• Klinik

Regionalanästhesie

Abstract

Regionalanästhesie ist die Betäubung/Schmerzausschaltung (nur) einer Region – im Gegensatz zur systemischen, ungerichteten Allgemeinanästhesie.

Es wird sich dabei zunutze gemacht, dass Schmerzen auf verschiedenen Ebenen blockiert werden können. Ein Schmerzreiz, der bspw. in der Peripherie entsteht, wird durch die sensiblen Afferenzen peripherer Nerven via Rückenmark ins Gehirn weitergeleitet, wo der Schmerz zum ersten Mal bewusst erlebt, lokalisiert und bewertet wird. An so gut wie allen Stationen – ob lokal am Entstehungsort, bei der Weiterleitung oder beim Bewusstwerden – kann eine Blockade des Schmerzsignals vorgenommen werden. Davon abgeleitet kann die Regionalanästhesie grundsätzlich in Oberflächen- und Infiltrationsanästhesie, in periphere Nervenblockaden und rückenmarksnahe Verfahren (Spinal-, Peridural-, Kaudal- und Sakralanästhesie) eingeteilt werden.

Regionalanästhetische Verfahren können eine Allgemeinanästhesie ersetzen oder ergänzen (sog. Kombinationsanästhesie): Ihr Einsatz führt zur Reduktion des perioperativen Narkose- und Schmerzmittelbedarfs, was – abhängig von der Lokalisation und Ausdehnung der OP, des Risikoprofils und der Kooperativität des Patienten – soweit geführt werden kann, dass kein weiteres Verfahren für eine suffiziente Anästhesie benötigt wird. Trotz spezifischer Komplikationen und Kontraindikationen ist eine Regionalanästhesie in den meisten Fällen risikoärmer als eine Allgemeinanästhesie, da wesentliche körperliche Funktionen (z.B. Atmung) nicht beeinflusst werden („So peripher wie möglich, so zentral wie nötig!“).

Die verwendeten Medikamente werden in dem Kapitel Lokalanästhetika besprochen.

Indikation

Allgemeine Prinzipien

Grundsätzlich sollte die Wahl des Anästhesieverfahrens immer abhängig vom Zustand des Patienten, der Art und Dauer der Operation, dem Operateur und den Möglichkeiten der operativen Nachsorge gewählt werden (kein starres Schema)!

Rückenmarksnahe Verfahren

Periduralanästhesie (PDA, syn. Epiduralanästhesie)

Die Periduralanästhesie findet breite Anwendung als schmerzerleichternde Methode. Im Vorfeld bereits angelegt kann sie während einer OP bzw. schmerzhaften Prozedur nach Bedarf eingesetzt werden. Die PDA kann den Analgetikabedarf schon während der OP senken und auch unmittelbar in der postoperativen Schmerztherapie zum Tragen kommen. Verwendet werden Lokalanästhetika wie z.B. Bupivacain. Bei der Durchführung werden nacheinander das Lig. interspinale und das Lig. flavum durchdrungen.

Qualität der Blockade

Da das Lokalanästhetikum vom Periduralraum (zwischen Lig. flavum und Dura mater) zunächst zum eigentlichen Wirkort, den Spinalnervenwurzeln (gleicher Ort wie bei der Spinalanästhesie), gelangen muss, tritt es am Wirkort nicht so konzentriert auf (wie bei der Spinalanästhesie). Um die Wirkung einer Spinalanästhesie zu erreichen (was eigentlich nicht Ziel der PDA ist), müsste das gleiche Lokalanästhetikum in wesentlich höherer Konzentration gewählt werden. Da die unterschiedlichen Nervenfaserqualitäten (sympathisch, sensibel und motorisch) unterschiedlich sensibel auf das Lokalanästhetikum reagieren, nämlich: sympathisch > sensibel > motorisch, kann durch die Wahl der richtigen Konzentration erreicht werden, dass zwar die Schmerzweiterleitung blockiert wird, die Motorik aber unbeeinflusst bleibt (daher der Begriff der sog. „Walking Epidural“). Außerdem führt die der Schwerkraft folgende unterschiedlich hohe Konzentration der Lokalanästhetika in den einzelnen Segmenthöhen in Kombination mit der unterschiedlichen Sensibilität der Nervenfaserqualitäten zu einer differenzierten Blockade der einzelnen Qualitäten auf unterschiedlichen Segmenthöhen. So sind in oberen Segmenten, die vom Lokalanästhetikum erreicht werden, i.d.R. nur die sympathischen Nervenfasern betäubt, zwei Segmente darunter die sensiblen sowie weitere zwei Segmente darunter die motorischen Nervenfasern (wenn insg. eine entsprechend hohe Konzentration des Lokalanästhetikums gewählt wurde).

Punktionshöhen

Die Wirkhöhe der PDA kann durch den Punktionsort bestimmt werden:

Punktions- und Wirkhöhe der PDA
Punktionshöhe Eingriff/OP-Gebiet
Th 5–7
Th 6–9
Th 7–9
Th 8–10
Th 9–11
  • Beckenexenteration
L 2/3–4
  • Unterstützung des Geburtsvorgangs
  • Hüft-TEP-Wechsel, Bein-Umstellungsosteotomien

Vorteile einer postoperativen Anwendung

  • Relativ gezielte Analgesie im ehemaligen OP-Gebiet bei gleichzeitig intakter körperlicher Funktion
  • Frühere Mobilisation des Patienten, weniger Komplikationen und damit ein günstigerer Heilungsverlauf
  • Geringerer Opioidbedarf, dadurch bessere Darmmotilität und geringeres Abhängigkeitspotential

Spinalanästhesie

Die Spinalanästhesie wird grundsätzlich in Höhe der Lendenwirbelsäule durchgeführt . Das Lokalanästhetikum wird direkt in den Liquorraum gespritzt, sodass es zügig eine sichere sensible und motorische Blockade der Spinalnerven erreicht . Das Ausmaß der Wirkung hängt von der Menge und der Beschaffenheit des verabreichten Lokalanästhetikums sowie der Lagerung des Patienten (Einfluss der Schwerkraft) ab. Eine Spinalanästhesie kann sich so bis in den Bereich der Brustwirbelsäule ausbreiten und eignet sich daher auch für Eingriffe wie den Kaiserschnitt.

Wirkdauer und Wirkhöhe

Die voraussichtliche OP-Dauer entscheidet über die Wahl des Lokalanästhetikums (z.B. Mepivacain 4% für Eingriffe bis 1 h; Bupivacain 0,5% für Eingriffe über 1 h (ca. 2,5 h Wirkdauer)). Die für die OP notwendige Wirkhöhe kann durch die Dosis des Lokalanästhetikums bestimmt werden:

  • Sectio caesarea: Th 4–6 (Mamillarlinie)
  • Operationen im Becken sowie an Ureteren und Nierenbecken: Th 6–8 (Xiphoid)
  • Transurethrale Operationen mit Blasendehnung, vaginale Entbindungen, Hüft-Operationen: Th 10 (Nabel)
  • Transurethrale Operationen ohne Blasendehnung: L 1 (Leistenband)
  • Knieoperationen und Fußchirurgie: L 2/3
  • Perineale Chirurgie: S 2–5

Kombinierte Spinal- und Periduralanästhesie (CSE)

Die kombinierte Spinal- und Periduralanästhesie verbindet die Vorteile der Spinalanästhesie (schneller Wirkungseintritt plus motorische Blockade) mit denen der Periduralanästhesie (gute postoperative Schmerztherapie). Sie findet v.a. Anwendung in der Geburtshilfe und in der Orthopädie.

Periphere Verfahren

  • Oberflächen-/Infiltrationsanästhesie
    • Prinzip: Betäubung der Nervenendigungen
    • Kleine, kutane Operationen, aber auch Port-Implantation (z.B. bei Patienten ≥ASA 3)
  • Periphere Nervenblockaden
    • Prinzip: Betäubung der Leitungsbahn(en)
    • Operationen an der oberen Extremität
      • Interskalenusblockade
      • Supraklavikuläre Plexusblockade
      • Vertikale infraklavikuläre Plexusblockade
      • Axilläre Plexus-brachialis-Blockade
    • Operationen an der unteren Extremität
      • N.-ischiadicus- und N.-femoralis-Blockade
      • Psoaskompartmentblockade
      • Inguinale und paravertebrale Blockade des Plexus lumbalis
    • Isolierte Blockade einzelner peripherer Nerven (z.B. Leitungsanästhesie nach Oberst )

Aufgrund seiner anatomischen Lage wird der N. axillaris bei der infraklavikulären Plexusblockade und der axillären Plexus-brachialis-Blockade i.d.R. nicht betäubt. Diese Verfahren eignen sich daher nur für Eingriffe am distalen Oberarm, am Unterarm oder der Hand!

Kontraindikation

Kontraindikationen für rückenmarksnahe Regionalanästhesie

Absolut

  • Ablehnung durch den Patienten (fehlende Einwilligung des Patienten)
  • Entzündungen/Furunkel an der Einstichstelle
  • Allergie gegen Lokalanästhetikum
  • Notfallsituation in der Geburtshilfe, bspw. V.a. Lösung der Plazenta, Blutungen, schwerwiegende fetale Dezelerationen bzw. Bradykardien, Asphyxie
  • Hirndrucksteigerung
  • Akutes neurologisches Defizit

Relativ

Kontraindikationen für periphere Nervenblockaden

Absolut

Relativ

Es werden die wichtigsten Kontraindikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Ablauf/Durchführung

Rückenmarksnahe Verfahren

Vorgehen bei Periduralanästhesie [1]

  • Injektionsort
  • Nadeln: Traumatisch (z.B. Tuohy), atraumatisch (z.B. Sprotte)
  • Vorbereitung: Sitzende oder liegende Position des Patienten, Kyphosierung (Rundrücken) auf Punktionshöhe
  • Technik
    1. Aufsuchen der Punktionsstelle, verschiedene Höhen möglich, je nach Bedarf (siehe Tabelle unter Indikation)
    2. Hygiene: Mundschutz, Desinfektion der eigenen Hände, steriler Kittel, sterile Handschuhe, anschließend Wischdesinfektion des Areals an und um die Punktionsstelle und Anbringen eines sterilen Lochtuches
    3. Lokalanästhesie mit Lidocain
    4. Weg zum Periduralraum
      1. Einstich mit Periduralnadel in medianer oder paramedianer Linie
      2. Vorschieben um 2–3 cm im Lig. interspinale
      3. Mandrin entfernen
      4. Spezielle, leichtgängige, mit physiologischer NaCl-Lösung gefüllte Spritze aufsetzen
      5. Unter konstantem, leichtem Druck auf den Spritzenkolben Nadel langsam weiter vorschieben
      6. Widerstand erhöht sich i.d.R. spürbar beim Durchtritt durch das Lig. flavum, direkt im Anschluss lässt der Widerstand plötzlich nach, sodass sich die NaCl-Lösung ganz leicht injizieren lässt (sog. loss-of-resistance)
        • Eine Alternativmöglichkeit, um diesen Raum mit Unterdruck aufzuspüren, ist die Technik „Hängender Tropfen
    5. Aspirationskontrolle: Weder Liquor noch Blut dürfen aspirabel sein!
      • Bei Liquor: Unbedingt zurückziehen, ggf. erneute Punktion
      • Bei Blut: Erneute Punktion
    6. Ab hier zwei Möglichkeiten
      1. Single Shot: Einmalige Gabe eines Lokalanästhetikums (z.B. Bupivacain), ggf. in Kombination mit Sufentanil
      2. Katheteranlage mit dem Vorteil der mehrmaligen/kontinuierlichen Gabe
        1. Über die Nadel kann nun ein Katheter vorgeschoben werden (sollte ohne großen Widerstand möglich sein), bis er max. 3–5 cm im Periduralraum zum Liegen kommt
        2. PDK-Lagekontrolle (PDK-Testdosis): Ausschluss intravasaler oder intrathekaler (=spinaler) Lage durch Applikation einer Testdosis von 2–3 mL Lokalanästhetikum versetzt mit 10–20 μg Adrenalin
        3. Abklebung der Punktions- und Katheteraustrittsstelle mit durchsichtigem Pflaster , sichere Befestigung des Verbindungsschlauches am Rücken des Patienten mit Pflasterstreifen, Gabe der Wirkdosis und ggf. Anschluss an eine PCEA-Pumpe

Vorgehen bei Spinalanästhesie

  • Injektionsort
  • Nadeln: Atraumatisch (z.B. Sprotte)
  • Vorbereitung: Sitzende Position des Patienten (ggf. in Seitenlage, z.B. bei Schwangeren), Kyphosierung (Rundrücken) lumbal
  • Technik
    1. Aufsuchen der Punktionsstelle durch Ertasten beider Beckenkämme: Zwischenwirbelraum auf der Verbindungslinie entspricht der Einstichstelle LWK 3/4 oder LWK 4/5
    2. Hygiene: Desinfektion der eigenen Hände, steriler Kittel, sterile Handschuhe und Mundschutz, anschließend Wischdesinfektion des Areals an und um die Punktionsstelle, ggf. Anbringen eines Lochtuches (z.B. bei Seitenlage)
    3. Lokalanästhesie mit Lidocain (fakultativ)
    4. Einbringung einer etwas kräftigeren, aber kürzeren Führungsnadel (sog. Introducer) als Leitstruktur für die dünnere Spinalnadel
    5. Einstich in kranialer Ausrichtung (ca. 10–30°) bis in den Duralsack
      • Bei Knochenkontakt: Nadel zurückziehen, kranialere Stichrichtung probieren
      • Bei Parästhesien: Nadel zurückziehen und Stichrichtung nach medial korrigieren
      • Bei blutiger Punktion: Warten, ob austretender Liquor aufklart, sonst Abbruch und erneuter Versuch auf anderer Ebene
    6. Bei korrekter Lage der Punktionsnadel (im Subarachnoidalraum) tropft nach Herausziehen des Mandrins Liquor aus der Nadel (bis hierhin analog zur Liquorpunktion)
    7. Vorsichtiges Aufsetzen der mit Lokalanästhetikum gefüllten Spritze und Arretierung, dann zügige Injektion

Kombinierte Spinal- und Periduralanästhesie

  • Aufsuchen des Periduralraumes wie oben beschrieben
  • Zwei mögliche Vorgehensweisen, abhängig vom verwendeten CSE-Set
    1. Aufspritzen der Spinalanästhesie vor Periduralkatheteranlage (Nadel hat einen Arbeitskanal)
      1. Eine sehr dünne Spinalnadel wird über den gleichen Arbeitskanal eingeführt wie später der Periduralkatheter. Mit dieser Nadel erfolgt der Durchstich durch die Dura in den Duralraum und dann die Applikation des Lokalanästhetikums, was zur Spinalanästhesie führt
      2. Zügige Anlage des Periduralkatheters
    2. Anlage des Periduralkatheters vor Aufspritzen der Spinalanästhesie (Nadel hat zwei Arbeitskanäle)
      1. Zwei separate, parallel verlaufende Arbeitskanäle ermöglichen erst die Anlage des Periduralkatheters mitsamt Applikation der PDK-Testdosis zur Verifikation der korrekten Lage
      2. Spinalanästhesie

Periphere Verfahren

Vorgehen bei peripheren Nervenblockaden

  • Injektionsort: Je nach zu betäubendem Innervationsgebiet
  • Technik
    1. Lagerung des Patienten, sodass Position für Patienten erträglich und Nerv leicht zugänglich (z.B. Hand unterm Kopf liegend bei abduziertem und angewinkeltem Arm für axilläre Plexus-Blockade)
    2. Hygiene: Desinfektion der eigenen Hände, sterile Handschuhe und Mundschutz, anschließend Wischdesinfektion des Areals an und um die Punktionsstelle (bei Katheteranlage zusätzlich steriler Kittel und steriles Lochtuch)
    3. Identifikation des relevanten Gebiets durch Orientierung an spezifischen Landmarken und mithilfe von
      • Ultraschall
        1. Nadelnavigation erfolgt unter Sicht an die nervale Zielstruktur (dabei möglichst immer die Nadelspitze darstellen) und unter kontinuierlicher Aspiration. Dabei sind verschiedene Navigationsmöglichkeiten wie Out-of-Plane- oder Inline-Technik möglich
        2. Applikation des Lokalanästhetikums um den Nerven, keine Injektion gegen erhöhten Widerstand, Zurückziehen bei Injektionsschmerzen oder -parästhesien!
      • Nervenstimulator
        1. Orientierende Annäherung: Infiltration mit Nadel und Vorschub in Richtung des zu betäubenden Nerven zunächst mit höherer Reizstärke (Standardeinstellungen: Amplitude: 1,0–1,5 mA, Reizdauer: 0,1 ms, Frequenz: 2 Hz), bis eine motorische Reizantwort im gewünschten Gebiet erkennbar wird
        2. Feinere Annäherung: Verringerung der Reizamplitude (z.B. bis 0,5 mA) bei gleichzeitiger Optimierung der Nadelposition und dabei gerade noch so vorhandener motorischer Reizantwort
        3. Applikation des Lokalanästhetikums bei eingeschaltetem Nervenstimulator, bis die Reizantwort erloschen ist
    4. Zwei Möglichkeiten zur Applikation des Lokalanästhetikums
      1. Single-Shot-Technik
      2. Katheteranlage mit dem Vorteil der mehrmaligen/kontinuierlichen Gabe

Oberflächen-/Infiltrationsanästhesie

  • Injektionsort: Unmittelbar vor Ort (z.B. Wundränder bei Schnittwunde)
  • Technik
    • Hygiene (je nach Ausmaß): Desinfektion der eigenen Hände, sterile Handschuhe, anschließend Wischdesinfektion des Areals an und um die Punktionsstelle (bei kleineren Operationen natürlich zusätzlich Mundschutz, steriler Kittel und sterile Abdeckung)
    • Suffiziente Infiltration des zu betäubenden Gebietes (z.B. Wundränder bei Schnittwunde) mit Lokalanästhetikum von allen Seiten mit möglichst wenigen Punktionen, dabei immer Aspirationskontrolle

In entzündetem Gewebe (z.B. Abszess) haben Lokalanästhetika eine stark eingeschränkte Wirkung, da sie über eine Protonierung im entzündeten, sauren Milieu ihre Lipophilität verlieren und nicht zum Wirkort vordringen können!

Komplikationen

Allgemeine Komplikationen einer Regionalanästhesie

  • Blutungskomplikationen (z.B. Hämatom) → Kompression von Nervenfasern → Neurologische Symptomatik je nach Lokalisation und Ausdehnung des Hämatoms
  • Infektionen: Lokale Entzündung/Abszedierung
  • Allergische Reaktionen
  • Toxische Reaktionen
    • Lokale Gewebetoxizität
    • Systemische Toxizität

Komplikationen bei rückenmarksnaher Regionalanästhesie [2][3]

Bei persistierenden neurologischen Defiziten nach rückenmarksnaher Regionalanästhesie (trotz Unterbrechung der Lokalanästhetikazufuhr) sollte schnellstmöglich eine MRT durchgeführt werden!

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.