• Klinik

Urothelkarzinom

Abstract

Beim Urothelkarzinom handelt es sich um einen von der Schleimhaut der ableitenden Harnwege ausgehenden, malignen Tumor, der meist über eine schmerzlose Hämaturie entdeckt wird und in der Regel lange symptomlos bleibt. Als Hauptrisikofaktor gilt der Nikotinabusus. Je nach Lokalisation und Stadium kommen eine endoskopische oder offen-operative Therapie mit kurativem Ansatz in Betracht. Im Falle einer Lymphknotenmetastasierung spielen chemotherapeutische Maßnahmen eine Rolle.

Epidemiologie

  • Zweithäufigste Tumorentität des Urogenitaltraktes (nach dem Prostatakarzinom)
  • Geschlecht: > (2:1)
  • Alter: >70% der Tumoren werden erst nach dem 65. Lebensjahr diagnostiziert

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Risikofaktoren

  • Nikotinabusus
  • Niedrige Trinkmenge
  • Genetische Prädisposition
    • Bestimmung des Genotyps → Langsame Azetylierer
  • Chronische Zystitiden (z.B. im Rahmen einer Bilharziose mit Ausbildung eines Plattenepithelkarzinoms)
  • Berufliche Exposition
    • Substanzen: bspw. aromatische Amine (z.B. β-Naphthylamin - früher in Gummimischungen verwendet), Benzidin, Phenacetin, Dieselabgase
    • Berufsgruppen: u.a. Lackierer, Zahntechniker, Gummiindustrie, Friseure
  • Medikamente: Cyclophosphamid, Pioglitazon

Klassifikation

Histologische Klassifikation der Tumoren der ableitenden Harnwege

  • Urothelkarzinom ca. 95%
  • Selten finden sich im Bereich der ableitenden Harnwege auch andere maligne Tumorentitäten (bei gleicher Klinik)
    • Plattenepithelkarzinom ca. 2%
    • Adenokarzinom ca. 1%
    • Selten: Urachuskarzinom, kleinzelliges Karzinom und neuroendokrine Karzinome

TNM-Klassifikation maligner Tumoren (Harnblasenkarzinom)

TNM Ausdehnung
Ta Nicht-invasives papilläres Karzinom

Tis

Carcinoma in situ „flat tumour“ mit intakter Basalmembran
T1 Infiltration durch die Lamina propria bis ins subepitheliale Bindegewebe (Lamina submucosa)
T2

Infiltration der Harnblasenmuskulatur

  • T2a: Innere Hälfte der Lamina muscularis
  • T2b: Äußere Hälfte der Lamina muscularis
T3

Tumorinfiltration ins perivesikale Fettgewebe

  • T3a: Mikroskopische Infiltration
  • T3b: Makroskopische Infiltration
T4

Infiltration von Nachbarorganen

N1 Solitäre Lymphknotenmetastasen: hypogastrisch, obturatorisch, externe iliakale oder präsakrale Lymphknoten
N2 Multiple Lymphknotenmetastasen: hypogastrisch, obturatorisch, externe iliakale oder präsakrale Lymphknoten
N3 Lymphknotenmetastasen entlang der Aa. iliacae communes
M1 Fernmetastasen

TNM-Klassifikation maligner Tumoren (Harnleiterkarzinom und Nierenbeckenkarzinom)

TNM Ausdehnung
Ta Nicht-invasives papilläres Karzinom

Tis

Carcinoma in situ „flat tumour“
T1 Infiltration bis ins subepitheliale Bindegewebe (Lamina submucosa)
T2 Infiltration bis in die Lamina muscularis
T3 Infiltration der Niere, des perirenalen oder periureteralen Fettgewebes
T4

Infiltration von Nachbarorganen

N1 Regionale Lymphknoten-Metastasen: Solitär: <2 cm
N2 Regionale Lymphknoten-Metastasen: Solitär: 2–5 cm oder multipel <5 cm
N3 Regionale Lymphknoten-Metastasen: >5 cm
M1 Fernmetastasen

G: Grading

Beschreibung
Urotheliales Papillom Benigner Tumor
Papilläre Neoplasie mit niedrig malignem Potential (PUNLMP)

Benigner Tumor, der aber minimale histologische Zeichen eines malignen Tumors zeigt

Low grade Karzinom Entspricht weitestgehend einem malignen G1-Tumor
High grade Karzinom Entspricht weitestgehend einem malignen G2- bis G3-Tumor

Symptome/Klinik

Frühstadium

  • Häufigstes Erstsymptom: Schmerzlose Makrohämaturie
  • Irritative Symptome
    • Harndrang
    • Pollakisurie
    • Dysurie
  • Rezidivierende Infekte

Bei einem Mann ist eine Zystitis immer suspekt und sollte auch an ein Harnblasenkarzinom denken lassen!

Spätstadium

Stadien

Stadieneinteilung der UICC (Union for International Cancer Control)

Harnblasenkarzinom

UICC-Stadium TNM
Stadium 0 Ta oder Tis
Stadium I T1
Stadium II T2
Stadium III T3 oder T4a
Stadium IV T4b oder N1 oder M1

Harnleiterkarzinom und Nierenbeckenkarzinom

UICC-Stadium TNM
Stadium 0 Ta oder Tis
Stadium I T1
Stadium II T2
Stadium III T3
Stadium IV T4 oder N1 oder M1

Diagnostik

Klinische Chemie

  • Urin-Stix
    • Bei Hämoglobinurie und Myoglobinurie falsch-positiver Befund möglich: Differentialdiagnostisch muss das Urinsediment untersucht werden!
  • Urinzytologie
  • Blutuntersuchung
  • Urinmarker zur Frühdiagnostik bislang experimentell: UBC, NMP22, UroVysion

Apparative Untersuchungen

  • Urethrozystoskopie und/oder Ureterorenoskopie
    • Häufig papillärer / blumenkohlartiger Tumor
    • Solide Ausprägungen bei fortgeschrittenen Stadien
    • Häufig multizentrisches Auftreten
    • Häufigste Lokalisation an der Harnblasenhinterwand und -seitenwand
    • Verbesserte Darstellung von high-grade-Läsionen mittels Fluoreszenz-Zystoskopie möglich
  • Kontrastmittel-CT des Abdomens und des Thorax

Differentialdiagnosen

Der Urinstreifentest kann nicht zwischen Hämaturie, Hämoglobinurie oder Myoglobinurie differenzieren!

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Urothelkarzinom der Harnblase

Bei frühzeitiger Diagnose ist eine minimal-invasive Therapie des Harnblasenkarzinoms möglich, während fortgeschrittenere Stadien ein radikales Vorgehen mit Entfernung der Harnblase erfordern – Nachteil hierbei ist der Umfang des notwendigen Eingriffes sowie möglicherweise ein Verlust der Kontinenz.

Lokal begrenzter Tumor

  • Indikation
    • pTa, pTis
    • Bis pT1
  • Mögliche Maßnahmen
    • Operation
      • Transurethrale Resektion (TUR) des Tumorgewebes mittels Elektroschlinge zur Tumorentfernung und histologischen Befundsicherung ist Mittel der 1. Wahl
      • I.d.R. TUR Nachresektion im Abstand von 4–6 Wochen
    • Adjuvante intravesikale Chemotherapie und Immunmodulation
      • Mitomycin-Frühinstillation (intravesikale Chemotherapie) innerhalb von 6 Stunden postoperativ zur Rezidivreduktion
      • Im Anschluss wöchentliche bis monatliche Mitomycin-Instillationen
      • Immunmodulation durch intravesikale Instillation von attenuierten Tuberkulose-Erregern (Bacillus Calmette-Guérin, BCG)

Bei lokaler Tumorkontrolle müssen regelmäßige zystoskopische Verlaufskontrollen erfolgen (erst alle 3, dann alle 6 Monate)!

Lokal fortgeschrittener Tumor

Möglichkeiten der Harnableitung Komplikationen
Kontinente Harnableitung
  • Ileumneoblase
  • Mainz-Pouch
  • Ureterosigmoideostomie
Inkontinente Harnableitung

Fernmetastasierter Tumor

Zusammenfassung der Therapiestrategien des Urothelkarzinoms der Harnblase

Tumorstadium Operative Therapiestrategien Adjuvante Therapiestrategien
Lokal begrenzter Tumor (bis T1)
  • Transurethrale Tumorresektion (TUR-B)
  • Postoperative Instillationen von
Lokal fortgeschrittener Tumor (ab T2)
  • Radikale Zystektomie mit pelviner Lymphadenektomie
Fernmetastasierter Tumor
  • Ggf. palliative Zystektomie
  • Ggf. operative Harnableitung

Urothelkarzinom des Harnleiters und des Nierenbeckens

Komplikationen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Prognose

Bei der Diagnose Urothelkarzinom sollte zum Ausschluss weiterer Herde immer der gesamte Harntrakt beurteilt werden!

  • Bis zu 70% der Patienten mit Urothelkarzinom im oberen Harntrakt entwickeln später Abtropfmetastasen in der Harnblase
  • Bis zu 25% der Patienten mit Urothelkarzinom der Harnblase entwickeln im oberen Harntrakt weitere Urothelkarzinome
  • Ohne sofortige Behandlung ist mit einer frühzeitigen Metastasierung zu rechnen
  • 5-Jahres-Überlebensrate:
    • T1 ca. 75%
    • T2 ca. 50%
    • T3 ca. 25%
    • T4 oder Lymphknoten-/Fernmetastasen <5%

Prävention

Patienteninformationen

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.