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Larynxkarzinom

Abstract

Das Larynxkarzinom bezeichnet einen bösartigen Tumor des Kehlkopfes. Hauptrisikofaktor ist Nikotinabusus, gefolgt von Alkoholabusus. Karzinome der Stimmlippe werden früh durch Heiserkeit symptomatisch und haben deshalb eine sehr gute Chance auf Heilung. Alle anderen Tumorlokalisationen weisen durch ein spätes Auftreten unspezifischer Symptome (Fremdkörpergefühl, Dysphagie) eine deutlich schlechtere Prognose auf.

Epidemiologie

  • Altersstandardisierte Inzidenz: 5,4 pro 100.000 Männer und 1,0 pro 100.000 Frauen pro Jahr ( >> ) [1]
  • Altersgipfel: 50.–70. Lebensjahr
  • Dritthäufigster maligner Tumor im Kopf-Hals-Bereich

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Klassifikation

Einteilung nach Lage zur Glottis [2]

TNM-Klassifikation maligner Glottistumoren [3]

TNM-Klassifikation maligner Glottistumoren
TNM Ausdehnung
T1

Tumor auf einen Bezirk beschränkt (Supraglottis, Glottiskarzinom oder Subglottis), Stimmlippe beweglich. Bei Glottistumoren wird zusätzlich in T1a und T1b unterschieden:

T2 Tumor ist auf zwei Unterbezirke ausgedehnt:
T3 Tumor weiter auf den Kehlkopf begrenzt, Stimmlippe nicht mehr beweglich
T4

Tumor überschreitet Organgrenze

NX Lokoregionäre Lymphknoten nicht beurteilbar
N0 Keine lokoregionären Lymphknotenmetastasen
N1 Metastase in einem einzigen ipsilateralen Lymphknoten, ≤3 cm und intakte Lymphknotenkapsel
N2a Metastase in einem einzigen ipsi- oder kontralateralen Lymphknoten, ≤3 cm und Lymphknotenkapselüberschreitung; oder ipsilaterale Lymphknotenmetastase(n) zwischen 3–6 cm und intakte Lymphknotenkapsel
N2b Metastasen in mehreren ipsilateralen Lymphknoten, ≤6 cm und intakte Lymphknotenkapsel
N2c Metastasen in bilateralen oder kontralateralen Lymphknoten, ≤6 cm und intakte Lymphknotenkapsel
N3a Metastase in einem Lymphknoten, >6 cm und intakte Lymphknotenkapsel
N3b

Metastase in einem einzigen ipsilateral Lymphknoten, >3 cm und Lymphknotenkapselüberschreitung; oder Metastasen in mehreren Lymphknoten mit Lymphknotenkapselüberschreitung (sog. extranodaler Ausbreitung)

M1 Fernmetastasen


Es handelt sich fast ausschließlich um Plattenepithelkarzinome!

Stadieneinteilung der UICC (Union for International Cancer Control) [4]

Larynxkarzinom - Stadieneinteilung der UICC
UICC-Stadium TNM
Stadium 0 CIS (Carcinoma in situ)
Stadium I T1
Stadium II T2
Stadium III T3 oder N1
Stadium IVa T4a oder N2
Stadium IVb T4b oder N3
Stadium IVc M1

Symptome/Klinik

Bei länger als 4 Wochen anhaltender Heiserkeit unklarer Ursache sollte eine Laryngoskopie durchgeführt werden!

Diagnostik

  • Anamnese (insb. Noxen, Beruf!)
  • Laryngoskopie: Unregelmäßige, knotige oder ulzerierende Veränderungen
    • Probebiopsie zur histologischen Beurteilung [5][1]
  • Panendoskopie: Endoskopische Untersuchung von Larynx, Pharynx, Trachea und Ösophagus
  • Staging
    • CT oder MRT mit KM sowie Sonographie des Halses: Beurteilung der Tumorausdehnung, möglichen Infiltrationen von Nachbarorganen (insb. Schildknorpelinfiltration) oder möglichen Lymphknotenmetastasen
    • CT-Thorax mit KM: Ausschluss von Lungenmetastasen [6]
    • CT oder Sonographie des Abdomens
    • Ggf. Ganzkörper-FDG-PET-CT bei hochgradigem V.a. fortgeschrittene Lymphknotenmetastasierung
  • Zusatzdiagnostik
    • Evtl. Stroboskopie: Darstellung der Stimmlippenschwingung

Ein Screening der Gesamtbevölkerung oder auch spezieller Risikopopulationen (Raucher:innen, Alkoholiker:innen) wird nicht empfohlen.

Keine Empfehlung zur Wächterlymphknotenbiopsie!

Therapie

Allgemein [1][6]

  • Therapieziel: Möglichst komplette Tumorresektion unter Berücksichtigung der Lebensqualität (nach Möglichkeit weitgehender Erhalt von Stimm- und Schluckfunktion)
  • Je nach Lokalisation und Stadium: Endolaryngeale Lasertherapie, Laryngektomie und/oder Neck Dissection und/oder Radiatio bzw. Radiochemotherapie
  • Bei allen Larynxkarzinomen kann eine chirurgische Therapie auch noch im fortgeschrittenen Stadium IV sinnvoll sein

Stadiengerechte Therapie des Larynxkarzinoms [1]

Stadiengerechte Therapie des Larynxkarzinoms [1]
UICC-Stadium Leitliniengerechte Therapieempfehlung
Glottische und supraglottische Tumoren
Stadium I–II
  • Operation: Chirurgische Resektion [1]
    • Transorale Resektion: Meist mittels CO2-Laser
    • Transzervikale Resektion
    • Neck Dissection
      • Keine elektive Neck Dissection beim supraglottischen sowie glottischen Larynxkarzinom cT1cN0
      • Glottische Karzinome cT2cN0: Eine elektive Neck Dissection ist in Erwägung zu ziehen
    • Operative Nachresektion bei R1-Status dringlich empfohlen, falls funktionell und technisch möglich
    • Adjuvante Radiatio bei
      • Mehr als einem befallenen Lymphknoten
      • Perineural-/Gefäßinvasion
    • Adjuvante Radiochemotherapie bei
      • R1-Situation
      • Extrakapsulärem Tumorwachstum im Lymphknoten, sog. extranodale Ausbreitung
  • Alternativ: Primäre Radiotherapie
    • Kein signifikanter Unterschied der Stimmqualität nach transoraler Lasertherapie oder Radiotherapie
    • Kein Unterschied im Gesamtüberleben bei cT1cN0- sowie cT2cN0- Larynxkarzinomen nach chirurgischer Therapie gegenüber Radiotherapie
Stadium III–IVA
  • Primäre chirurgische Resektion + adjuvante Radio- bzw. Radiochemotherapie
    • Partielle oder komplette Laryngektomie je nach Lokalisation
      • Vertikale Kehlkopfteilresektion
      • Horizontale Kehlkopfteilresektion
      • Totale Kehlkopfresektion:Vollständige Entfernung des gesamten Kehlkopfs mitsamt des Zungenbeins
      • Operative rekonstruktive Maßnahmen zur funktionellen und ästhetischen Verbesserung sinnvoll
      • Neck Dissection
        • Glottische Karzinome ab cT3cN0
          • Ipsilaterale Neck Dissection bei einseitiger Tumormanifestation
          • Beidseitige Neck Dissection bei mittellinienüberschreitenden Tumoren
        • Supraglottische Karzinome cT2-cT4acN0: Ein- oder beidseitige elektive Neck Dissection in Abhängigkeit von der Tumorlokalisation
    • Operative Nachresektion bei R1-Status dringlich empfohlen, falls funktionell und technisch möglich
    • Adjuvante Radiatio bei
      • Mind. pT3
      • Abstand zum Resektionsrand <5 mm
      • Mehr als einem befallenen Lymphknoten
      • Perineural-/Gefäßinvasion
    • Adjuvante Radiochemotherapie bei
      • R1-Situation
      • Extrakapsulärem Tumorwachstum im Lymphknoten, sog. extranodale Ausbreitung
    • In Studien aktuell: PD-1-Inhibitoren
  • Alternativ: Primäre Radiochemotherapie
  • Neoadjuvante Chemotherapie
    • Nicht empfohlen außer zur Selektion von Patient:innen zwischen Laryngektomie und Radiochemotherapie
      • Bei gutem Ansprechen im Anschluss Radiochemotherapie
      • Bei schlechtem Ansprechen im Anschluss Laryngektomie
Ab Stadium IVB
Subglottische Tumoren
Stadium I–IVA
  • Laryngektomie und Neck Dissection
  • Adjuvante Radiatio bei
    • Mind. pT3
    • Abstand zum Resektionsrand <5 mm
    • Mehr als einem befallenen Lymphknoten
    • Perineural-/Gefäßinvasion
  • Adjuvante Radiochemotherapie bei
    • R1-Situation
    • Extrakapsulärem Tumorwachstum im Lymphknoten, sog. extranodale Ausbreitung
  • In Studien aktuell: PD-1-Inhibitoren
Stadium IVB

Die Therapieentscheidung sollte beim Larynxkarzinom immer interdisziplinär durch HNO, Strahlentherapie und Onkologie erfolgen!

Primäre Radiochemotherapie beim Larynxkarzinom

  • Simultane Radiatio mit Cisplatin-haltiger Chemotherapie, ggf Cetuximab bei Unverträglichkeit
    • 70–72 Gy in konventioneller Fraktionierung (5× 1,8–2,2 Gy pro Woche)
  • Zahnärztliche Kontrolle vor Therapiebeginn
  • Schnittbildgebung zum Ausschluss eines Residualtumors bzw. Residualmetastase 8–12 Wochen nach Abschluss der Therapie
  • PET-CT nach 10–12 Wochen zur Beurteilung der Halslymphknoten bei prätherapeutischem cN+-Status

Palliative Therapie bei metastasiertem oder nicht resezierbarem rezidivierenden Kopf-Hals-Karzinom [1]

  • Erstlinientherapie
    • Palliative Chemotherapie [7]
      • EXTREME-Schema: Platin (möglichst Cisplatin) und 5-FU in Kombination mit Cetuximab bei gutem Allgemeinzustand (=ECOG 0 bis 1)
        • 6 Zyklen in Abständen von je 3 Wochen
          • Cisplatin: 100 mg/m2 KÖF i.v. an Tag 1
          • 5-FU: 4.000 mg/m2 KÖF Gesamtdosis, beginnend an Tag 1 als Dauerinfusion über 96 h
          • Cetuximab: 400 mg/m2 KÖF i.v. an Tag 1 (Aufsättigung), dann wöchentlich 250 mg/m2 KÖF i.v.
    • PD-1-Inhibitor: Pembrolizumab (Keytruda®) [8]
      • Monotherapie oder ggf. kombiniert mit Chemotherapie , je nach Ausprägungsgrad des PD-L1-Status der Immunzellen im Tumor, sog. Combined positive Score (CPS ≥1)
  • Zweitlinientherapie
    • PD-1-Inhibitoren
      • Pembrolizumab (Keytruda®) bei
        • Einer Progression während oder nach einer platinbasierten Therapie
        • PD-L1-exprimierenden Tumoren (TPS ≥50%)
      • Nivolumab (Opdivo®) [9]
        • Bei einer Progression während oder nach einer platinbasierten Therapie
        • PD-L1-unabhängige Zulassung

Ersatzsprache nach Laryngektomie

  • Ösophagusersatzstimme (Ruktusstimme)
  • Stimmprothese
    • Anlage einer ösophagotrachealen Fistel
    • Einbringen einer Ventilprothese, die Luft bei der Exspiration in die Trachea hindurchlässt
    • Die eigentliche Phonationsbildung findet im Ösophagus/Neopharynx statt
    • Nachteile
      • Hoher Phonationsdruck
      • Neigung zur Granulationsgewebe um die Ventilprothese
      • Prothesendislokation und -insuffizienz mit Aspirationsgefahr
      • Notwendigkeit zur Reinigung und intermittierendem Wechsel der Prothese
  • In Spezialfällen: Rekonstruktion des Kehlkopfes mit freiem Gewebetransfer, sog. Laryngoplastik nach Hagen [10]
  • Elektronische Sprechhilfe: Externe Erzeugung von Vibrationen der Mundbodenmuskulatur und Schleimhaut, sodass eine orale Tonbildung möglich wird

Prognose

  • Kopf-Hals-Tumoren werden in mehr als 50% der Fälle in lokal fortgeschrittenen Tumorstadien diagnostiziert
  • Glottiskarzinome (v.a. Stimmlippenkarzinome) haben die beste Prognose: Therapiemodalitätsunabhängige 5-Jahres-Überlebensrate von etwa 90%
    • Frühsymptom (Heiserkeit) vorhanden
    • Lymphknotenmetastasen erst im Spätstadium (Stimmlippen haben wenig Lymphbahnen)
    • Gute Therapiemöglichkeiten
  • Supraglottiskarzinome
    • Stadien I und II haben ein therapiemodalitätsunabhängiges 5-Jahres-Überleben von 80–90%
    • Fortgeschrittene Stadien mit schlechter Prognose: 5-Jahres-Überlebensrate bei T4-Tumoren etwa 40%
  • Subglottiskarzinome mit sehr schlechter Prognose

Die Prognose des Larynxkarzinoms hängt im Wesentlichen von der Lokalisation, TNM-Klassifikation und vom R-Status ab. Der HPV-Status spielt in der Prognose keine Rolle! [1]

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2020

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2020, DIMDI.