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Regionalanästhesie

Abstract

Regionalanästhesie ist die Betäubung/Schmerzausschaltung (nur) einer Region – im Gegensatz zur systemischen, ungerichteten Allgemeinanästhesie.

Es wird sich dabei zunutze gemacht, dass Schmerzen auf verschiedenen Ebenen blockiert werden können. Ein Schmerzreiz, der bspw. in der Peripherie entsteht, wird durch die sensiblen Afferenzen peripherer Nerven via Rückenmark ins Gehirn weitergeleitet, wo der Schmerz zum ersten Mal bewusst erlebt, lokalisiert und bewertet wird. An so gut wie allen Stationen – ob lokal am Entstehungsort, bei der Weiterleitung oder beim Bewusstwerden – kann eine Blockade dieses Signals „Schmerz“ vorgenommen werden. Davon abgeleitet kann die Regionalanästhesie grundsätzlich in Oberflächen- und Infiltrationsanästhesie, in periphere Nervenblockaden und rückenmarksnahe Verfahren (Spinal-, Peri- oder Epidural- sowie Kaudal- und Sakralanästhesie) eingeteilt werden.

Regionalanästhetische Verfahren können Ersatz oder Ergänzung (sog. Kombinationsanästhesie) einer Allgemeinanästhesie sein: Ihr Einsatz führt zur Reduktion des perioperativen Narkose- und Schmerzmittelbedarfs, was – abhängig von der Lokalisation und Ausdehnung der OP, des Risikoprofils und der Kooperativität des Patienten – soweit geführt werden kann, dass kein weiteres Verfahren für eine suffiziente Anästhesie benötigt wird. Auch wenn es für diese Verfahren natürlich spezifische Komplikationen und Kontraindikationen gibt, ist ein regionalanästhetisches Verfahren in den meisten Fällen risikoärmer als eine Allgemeinanästhesie, da die Regionalanästhesie wesentliche, körperliche Funktionen (z.B. die Atmung) nicht beeinflusst („So peripher wie möglich, so zentral wie nötig!“).

Die verwendeten Medikamente werden in dem Kapitel Lokalanästhetika besprochen.

Indikation

Allgemeine Prinzipien

Grundsätzlich sollte die Wahl des Anästhesieverfahrens immer abhängig vom Zustand des Patienten, der Art und Dauer der Operation, dem Operateur und den Möglichkeiten der operativen Nachsorge gewählt werden (kein starres Schema)!

Rückenmarksnahe Verfahren

Periduralanästhesie (Syn. Epiduralanästhesie)

Die Periduralanästhesie (PDA) findet breite Anwendung als schmerzerleichternde Methode. Sie kann bereits vor einer OP bzw. schmerzhaften Prozedur angelegt und währenddessen benutzt werden. Die PDA kann den Analgetikabedarf schon während der OP senken, sowie auch unmittelbar in der postoperativen Schmerztherapie zum Tragen kommen. Verwendet werden Lokalanästhetika wie z.B. Bupivacain.

Qualität der Blockade

Da das Lokalanästhetikum vom Periduralraum (zwischen Lig. flavum und Dura mater) zunächst zum eigentlichen Wirkort, den Spinalnervenwurzeln (gleicher Ort wie bei der Spinalanästhesie), gelangen muss, tritt es am Wirkort nicht so konzentriert auf (wie bei der Spinalanästhesie). Um die Wirkung einer Spinalanästhesie zu erreichen (was eigentlich nicht Ziel der PDA ist), müsste das gleiche Lokalanästhetikum in wesentlich höherer Konzentration gewählt werden. Da die unterschiedlichen Nervenfaserqualitäten (sympathisch, sensibel und motorisch) unterschiedlich sensibel auf das Lokalanästhetikum reagieren, nämlich: sympathisch > sensibel > motorisch, kann durch die Wahl der richtigen Konzentration erreicht werden, dass zwar die Schmerzweiterleitung blockiert wird, die Motorik aber unbeeinflusst bleibt (daher der Begriff der sog. „walking epidurals“). Außerdem führt die der Schwerkraft folgende unterschiedlich hohe Konzentration der Lokalanästhetika in den einzelnen Segmenthöhen in Kombination mit der unterschiedlichen Sensibilität der Nervenfaserqualitäten zu einer differenzierten Blockade der einzelnen Qualitäten auf unterschiedlichen Segmenthöhen. So sind in oberen Segmenten, die vom Lokalanästhetikum erreicht werden, in der Regel nur die sympathischen Nervenfasern betäubt, zwei Segmente darunter die sensiblen, sowie weitere zwei Segmente darunter die motorischen Nervenfasern (wenn insgesamt eine entsprechend hohe Konzentration des Lokalanästhetikums gewählt wurde).

Punktionshöhen

Die Höhe der Wirkung der PDA kann durch den Punktionsort bestimmt werden:

Punktionshöhe Eingriff/OP-Gebiet
Th 5–7
Th 6–9
Th 7–9
  • Hemikolektomie rechts
Th 8–10
  • Kolorektale Chirurgie (Hemikolektomie links, totale Kolektomie, Rektumresektion)
  • Aortoiliakale und -femorale Bypässe
  • Wertheim-Meigs-OP, erweiterte Hysterektomie
Th 9–11
  • Beckenexenteration
L 2/3–4
  • Unterstützung des Geburtsvorgangs
  • Hüft-TEP-Wechsel, Bein-Umstellungsosteotomien

Vorteile einer postoperativen Verwendung

  • Relativ gezielte Analgesie im ehem. OP-Gebiet, bei gleichzeitig intakter körperlicher Funktion
  • Frühere Mobilisation des Patienten, weniger Komplikationen und damit ein günstigerer Heilungsverlauf
  • Geringerer Opioidbedarf, dadurch bessere Darmmotilität und geringeres Abhängigkeitspotential

Spinalanästhesie

Die Spinalanästhesie wird grundsätzlich in Höhe der Lendenwirbelsäule durchgeführt . Das Lokalanästhetikum wird direkt in den Liquorraum gespritzt, so dass es zügig eine sichere sensible und motorische Blockade der Spinalnerven erreicht . Das Ausmaß der Wirkung hängt von der Menge und der Beschaffenheit des verabreichten Lokalanästhetikums sowie der Lagerung des Patienten (Einfluss der Schwerkraft) ab. Eine Spinalanästhesie kann sich so bis in den Bereich der Brustwirbelsäule ausbreiten und eignet sich daher auch für Eingriffe wie den Kaiserschnitt.

Wirkdauer und Wirkhöhe

Die voraussichtliche OP-Dauer entscheidet über die Wahl des Lokalanästhetikums (z.B. Mepivacain 4% für Eingriffe bis 1h; Bupivacain 0,5% für Eingriffe über 1h (ca. 2,5h Wirkdauer)). Die für die OP notwendige Wirkhöhe kann durch die Dosis des Lokalanästhetikums bestimmt werden:

  • Sectio caesarea: Th 4–6 (Mamillarlinie)
  • Operationen im Becken sowie an Ureteren und Nierenbecken: Th 6–8 (Xiphoid)
  • Transurethrale Operationen mit Blasendehnung, vaginale Entbindungen, Hüft-OPs: Th 10 (Nabel)
  • Transurethrale Operationen ohne Blasendehnung: L1 (Leistenband)
  • Knieoperationen und Fußchirurgie: L2/3
  • Perineale Chirurgie: S2–5

Kombinierte Spinal- und Epiduralanästhesie (engl. CSE)

Die CSE verbindet die Vorteile der Spinalanästhesie (schneller Wirkungseintritt plus motorische Blockade) mit denen der PDA (gute postoperative Schmerztherapie). Sie findet v.a. Anwendung in der Geburtshilfe und der Orthopädie.

Periphere Verfahren

  • Oberflächen-/Infiltrationsanästhesie
    • Prinzip: Betäubung der Nervenendigungen
    • Kleine, kutane Operationen, aber auch Port-Implantation (z.B. bei Patienten ≥ ASA III)
  • Periphere Nervenblockaden
    • Prinzip: Betäubung der Leitungsbahn(en)
    • Operationen an der oberen Extremität
      • Interskalenusblockade
      • Supraklavikuläre Plexusblockade
      • Vertikale infraklavikuläre Plexusblockade
      • Axilläre Plexus-brachialis-Blockade
    • Operationen an der unteren Extremität
    • Isolierte Blockade einzelner peripherer Nerven (z.B. Leitungsanästhesie nach Oberst )

Kontraindikation

Rückenmarksnahe Verfahren

Absolut

  • Ablehnung durch den Patienten (fehlende Einwilligung des Patienten)
  • Entzündungen/Furunkel an der Einstichstelle
  • Allergie gegen Lokalanästhetikum
  • Notfallsituation in der Geburtshilfe wie: Verdacht auf Lösung der Plazenta, Blutungen, schwerwiegende fetale Dezelerationen bzw. Bradykardien, Asphyxie
  • Hirndrucksteigerung
  • Akutes neurologisches Defizit

Relativ

  • Störungen der Blutgerinnung (auch iatrogen)
    • Mindestanforderungen an die Gerinnungswerte, bei stärkerer Einschränkung sollte keine Punktion erfolgen: PTT <40s, Quick >60%, Thrombozyten >100.000/μL
    • Iatrogen durch Antikoagulantiengabe (für ausführlichere Informationen siehe ESA-Guidelines unter „Tipps & Links“)
  • Hypovolämie und Schock
  • Deformierte Wirbelsäule/-körper, Z.n. Wirbelsäulen-OP im Bereich der Punktion
  • Herzvitien mit Rechts-links-Shunt und pulmonalem Hypertonus sowie hochgradige Aorten- und Mitralstenose
  • Sepsis, Bakteriämie, Amnion-Infektionssyndrom
  • Nervenausfallserscheinungen durch z.B. Bandscheibenprolaps, Querschnittssyndrome und Multiple Sklerose

Periphere Nervenblockaden

Absolut

Relativ

Es werden die wichtigsten Kontraindikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Ablauf/Durchführung

Rückenmarksnahe Verfahren

Vorgehen bei Periduralanästhesie [1]

  • Injektionsort: Peri-/Epiduralraum → Zwischen Lig. flavum und Dura mater
  • Nadeln: Traumatisch (z.B. Tuohy), atraumatisch (z.B. Sprotte)
  • Vorbereitung: Sitzende oder liegende Position des Patienten, Kyphosierung (Rundrücken) auf Punktionshöhe
  • Technik
    1. Aufsuchen der Punktionsstelle, verschiedene Höhen möglich, je nach Bedarf (siehe Tabelle unter Indikation)
    2. Hygiene: Mundschutz, Desinfektion der eigenen Hände, steriler Kittel, sterile Handschuhe, anschließend Wischdesinfektion des Areals an und um die Punktionsstelle und Anbringen eines sterilen Lochtuches
    3. Lokalanästhesie mit Lidocain
    4. Der Weg zum Peri-/Epiduralraum:
      1. Einstich mit Periduralnadel in medianer oder paramedianer Linie
      2. Vorschieben um 2–3 cm im Lig. interspinale
      3. Mandrin entfernen
      4. Spezielle, leichtgängige, mit physiologischer NaCl-Lösung gefüllte Spritze aufsetzen
      5. Unter konstantem, leichtem Druck auf den Spritzenkolben Nadel langsam weiter vorschieben
      6. Widerstand erhöht sich i.d.R. spürbar beim Durchtritt durch das Lig. flavum, direkt im Anschluss lässt der Widerstand plötzlich nach, so dass sich die NaCl-Lösung ganz leicht injizieren lässt (sog. loss-of-resistance)
        • Eine Alternativmöglichkeit, um diesen Raum mit Unterdruck aufzuspüren, ist die Technik „Hängender Tropfen
    5. Aspirationskontrolle: Weder Liquor noch Blut darf aspirabel sein!
      • Bei Liquor: Unbedingt zurückziehen, ggf. erneute Punktion
      • Bei Blut: Erneute Punktion
    6. Ab hier zwei Möglichkeiten
      1. Single-shot: Einmalige Gabe eines Lokalanästhetikums (z.B. Bupivacain), ggf. in Kombination mit Sufentanil
      2. Katheteranlage mit dem Vorteil der mehrmaligen/kontinuierlichen Gabe
        1. Über die Nadel kann nun ein Katheter vorgeschoben werden (sollte ohne großen Widerstand möglich sein), bis er maximal 3–5 cm im Periduralraum zum Liegen kommt
        2. PDK-Lagekontrolle (PDK-Testdosis): Ausschluss intravasaler oder intrathekaler (=spinaler) Lage durch Applikation einer Testdosis von 2–3 ml Lokalanästhetikum versetzt mit 10–20μg Adrenalin
        3. Abklebung der Punktions- und Katheteraustrittsstelle mit durchsichtigem Pflaster , sichere Befestigung des Verbindungsschlauches am Rücken des Patienten mit Pflasterstreifen, Gabe der Wirkdosis und ggf. Anschluss an eine PCEA-Pumpe (patient-controlled-epidural-analgesia)

Vorgehen bei Spinalanästhesie

  • Injektionsort: Subarachnoidalraum → Zwischen Arachnoidea und Pia mater/Rückenmark
  • Nadeln: Atraumatisch (z.B. Sprotte)
  • Vorbereitung: Sitzende Position des Patienten (ggf. in Seitenlage, z.B. bei Schwangeren), Kyphosierung (Rundrücken) lumbal
  • Technik
    1. Aufsuchen der Punktionsstelle durch Ertasten beider Beckenkämme: Zwischenwirbelraum auf der Verbindungslinie entspricht der Einstichstelle LWK3/4 oder LWK4/5
    2. Hygiene: Desinfektion der eigenen Hände, steriler Kittel, sterile Handschuhe und Mundschutz, anschließend Wischdesinfektion des Areals an und um die Punktionsstelle ggf. Anbringen eines Lochtuches (z.B. bei Seitenlage)
    3. Lokalanästhesie mit Lidocain (fakultativ)
    4. Einbringung einer etwas kräftigeren, aber kürzeren Führungsnadel (sog. Introducer) als Leitstruktur für die dünnere Spinalnadel
    5. Einstich in kranialer Ausrichtung (ca. 10–30°) bis in den Duralsack
      • Bei Knochenkontakt: Nadel zurückziehen, kranialere Stichrichtung probieren
      • Bei Parästhesien: Nadel zurückziehen und Stichrichtung nach medial korrigieren
      • Bei blutiger Punktion: Warten, ob austretender Liquor aufklart, sonst Abbruch und erneuter Versuch auf anderer Ebene
    6. Bei korrekter Lage der Punktionsnadel (im Subarachnoidalraum) tropft nach Herausziehen des Mandrins Liquor aus der Nadel (bis hierhin analog zur Liquorpunktion)
    7. Vorsichtiges Aufsetzen der mit Lokalanästhetikum gefüllten Spritze und Arretierung, dann zügige Injektion

Kombinierte Spinal- und Epiduralanästhesie

  • Aufsuchen des Periduralraumes wie oben beschrieben, dann gibt es zwei mögliche Vorgehensweisen, die sich in der Abfolge von Spinal- und Periduralanästhesie unterscheiden. Dabei hängt die mögliche Vorgehensweise vom verwendeten CSE-Set ab:
    1. Aufspritzen der Spinalanästhesie vor Periduralkatheteranlage (Nadel hat einen Arbeitskanal)
      1. Eine sehr dünne Spinalnadel wird über den gleichen Arbeitskanal eingeführt wie später der Periduralkatheter. Mit dieser Nadel erfolgt der Durchstich durch die Dura in den Duralraum und dann die Applikation des Lokalanästhetikums, was zur Spinalanästhesie führt
      2. Zügige Anlage des Periduralkatheters
    2. Anlage des Periduralkatheters vor Aufspritzen der Spinalanästhesie (Nadel hat zwei Arbeitskanäle)
      1. Zwei separate, parallel verlaufende Arbeitskanäle ermöglichen erst die Anlage des Periduralkatheters mitsamt Applikation der PDK-Testdosis zur Verifikation der korrekten Lage
      2. Spinalanästhesie

Periphere Verfahren

Vorgehen bei peripheren Nervenblockaden

  • Injektionsort: Je nach zu betäubendem Innervationsgebiet
  • Technik
    1. Lagerung des Patienten, sodass Position für Patienten erträglich und Nerv leicht zugänglich (z.B. Hand unterm Kopf liegend bei abduziertem und angewinkeltem Arm für axilläre Plexus-Blockade)
    2. Hygiene: Desinfektion der eigenen Hände, sterile Handschuhe und Mundschutz, anschließend Wischdesinfektion des Areals an und um die Punktionsstelle (bei Katheteranlage zusätzlich steriler Kittel und steriles Lochtuch)
    3. Identifikation des relevanten Gebiets durch Orientierung an spezifischen Landmarks und mit Hilfe von:
      • Ultraschall
        1. Nadelnavigation erfolgt unter Sicht an die nervale Zielstruktur (dabei möglichst immer die Nadelspitze darstellen) und unter kontinuierlicher Aspiration. Dabei sind verschiedene Navigationsmöglichkeiten wie Out-of-Plane oder Inline-Technik möglich
        2. Applikation des Lokalanästhetikums um den Nerven, keine Injektion gegen erhöhten Widerstand, Zurückziehen bei Injektionsschmerzen oder -parästhesien!
      • Nervenstimulator
        1. Orientierende Annäherung: Infiltration mit Nadel und Vorschub in Richtung des zu betäubenden Nerven zunächst mit höherer Reizstärke (Standardeinstellungen: Amplitude: 1,0–1,5 mA, Reizdauer: 0,1 ms, Frequenz: 2 Hz) bis eine motorische Reizantwort im gewünschten Gebiet erkennbar wird
        2. Feinere Annäherung: Verringerung der Reizamplitude (z.B. bis 0,5 mA) bei gleichzeitiger Optimierung der Nadelposition und dabei gerade noch so vorhandener motorischer Reizantwort
        3. Applikation des Lokalanästhetikums bei eingeschaltetem Nervenstimulator bis die Reizantwort erloschen ist
    4. Zwei Möglichkeiten zur Applikation des Lokalanästhetikums:
      1. Single-Shot-Technik
      2. Katheteranlage mit dem Vorteil der mehrmaligen/kontinuierlichen Gabe

Oberflächen-/Infiltrationsanästhesie

  • Injektionsort: Unmittelbar vor Ort (z.B. Wundränder bei Schnittwunde)
  • Technik
    • Hygiene (je nach Ausmaß): Desinfektion der eigenen Hände, sterile Handschuhe, anschließend Wischdesinfektion des Areals an und um die Punktionsstelle (bei kleineren Operationen natürlich zusätzlich Mundschutz, steriler Kittel und sterile Abdeckung)
    • Suffiziente Infiltration des zu betäubenden Gebietes (z.B. Wundränder bei Schnittwunde) mit Lokalanästhetikum von allen Seiten mit möglichst wenigen Punktionen, dabei immer Aspirationskontrolle

In entzündetem Gewebe (z.B. Abszess) haben Lokalanästhetika eine stark eingeschränkte Wirkung, da sie über eine Protonierung im entzündeten, sauren Milieu ihre Lipophilität verlieren und nicht zum Wirkort vordringen können!

Komplikationen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.