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Meningitisches Syndrom - AMBOSS-SOP

Grundlagen

Ziel der AMBOSS-SOP Meningitisches Syndrom

  • Schnellstmöglicher Beginn einer kalkulierten Therapie der schwerwiegendsten möglichen Diagnose „bakterielle Meningitis zur Vermeidung gravierender Komplikationen bis zum Tod
  • Parallel: Differentialdiagnostik und entsprechende Therapieanpassung

Klinische Präsentation

Die klassische Symptomtrias aus Kopfschmerzen, Fieber und Meningismus besteht nicht immer! Insb. fällt der Meningismus mit zunehmender quantitativer Bewusstseinsstörung aus!

Beim Leitsymptom Kopfschmerzen in Kombination mit Fieber muss immer die Möglichkeit einer Meningitis bedacht werden, sofern keine eindeutigen Hinweise für einen anderen Infektfokus vorliegen! Im Zweifel bis zum Beweis des Gegenteils unter dem V.a. eine bakterielle Meningitis als schwerwiegendste Diagnose vorgehen!

Ursachen

Grundsätzlich müssen alle folgenden Schritte so schnell wie möglich (z.B. unmittelbar nach Eintreffen der Befunde) durchgeführt werden, sofern keine explizite Zeit angegeben ist!

1 - Basismaßnahmen

Die Vitalparameter an einer bakteriellen Meningitis erkrankter Patienten können sich schnell verschlechtern, sodass jederzeit ein Eingreifen nach dem cABCDE-Schema nötig werden kann!

Die Abnahme steriler Blutkulturen wird leicht vergessen und muss nach Venenpunktion als erstes durchgeführt werden!

2 - Kalkulierte antibiotische Initialtherapie

Ein möglichst früher Beginn der antibiotischen Therapie rettet Leben und sollte daher nicht durch Abwarten der Gerinnungs- und Liquordiagnostik verzögert werden! Im Zweifel ist die rettende Therapie wichtiger als der Erregernachweis, der i.d.R. auch nach Erstgabe des Antibiotikums bei schnellstmöglicher nachfolgender Liquorgewinnung per Liquorkultur und PCR-Diagnostik gelingt!

10 min nach Dexamethason-Erstgabe

Erwachsenen Patienten mit Verdacht auf bakterielle Meningitis sollen nach der Blutkulturentnahme noch vor einer eventuellen Bildgebungsdiagnostik Dexamethason und Antibiotika verabreicht werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Notaufnahme 2)

3 - Notfall-Bildgebung

4 - Liquordiagnostik (unmittelbar anschließend)

Die Liquorpunktion soll so früh wie möglich nach Ausschluss von Hirndruckzeichen erfolgen, den Beginn der lebensrettenden antibiotischen Therapie jedoch keinesfalls verzögern, insb. wenn für die Liquorpunktion die Gerinnungsdiagnostik erst abgewartet werden muss!

  • Voraussetzung: Unauffällige Gerinnungsparameter (INR <1,7 und pTT <50 s und Thrombozyten >50.000/μL)
    • Ggf. nach Gerinnungsausgleich
  • Liquorgewinnung inkl. einer zusätzlichen Serumprobe
  • Untersuchungsaufträge
    • Basisparameter: Zellzahl, Zytologie, Glucose mit Liquor-Serum-Glucosequotient , Lactat, Gesamtprotein
    • Gram-gefärbtes Sofortpräparat des Liquors
    • Liquorkulturen
    • Ggf. Antigen-Suchtests oder PCR-Diagnostik in Liquor und/oder Serum
    • Liquor-Rückstellprobe für ggf. virologische oder immunologische Zusatzdiagnostik
Meningitisches Syndrom – Typische Liquor- und Serumbefunde
Parameter Bakterielle Meningitis Virale Meningitis
Liquorbeschaffenheit Meist eitrig-trüb Klar
Liquorzellzahl [/μL] >1.000 <1.000
Liquorzytologie Granulozytär (selten: gemischtzellig ) Lymphozytär
Liquor-Serum-Glucosequotient Erniedrigt (<0,5) Normal
Lactat im Liquor [mmol/L] >3,5 <3,5
Gesamtprotein im Liquor [mg/dL] >100 <100
PCT im Serum In 90–95% der Fälle positiv Negativ

5 - Anpassung des weiteren Vorgehens

Bei jeder bakteriellen Meningitis muss schnellstmöglich eine HNO-ärztliche Mitbeurteilung mit Befundung der kraniellen Bildgebung inkl. der Nasennebenhöhlen erfolgen, da im Falle einer sekundären Meningitis nach bakterieller Sinusitis oder Mastoiditis eine umgehende operative Sanierung erfolgen muss!

6 - Weiterführende Therapie

  • Aufnahme auf Intensiv- oder Überwachungsstation
  • Fortführung der intravenösen antiinfektiven Therapie
  • (Neuro‑)Intensivtherapie, insb.
    • Behandlung evtl. intrakranieller Komplikationen inkl. Hirndrucktherapie
    • Behandlung evtl. extrakranieller Komplikationen

Fortführung und Dauer der Therapie richten sich nach dem individuellen Krankheitsverlauf, den genauen Erregerbefunden und evtl. Komplikationen. Therapieentscheidungen erfolgen in enger Absprache zwischen (Neuro‑)Intensivmedizin, Neurologie, ggf. Neurochirurgie und Mikrobiologie/Virologie/Infektiologie!