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Tetanus (Wundstarrkrampf)

Abstract

Der Tetanus (Wundstarrkrampf) wird durch eine Infektion mit dem Bakterium Clostridium tetani ausgelöst, dessen resistente Sporen ubiquitär vorkommen. Das bei Verletzungen aufgenommene Bakterium bildet Tetanustoxin, das im ZNS die Freisetzung inhibitorischer Neurotransmitter hemmt. Der wegfallende hemmende Einfluss führt zu einer unkontrollierten Aktivierung der α-Motoneurone und damit zu einer spastischen Tonuserhöhung der Muskulatur. Klinisch präsentiert sich das Krankheitsbild klassischerweise mit der Trias aus Trismus, Risus sardonicus und Opisthotonus. Daneben treten autonome Dysfunktionen auf. Durch eine Beteiligung der Atemmuskulatur kann es zum peripheren Atemstillstand kommen. Neben dieser generalisierten Verlaufsform sind lokale Formen möglich.

Die Therapie umfasst Wunddébridement, die Toxinneutralisierung mit Tetanus-Immunglobulin, die aktive Immunisierung sowie eine supportive intensivmedizinische Therapie. Die Letalität unter intensivmedizinischer Therapie liegt bei etwa 25%. Die Primärprävention durch Impfungen ist daher entscheidend. Nach erfolgreicher Grundimmunisierung mit mindestens drei Teilimpfungen sollten bis zum 18. Lebensjahr zwei und danach alle zehn Jahre Auffrischungsimpfungen durchgeführt werden. Bei Verletzungen und nicht ausreichendem Impfschutz erfolgt eine Aktivimpfung und ggf. eine simultane Passivimpfung.

Epidemiologie

  • Deutschland: 10–15 Fälle pro Jahr
  • Weltweit: ca. 56.000 Todesfälle pro Jahr (2015), insb. in Südasien und Subsahara-Afrika [1]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Pathophysiologie

Nicht der Erreger, sondern das freigesetzte Toxin verursacht das Krankheitsbild Tetanus!

Symptome/Klinik

Inkubationszeit

  • 2–14 Tage, seltener mehrere Wochen [2]

Allgemeine Symptome

  • Grippeähnliche Symptome mit Kopfschmerzen und Müdigkeit
  • Ggf. Erbrechen

Spezifische Symptome

Nach grippeähnlichen Symptomen führen spastische Tonuserhöhungen der Muskulatur zu den Tetanus-spezifischen Symptomen. Zunächst ist die Gesichtsmuskulatur betroffen, dann breiten sich die Symptome absteigend über den ganzen Körper aus. Neben diesem generalisierten Tetanus sind lokale Verlaufsformen möglich, siehe: Formen des Tetanus.

  • Trismus (Kieferklemme)
  • Risus sardonicus (Teufelsgrinsen)
  • Opisthotonus
  • Durch äußere Sinnesreize (akustisch, optisch, mechanisch) auslösbare spastische Tonuserhöhungen in jeglicher Muskulatur
  • Dysphagie
  • Atemmuskulatur betroffen: Periphere Atemlähmung möglich
  • Laryngospasmus: Obstruktion der oberen Atemwege
  • Autonome Dysfunktion
    • Meist erhöhter Sympathikotonus (Tachykardie, hypertensive Entgleisung)
    • Seltener erhöhter Parasympathikotonus
  • Bewusstsein: unbeeinträchtigt

Die autonome Dysfunktion, der Laryngospasmus und die Einbeziehung der Atemmuskulatur sind lebensbedrohlich!

Formen des Tetanus [3]

Diagnostik

  • Klinische Diagnose
  • Diagnosesicherung: Toxinnachweis
    • Im Patientenserum (Nachweis von IgG gegen Tetanustoxoid mittels ELISA)
    • Im Tierversuch: Mit Patientenserum/Wundmaterial inokulierte Maus stirbt mit tonischer Verkrampfung der Hinterbeine („Robbenstellung“)
  • Kultureller Erregernachweis: Häufig nicht erfolgreich

Differentialdiagnosen

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

  • Chirurgisches Wunddébridement
    • Soll weitere Freisetzung von Tetanustoxin reduzieren
    • Reduziert Risiko von Sekundärinfektionen
  • Neutralisierung des zirkulierenden Toxins und aktive Immunisierung
    • Gabe von humanem Tetanus-Immunglobulin (HTIG, Antitoxin)
      • Zusätzliche i.m.-Injektion in Wundränder
    • Aktive Immunisierung mit Tetanus-Totimpfstoff
      • Applikation nicht in dieselbe Extremität wie das Tetanus-Immunglobulin
  • Supportive Therapie

Prognose

Prävention

Tetanus-Impfung

Eine durchgemachte Erkrankung verleiht keine Immunität. Deswegen gelten die Impfempfehlungen für jeden!

Bei jeder Auffrischungsimpfung gegen Tetanus (auch im Verletzungsfall) sollte die Indikation für eine Pertussis-Impfung geprüft und ggf. ein Kombinationsimpfstoff (Tdap bzw. Tdap-IPV) verwendet werden!

Impfschema bei Verletzungen [5]

Saubere Wunden Alle anderen Wunden
Anzahl der Impfungen Aktive Immunisierung Passive Immunisierung Aktive Immunisierung Passive Immunisierung
Unbekannt/ungeimpft Ja Ja Ja Ja
1–2 Nein
≥3 Nein/Ja Nein Nein/Ja Nein

Besonders gefährdet sind Patienten mit schlechten Durchblutungsverhältnissen, Immunsuppression und Erkrankungen mit Schädigung der Hautbarriere (z.B. Ekzeme)!

  • Saubere, geringfügige Wunden
    • Patienten ohne Impfung bzw. unklarem Status: Immer Simultanimpfung aktiv und passiv
    • Patienten jeglichen Alters mit unvollständiger Grundimmunisierung oder letzter Tetanus-Auffrischungsimpfung vor ≥10 Jahren: Nur Aktivimpfung
    • Patienten mit ≥3 erfolgten Impfungen und Tetanus-Auffrischungsimpfung innerhalb der letzten 10 Jahre: Keine Impfung erforderlich
  • Alle anderen Wunden
    • Patienten ohne Impfung, mit <3 Aktivimpfungen bzw. unklarem Status: Immer Simultanimpfung aktiv und passiv
    • Patienten mit ≥3 erfolgten Impfungen
      • Nur Aktivimpfung: Nur bei ≥5 Jahre zurückliegender letztmaliger Tetanus-Auffrischungsimpfung
      • Keine Impfung erforderlich: Bei Tetanus-Auffrischungsimpfung innerhalb der letzten 5 Jahre
  • Durchführung der Impfungen
    • Bei Kindern <6 J.: Kombinationspräparat DTaP
    • Bei Patienten ≥6 J.: Kombinationspräparat Tdap
      • Alternativ: Einzelimpfung (z.B. Tetanol®--------)
    • Bei entsprechender Indikation: Simultanimpfung mit Passivimpfstoff (Tetanus-Immunglobulin) und Aktivimpfstoff in unterschiedliche Muskeln

Meldepflicht

Gemäß dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) besteht keine bundesweite Meldepflicht für Tetanus im Allgemeinen. Es gibt jedoch eine amtliche Meldepflicht für einige Situationen und Erreger.

  • Arztmeldepflicht
    • Nach IfSGMeldeVO (nur in Sachsen )
      • Namentliche Meldepflicht bei Verdachts-, Erkrankungs- und Todesfällen
    • Nach ThürIfKrMVO und IfSAG M-V (nur in Thüringen und Mecklenburg-Vorpommern )
      • Nichtnamentliche Meldepflicht bei Erkrankungs- und Todesfällen
  • Labormeldepflicht
    • Nach IfSGMeldeVO (nur in Sachsen )
    • Nach IfSAG M-V (nur in Mecklenburg-Vorpommern )

Meditricks

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Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.