaktivität (positive scharfe Wellen, Fibrillationen) und großamplitudiges, aber gelichtetes Aktivitätsmuster (sog. Riesenpotentiale)
  • ENG: Ausschluss von Leitungsblöcken in der motorischen Neurographie
    • Meist Normalbefunde
  • MRT
    • Spinales MRT: Ausschlussdiagnostik (z.B. kompressive Myelopathie infolge einer zervikalen Spinalkanalstenose, polysegmentale Radikulopathie)
    • Kraniales MRT: Ausschlussdiagnostik
    • Veränderungen im Verlauf der Pyramidenbahn sind unspezifisch und dienen nicht als diagnostisches Kriterium für die ALS
  • Labordiagnostik (Blut)
  • Liquordiagnostik
    • Indikation: Zur Differentialdiagnostik insb. entzündlicher Erkrankungen
    • Leichte Erhöhung des Gesamtproteins möglich
  • Lungenfunktionsprüfung und Blutgasanalyse
  • Gewichtsmessung
    • Verlaufskontrolle des mit der Erkrankung einhergehenden Katabolismus
  • Neuropsychologische Testung
    • Edinburgh Cognitive and Behavioural ALS Screen (ECAS)
      • Screening-Test für Störungen der Kognition und des Verhaltens bei ALS-Patienten
      • Dauer durchschnittlich 25 min
      • Bei Defiziten ist eine erweitere Testung durch einen klinischen Neuropsychologen empfehlenswert

Erweiterte Diagnostik

  • Muskelbiopsie
    • Selten indiziert, insbesondere bei atypischen Befunden zum Ausschluss einer Einschlusskörperchenmyositis oder Polymyositis
  • Gendiagnostik: Bei Verdacht auf das Vorliegen einer familiären ALS
    • Indikation
      • Bei jungen Patienten (<35 Jahre) mit schnellem Krankheitsverlauf
      • Zum differentialdiagnostischen Ausschluss eines Kennedy-Syndroms (Androgenrezeptoren)
    • Durchführung: Genetische Testung erfolgt in der Reihenfolge nach absteigender Häufigkeit der einzelnen Mutationen
    • Gesetzliche Aspekte: Beratung nach Gendiagnostikgesetz sowie schriftliche Einwilligung obligat
      • Prädiktive Diagnostik klinisch nicht betroffener Familienmitglieder (Geschwister und Kinder des Indexpatienten) nur nach Vorstellung beim Facharzt für Humangenetik

Präventive oder therapeutische Konsequenzen ergeben sich aus der genetischen Testung derzeit nicht!

Pathologie

Makroskopisch: Atrophie des gesamten motorischen Systems, z.B. Verschmälerung der grauen Substanz durch Atrophie der Vorderwurzeln

Differentialdiagnosen

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Bei der amyotrophen Lateralsklerose ist keine kausale Therapie möglich! Im Vordergrund steht eine vielgestaltige supportive Therapie, die zahlreiche Symptome lindern kann!

Grundsätze der Versorgung von ALS-Patienten

  • Aufklärung über die Erkrankung, ihren Verlauf und ihre Prognose
  • Behandlungsoptionen im Verlauf müssen frühzeitig besprochen, dokumentiert und regelmäßig aktualisiert werden
    • Anlage einer perkutanen endoskopischen Gastrostomie (PEG)
    • Durchführung von nicht-invasiver und invasiver Beatmung
    • Patientenwunsch hinsichtlich Reanimation und notfallmäßiger Intubation (Patientenverfügung)
  • Versorgung durch ein interdisziplinäres Team mit physiotherapeutischer, ergotherapeutischer, logopädischer, psychosozialer und psychologischer sowie palliativmedizinischer Betreuung
  • Dokumentation des funktionellen Status bei jeder Vorstellung
    • Amyotrophic Lateral Sclerosis Functional Rating Scale (ALSFRS)
    • Revidierte Amyotrophic Lateral Sclerosis Functional Rating Scale (ALSFRS-R), bei der die Atemfunktion stärker repräsentiert ist
      • → Siehe Tipps & Links

Verlaufsmodifizierende Therapie

  • Riluzol
    • Wirkung: Geringe Verlangsamung der Krankheitsprogression mit Verlängerung der durchschnittlichen Überlebenszeit um ca. 3–4 Monate
    • Wirkungsmechanismus: U.a. antiglutamaterge Wirkung, Wirkmechanismus hinsichtlich einer verzögerten Progression bei der ALS unklar
    • Häufigste unerwünschte Wirkungen: Übelkeit, Schwäche, Müdigkeit, hepatische Toxizität, selten Neutropenie
    • Kontraindikationen: Schwere Lebererkrankungen, Transaminasen-Erhöhung über das dreifache des oberen Grenzwertes, Schwangerschaft, Stillzeit
    • Therapiemonitoring: Transaminasen im ersten Vierteljahr monatlich, im weiteren Verlauf vierteljährlich
  • Edaravone (nur zugelassen in Japan (Radicut®) und in den USA (Radicava®) )
    • Wirkung: Geringfügige Verlangsamung der Krankheitsprogression
    • Wirkungsmechanismus: Antioxidantium
    • Häufigste unerwünschte Wirkungen: Gangstörung, Hämatome

Symptomatische Therapie

Allgemein

  • Physiotherapie und Ergotherapie
    • Förderung verbliebener Fähigkeiten, kein Krafttraining
    • Vermeidung sekundärer Probleme durch Immobilisation
    • 3–5×/Woche
  • Hilfsmittelversorgung nach Bedarf
    • Mobilität
      • Peronäusschiene
      • Halskrause
      • Gehstock, Rollator oder (Elektro‑)Rollstuhl
    • Kommunikation
      • Kommunikationstafeln
      • Computergestützte Kommunikationshilfen
    • Pflegehilfen
      • Badewannenlift
      • Duschstuhl
      • Toilettensitzerhöhung
      • Toilettenstuhl
      • Pflegebett
    • Atemhilfen (s.u.)

Therapie der chronischen respiratorischen Insuffizienz

  • Regelmäßige Dokumentation von Vitalkapazität, Atemproblemen (mittels ALSFRS) und im Verlauf BGA
  • Atemgymnastik, Klopfmassagen
  • Schleimlösende Maßnahmen
    • Flüssigkeitszufuhr
    • Ggf. N-Acetylcystein
    • Hustenhilfen (mechanischer Insufflator/Exsufflator) zur Mobilisation von Sekreten
    • In schweren Fällen Therapieeskalation mit Theophyllin und bei Bedarf Tracheostoma-Anlage zum endotrachealen Absaugen
  • Nicht-invasive Heimbeatmung
    • Stationärer Beginn zur Einweisung und Anpassung von Maske und Beatmungsparametern
    • Therapiekontrolle: Symptomminderung
    • Verbesserung der Lebensqualität und sekundär der Überlebensdauer
    • Bei insuffizienter nicht-invasiver Beatmung kann eine Tracheostomie mit Heimbeatmung in Betracht gezogen werden (strenge Indikationsstellung)
    • Pneumonieprophylaxe durch Sekretmanagement und Behandlung der Pseudohypersalivation (s.u.)
    • Bei Pneumonie: antibiotische Therapie

Frühzeitig sollte besprochen und dokumentiert werden, ob eine notfallmäßige Intubation gewünscht ist!

Therapie weiterer Symptome

Therapie der terminalen respiratorischen Insuffizienz

  • Frühzeitige Aufklärung über i.d.R. eintretende schmerzlose CO2-Narkose infolge einer Hyperkapnie
  • Ausschluss und Behandlung reversibler akuter Ursachen (etwa Pneumonie, Pleuraerguss) unter Berücksichtigung des Patientenwunsches
  • Dyspnoe
    • Nicht-medikamentöse Ansätze (Beruhigung, Lagewechsel, Atemgymnastik, offene Fenster oder Ventilator)
    • Episodische Dyspnoe
    • Anhaltende Dyspnoe
    • Sauerstoffgabe nur bei manifester Hypoxie
    • Anxiolytische Therapie mit Benzodiazepinen

Prognose

  • Mittlere Überlebenszeit: 2–5 Jahre
  • Rund 10% der Patienten überleben länger als 10 Jahre
  • Mit einer schlechteren Prognose gehen einher:
    • Bulbärer Symptombeginn
    • Niedriger BMI
  • Mit einer besseren Prognose gehen einher:
  • Meist führt die zunehmende Ateminsuffizienz zum Tode

Meditricks

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Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.