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Amyotrophe Lateralsklerose

Letzte Aktualisierung: 10.5.2022

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Bei der amyotrophen Lateralsklerose handelt es sich um eine degenerative Erkrankung des 1. und 2. Motoneurons. Die Krankheit manifestiert sich meist im 6.–8. Lebensjahrzehnt und beginnt häufig mit atrophischen Paresen der kleinen Handmuskeln oder anderer Muskelgruppen (Schulter, Waden). Im Verlauf breitet sich die Erkrankung auf weitere Muskeln aus, wobei sich das Bild schlaffer atrophischer (2. Motoneuron geschädigt) mit dem spastischer Paresen (1. Motoneuron geschädigt) mischt. Bei Befall der kaudalen Hirnnerven kommt es zu einer bulbären Symptomatik mit Schluck- und Sprechstörungen. Weiterhin treten Faszikulationen der Muskeln und Fibrillationen der Zunge auf. Sensibilitätsstörungen sind zwar kein typisches Symptom der Erkrankung, treten im Verlauf jedoch bei einem Teil der Patienten auf. Eine kurative Therapie existiert nicht, durch zahlreiche symptomatische Therapieoptionen kann die Überlebenszeit allerdings verlängert und die Lebensqualität gesteigert werden. Die Patienten versterben meist 2–5 Jahre nach Krankheitsmanifestation an einer respiratorischen Insuffizienz.

  • Inzidenz: 2–3 Fälle/100.000 Einwohner pro Jahr
  • Geschlecht: >
  • Alter: Häufigster Erkrankungsbeginn zwischen 6. und 8. Lebensjahrzehnt, bei familiärer Form um das 50. Lebensjahr
  • Verbreitung: Sporadische, familiäre und endemische Formen

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologische Formen

Die Unterscheidung zwischen familiärer und sporadischer ALS ist aus verschiedenen Gründen nur eingeschränkt möglich. So konnten mehrere pathogene Mutationen der familiären ALS auch bei der sporadischen ALS nachgewiesen werden. Auch ist das Erkrankungsrisiko von Verwandten ersten Grades eines an sporadischer ALS Erkrankten gegenüber der Normalbevölkerung leicht gesteigert. Zudem kann es aufgrund des relativ hohen Lebenszeitrisikos von etwa 1:400 für das Auftreten einer ALS auch zu mehreren Fällen sporadischer ALS in einer Familie kommen, ohne dass dies zwingend genetisch bedingt sein muss.

  • Sporadisch (sporadische ALS, SALS)
    • Etwa 90–95% der Fälle
    • Ursache nicht bekannt, multifaktorielle Genese wahrscheinlich
  • Familiär gehäuft (familiäre ALS, FALS)
    • Etwa 5–10% der Fälle
    • Voraussetzung: Mind. zwei Familienmitglieder betroffen
    • Erbgang: Überwiegend autosomal-dominant, hauptsächlich mit unvollständiger Penetranz
      • I.d.R. monogene Vererbung
  • Endemisch: Als Western Pacific ALS (ALS PD complex) in Kombination mit Demenz und Parkinson-Syndrom auf Inseln im Westpazifik
    • Die Ursache des endemischen Auftretens ist unbekannt, ein auslösender Umweltfaktor konnte bisher nicht identifiziert werden
    • Prävalenz in betroffenen Gebieten um den Faktor 50–100 gesteigert, in den letzten Jahrzehnten rückläufig

Mögliche Genmutationen

  • C9orf72-Gen (bei 25–30% aller FALS-Fälle in Europa, bei ca. 10% der SALS-Fälle)
    • Klinik: Schnellerer Krankheitsverlauf, häufiger Beginn mit Bulbärsymptomen und Überlappung mit frontotemporaler Demenz (ALS/FTD) als bei anderen Formen der ALS
  • Kupfer-Zink-Superoxiddismutase-Gen (SOD1) (bei 10–20% der FALS-Fälle in Europa, bei 3% der SALS-Fälle)
  • FUS-Gen (bei 4–6% der FALS-Fälle, selten auch bei SALS)
  • TDP-43-Gen (bei 4–8% der FALS-Fälle, ebenfalls selten bei SALS auftretend) [2][3]

Vollbild der ALS

Initialsymptomatik

Die Symptomatik ist zu Beginn häufig gering ausgeprägt und unspezifisch. Die Diagnose wird deshalb häufig erst verzögert und nach zahlreichen Arztbesuchen gestellt!

Symptomatik im Verlauf

Faszikulationen sind nicht pathognomonisch für die ALS! Sie können auch bei anderen Erkrankungen, als unerwünschte Arzneimittelwirkung oder insb. als benigne Faszikulationen ohne Krankheitswert auftreten!

Bei der Amyotrophen Lateralsklerose handelt es sich um eine heterogene Erkrankung, deren Spektrum neben der „klassischen ALS“ zahlreiche phänotypischen Varianten und Verlaufsformen umfasst. Erkrankungen wie die Primäre Lateralsklerose (klinisch ausschließlich Zeichen der Degeneration des 1. Motoneurons) und die Progressive spinale Muskelatrophie (klinisch ausschließlich Zeichen der Degeneration des 2. Motoneurons) wurden lange als separate Krankheitsentitäten angesehen. Der mögliche Übergang zu einer klassischen ALS mit klinischen Zeichen des 1. und 2. Motoneurons sowie pathologische und molekulargenetische Befunde legen nahe, dass es sich um unterschiedliche Ausprägungen eines pathologischen Prozesses handelt. Dieser kann auch zu nicht-motorischen Defiziten wie kognitiven Beeinträchtigungen führen. Die im Folgenden dargestellte Unterteilung ist insb. im Hinblick auf die variable Prognose dennoch von klinischer Relevanz.

Progressive Bulbärparalyse (PBP )

Amyotrophe Lateralsklerose mit frontotemporaler Demenz (ALS-FTD)

  • Definition: Motorische Symptome der Amyotrophen Lateralsklerose und Verhaltens- oder Sprachauffälligkeiten, die die Diagnosekriterien einer Frontotemporalen Demenz (FTD) erfüllen (etwa 5% der ALS-Patienten). Milde, kognitive Einschränkungen sind bei der ALS deutlich häufiger.
  • Mögliche Symptome
  • Zusatzdiagnostik
    • Neuropsychologische Testung (ECAS, CERAD-Testbatterie, Frontal Systems Behavior Scale)
    • Ggf. Liquordiagnostik im Rahmen der Demenzdiagnostik
    • Ggf. Bildgebung
      • MRT oder CT des Kopfes: Frontale und/oder anterior temporale Atrophie möglich
      • PET oder SPECT: Frontale Hypoperfusion oder frontaler Hypometabolismus
  • Prognose: Assoziiert mit einem schnelleren Verlauf der ALS
  • Therapie

Primäre Lateralsklerose (PLS)

  • Definition: Klinisch ausschließlich Zeichen der Degeneration des 1. Motoneurons
  • Symptome/Klinik
  • Zusatzdiagnostik: EMG zum Ausschluss einer subklinischen Denervierung als Schädigungszeichen des 2. Motoneurons
  • Therapie: Symptomatisch (Myotonolytika wie Baclofen, Physiotherapie)
  • Prognose
    • Langsamere Progression und längeres Überleben als bei der ALS
    • Kommen im Verlauf Zeichen der Schädigung des 2. Motoneurons hinzu (häufig), kann die ALS-Diagnose gestellt werden (siehe Behandlung der ALS)

Progressive spinale Muskelatrophie (PMA )

  • Definition: Klinisch ausschließlich Zeichen der Degeneration des 2. Motoneurons
  • Symptome/Klinik
  • Diagnostik: Klinischer und elektrophysiologischer Nachweis (EMG) der Degeneration des 2. Motoneurons in mind. zwei Regionen
  • Differenzialdiagnosen: Erbliche Erkrankungen des unteren Motoneurons, motorische Neuropathien, Myopathien sowie Erkrankungen der muskulären Endplatte
  • Prognose
    • Mediane Überlebenszeit etwa vier Jahre, daneben auch längere Verläufe
    • Übergang in eine klassische ALS (20–30% der Fälle) möglich, dann Behandlung der ALS

Flail-Arm-Syndrom und Flail-Leg-Syndrom [4]

  • Definition
    • Progrediente Paresen und Muskelatrophien
      • Flail-arm-Syndrom: Zunächst vorwiegend an den oberen Extremitäten, proximal betont
      • Flail-leg-Syndrom: Zunächst vorwiegend an den unteren Extremitäten
    • Betreffen insb. das 2. Motoneuron, im Verlauf häufig auch das 1.
  • Epidemiologie
    • Deutlich seltener als typische Verlaufsform der ALS
    • Häufigkeit: Flail-arm-Syndrom > Flail-leg-Syndrom
    • Alter bei Beginn meist zwischen 50 und 70 Jahren, Erkrankungsgipfel um das 60. Lebensjahr
  • Prognose
    • Verlauf milder als typische Verlaufsform der ALS
    • Meist >2 Jahre bis zur Ausbreitung auf weitere Regionen
    • Medianes Überleben ca. 5–6 Jahre

Diagnostische Prinzipien [5][6][7][8][9]

Weil die ALS insb. im Frühstadium mit verschiedenen unspezifischen Symptomen einhergeht, ist eine definitive Diagnosestellung häufig schwierig. Zur Vereinfachung wurden diagnostische Prinzipien formuliert.

Für die Diagnosestellung wurden bisher die El-Escorial-Kriterien (1994) genutzt. Da sie für die praktische Anwendung im klinischen Alltag aus verschiedenen Gründen schlecht geeignet sind , wurden sie bereits mehrfach überarbeitet oder ergänzt. Im Jahr 2020 wurden die Gold-Coast-Kriterien formuliert, die zwar von der aktuellen DGN-Leitlinie empfohlen werden, aber noch einer Überprüfung durch Studien und klinische Anwendung bedürfen (hier vereinfacht dargestellt):

  • Fortschreitende motorische Beeinträchtigung bei zuvor normaler motorischer Funktion mit
    • Nachweis einer Schädigung des 1. und 2. Motoneurons in einer Region oder
    • Nachweis einer Schädigung des 2. Motoneurons in mind. zwei Regionen
  • Und Ausschluss von Differenzialdiagnosen

Klinisch-neurologische Untersuchung

Basisdiagnostik

Erweiterte Diagnostik

  • Muskelbiopsie: Selten indiziert, insbesondere bei atypischen Befunden zum Ausschluss einer Einschlusskörperchenmyositis oder Polymyositis
  • Gendiagnostik: Bei Verdacht auf das Vorliegen einer familiären ALS
    • Indikation
    • Durchführung: Genetische Testung erfolgt in der Reihenfolge nach absteigender Häufigkeit der einzelnen Mutationen
    • Gesetzliche Aspekte: Beratung nach Gendiagnostikgesetz sowie schriftliche Einwilligung obligat
      • Prädiktive Diagnostik klinisch nicht betroffener Familienmitglieder (Geschwister und Kinder des Indexpatienten) nur nach Vorstellung beim Facharzt für Humangenetik
  • Bestimmung der Neurofilamente in Serum und Liquor: Insb. als differenzialdiagnostischer und prognostischer Marker [1][10]

Präventive oder therapeutische Konsequenzen ergeben sich aus der genetischen Testung derzeit nicht!

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Bei der amyotrophen Lateralsklerose ist keine kausale Therapie möglich! Im Vordergrund steht eine vielgestaltige supportive Therapie, die zahlreiche Symptome lindern kann!

Grundsätze der Versorgung von ALS-Patienten

  • Aufklärung über die Erkrankung und ihren Verlauf
  • Behandlungsoptionen im Verlauf müssen frühzeitig besprochen, dokumentiert und regelmäßig aktualisiert werden
  • Versorgung durch ein interdisziplinäres Team mit physiotherapeutischer, ergotherapeutischer, logopädischer, psychosozialer und psychologischer sowie palliativmedizinischer Betreuung
  • Dokumentation des funktionellen Status bei jeder Vorstellung
    • Amyotrophic Lateral Sclerosis Functional Rating Scale (ALSFRS)
    • Revidierte Amyotrophic Lateral Sclerosis Functional Rating Scale (ALSFRS-R), bei der die Atemfunktion stärker repräsentiert ist

Verlaufsmodifizierende Therapie

  • Riluzol
    • Wirkung: Geringe Verlangsamung der Krankheitsprogression mit Verlängerung der durchschnittlichen Überlebenszeit um ca. 3–4 Monate
    • Wirkungsmechanismus: U.a. antiglutamaterge Wirkung, Wirkmechanismus hinsichtlich einer verzögerten Progression bei der ALS unklar
    • Häufigste unerwünschte Wirkungen: Übelkeit, Schwäche, Müdigkeit, hepatische Toxizität, selten Neutropenie
    • Kontraindikationen: Schwere Lebererkrankungen, Transaminasen-Erhöhung über das dreifache des oberen Grenzwertes, Schwangerschaft, Stillzeit
    • Therapiemonitoring: Transaminasen im ersten Vierteljahr monatlich, im weiteren Verlauf vierteljährlich
  • Edaravone (im deutschsprachigen Raum nur in der Schweiz zugelassen (Radicava®))
    • Wirkung: Geringfügige Verlangsamung der Krankheitsprogression
    • Wirkungsmechanismus: Antioxidantium
    • Häufigste unerwünschte Wirkungen: Gangstörung, Hämatome

Symptomatische Therapie

Allgemein

  • Physiotherapie und Ergotherapie
    • Förderung verbliebener Fähigkeiten, kein Krafttraining
    • Vermeidung sekundärer Probleme durch Immobilisation
    • 3–5×/Woche
  • Hilfsmittelversorgung nach Bedarf
    • Mobilität
      • Peronäusschiene
      • Halskrause
      • Gehstock, Rollator oder (Elektro‑)Rollstuhl
    • Kommunikation
      • Kommunikationstafeln
      • Computergestützte Kommunikationshilfen
    • Pflegehilfen
      • Badewannenlift
      • Duschstuhl
      • Toilettensitzerhöhung
      • Toilettenstuhl
      • Pflegebett
    • Atemhilfen (s.u.)

Therapie der chronischen respiratorischen Insuffizienz

  • Regelmäßige Dokumentation von Vitalkapazität, Atemproblemen (mittels ALSFRS) und im Verlauf BGA
  • Atemgymnastik, Klopfmassagen
  • Schleimlösende Maßnahmen
  • Nicht-invasive Heimbeatmung
    • Stationärer Beginn zur Einweisung und Anpassung von Maske und Beatmungsparametern
    • Therapiekontrolle: Symptomminderung
    • Verbesserung der Lebensqualität und sekundär der Überlebensdauer
    • Bei insuffizienter nicht-invasiver Beatmung kann eine Tracheostomie mit Heimbeatmung in Betracht gezogen werden (strenge Indikationsstellung)
    • Pneumonieprophylaxe durch Sekretmanagement und Behandlung der Pseudohypersalivation (s.u.)
    • Bei Pneumonie: antibiotische Therapie

Frühzeitig sollte besprochen und dokumentiert werden, ob eine notfallmäßige Intubation gewünscht ist!

Therapie weiterer Symptome

Therapie der terminalen respiratorischen Insuffizienz

  • Allgemein
    • Frühzeitige Aufklärung über i.d.R. eintretende schmerzlose CO2-Narkose infolge einer Hyperkapnie
    • Ausschluss und Behandlung reversibler akuter Ursachen (etwa Pneumonie, Pleuraerguss) unter Berücksichtigung des Patientenwunsches
  • Vorgehen bei Dyspnoe
  • Mittlere Überlebenszeit: 2–5 Jahre
  • Rund 10% der Patienten überleben länger als 10 Jahre
  • Mit einer schlechteren Prognose gehen einher:
    • Bulbärer Symptombeginn
    • Niedriger BMI
  • Mit einer besseren Prognose gehen einher:
  • Meist führt die zunehmende Ateminsuffizienz zum Tode

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Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2022, DIMDI.

  1. Wijesekera et al.: Natural history and clinical features of the flail arm and flail leg ALS variants In: Neurology. Band: 72, Nummer: 12, 2009, doi: 10.1212/01.wnl.0000345041.83406.a2 . | Open in Read by QxMD p. 1087-1094.
  2. S1-Leitlinie Motoneuronerkrankungen. Stand: 13. August 2021. Abgerufen am: 4. Januar 2022.
  3. Braak et al.: Amyotrophic lateral sclerosis—a model of corticofugal axonal spread In: Nature Reviews Neurology. Band: 9, Nummer: 12, 2013, doi: 10.1038/nrneurol.2013.221 . | Open in Read by QxMD p. 708-714.
  4. Brettschneider et al.: Stages of pTDP-43 pathology in amyotrophic lateral sclerosis In: Annals of Neurology. Band: 74, Nummer: 1, 2013, doi: 10.1002/ana.23937 . | Open in Read by QxMD p. 20-38.
  5. Brooks: El escorial World Federation of Neurology criteria for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis In: Journal of the Neurological Sciences. Band: 124, 1994, doi: 10.1016/0022-510x(94)90191-0 . | Open in Read by QxMD p. 96-107.
  6. Brooks et al.: El Escorial revisited: Revised criteria for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis In: Amyotrophic Lateral Sclerosis and Other Motor Neuron Disorders. Band: 1, Nummer: 5, 2000, doi: 10.1080/146608200300079536 . | Open in Read by QxMD p. 293-299.
  7. de Carvalho et al.: Electrodiagnostic criteria for diagnosis of ALS In: Clinical Neurophysiology. Band: 119, Nummer: 3, 2008, doi: 10.1016/j.clinph.2007.09.143 . | Open in Read by QxMD p. 497-503.
  8. Ludolph et al.: A revision of the El Escorial criteria - 2015 In: Amyotrophic Lateral Sclerosis and Frontotemporal Degeneration. Band: 16, Nummer: 5-6, 2015, doi: 10.3109/21678421.2015.1049183 . | Open in Read by QxMD p. 291-292.
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