Tracheotomie

Die Tracheotomie ist ein operativer Zugang zur Luftröhre, der entweder chirurgisch oder mittels dilatativer Punktion erfolgt. Die plastisch-chirurgische Tracheotomie bietet Vorteile wie einen erleichterten Kanülenwechsel, bessere Sekretentfernung sowie ein geringeres Risiko für Gefäßschäden und Spontanverschluss. Die dilatative Punktionstracheotomie hingegen ist weniger invasiv, verursacht seltener Infektionen und Spätkomplikationen und ist schneller sowie kostengünstiger durchführbar. Nicht geeignet ist sie jedoch bei Notfällen, Gerinnungsstörungen, unklaren anatomischen Verhältnissen oder wenn eine dauerhafte Tracheotomie erfolgen soll. Der Eingriff kann in Lokalanästhesie oder unter Intubationsnarkose durchgeführt werden. Mögliche anatomische Besonderheiten wie ein hochstehender Truncus brachiocephalicus oder eine große Struma sollten bereits vor dem Eingriff erkannt werden.

• Definition: Eröffnung der Luftröhre („Luftröhrenschnitt“)
• Varianten
  • Plastisch-chirurgische Tracheotomie („klassische“ Tracheotomie)
  • Dilatative Punktionstracheotomie
• Durchführung
  • In Lokalanästhesie oder Allgemeinanästhesie möglich
  • Präoperative Laborkontrolle der Blutgerinnung erforderlich

Präoperativ sollte ein hochstehender Truncus brachiocephalicus (bzw. V. brachiocephalica) sowie eine große Struma multinodosa mittels Palpation oder Bildgebung antizipiert werden!

Vorbereitung

• Rückenlage mit Kopfreklination
• Infiltrationsinjektion von Lokalanästhetikum, 5–10 mL mit verdünntem Adrenalinzusatz, zwischen Schildknorpel und Jugulum, auch in die Tiefe
• Steriles Abwaschen und Abdecken des OP-Gebietes
• Anatomische Landmarken einzeichnen: Prominentia laryngea, Cartilago cricoidea, Jugulum sowie Clavicula beidseitig
• Sichtvisier für Operateure

Durchführung

1. Zugang: Rechtshändige Personen stehen rechts vom Patienten
2. Horizontaler Hautschnitt: Zwischen Jugulum und Schildknorpel
3. Präparation: Subkutanes Fettgewebe sowie Lamina superficialis der Halsfaszie durchtrennen
4. Darstellung der Trachea und Präparation der Schilddrüse
   1. Linea alba darstellen, mittlere Halsfaszie spalten und Mm. sternohyoidei bzw. sternothyroidei auseinanderdrängen
   2. Schilddrüsenisthmus darstellen und vom Ringknorpel ablösen
   3. Durchtrennung des Isthmus nach fortlaufender Umstechung der beiden lateralen Schilddrüsenstümpfe
5. Tracheotomie
   1. Horizontale Inzision der Tracheavorderwand zwischen 1. und 2. Trachealspange
   2. Seitlich-vertikale Trachealinzision beidseits zur Anlage eines kaudal gestielten „U-Lappens" aus der Tracheavorderwand (sog. Björk-Lappen)
   • Variante: „Visierlappentracheotomie“, falls die Tracheotomie nur für wenige Tage benötigt wird
     1. Horizontale Inzision der Tracheavorderwand ohne seitlich-vertikale Inzisionen
     2. Mukokutane Anastomose zwischen mobilisierter Halshaut und kranialer sowie kaudaler Trachealspange
6. Tracheostomaanlage
   • Epithelialisierung mittels mukokutaner Anastomose zu allen Seiten
   • Ggf. zusätzliche adaptierende Hautnähte lateral notwendig
7. Einführung der Beatmungskanüle unter Schutz des Björk-Lappens mittels Spekulum

Bei Verlagerung der Trachea durch Raumforderungen sollte operativ stets eine Orientierung am Larynx erfolgen, insb. mit Darstellung des Ringknorpelbogens, um hiervon palpierend die Trachea aufzusuchen!

Nachsorge

• Beatmungsverhältnisse nach Kanülierung überprüfen
• Erster Kanülenwechsel nach ca. 3–5 Tagen
• Fadenzug nach etwa 10 Tagen
• Standardmäßig keine antibiotische Therapie erforderlich

Vorbereitung

• Rückenlage mit Kopfreklination
• Infiltrationsinjektion von Lokalanästhetikum, 5-10 mL mit verdünntem Adrenalinzusatz, zwischen Schildknorpel und Jugulum, auch in die Tiefe
• Steriles Abwaschen und Abdecken des OP-Gebietes
• Einleitung einer Allgemeinanästhesie

Durchführung

Vorgehen nach Ciaglia

1. Bronchoskopisch kontrollierte, mittige Punktion der Trachea mit Punktionskanüle unter Aspiration ca. 1–2 cm oberhalb der Fossa jugularis
2. Seldinger-Draht einführen und Punktionskanüle entfernen
3. Präformation und Dilatation des Punktionskanals mit mehreren größer werdenden Dilatatoren nacheinander
4. Trachealkanüle über die Drahtschiene in die Trachea einbringen

Durch Eindrücken der Tracheavorderwand in das Lumen mit den Dilatatoren kann es zur lebensgefährlichen Verletzung der Tracheahinterwand kommen!

Die Punktionssets unterscheiden sich zum Teil erheblich in der Handhabung und müssen dem Anwender vor ihrem Einsatz bekannt sein!

Alternatives Vorgehen nach Fantoni

• Vorteil: Verhinderung einer Verletzung der Tracheahinterwand und geringere Trachealstenose
• Anwendung: Insb. bei Kindern und Jugendlichen, da aufgrund der höheren Elastizität der Trachea ein größeres Risiko für eine Verletzung der Tracheahinterwand besteht
• Vorgehen: Translaryngeale retrograde Punktionstracheotomie
  1. Punktion der Trachea von außen und retrogrades Einbringen eines Führungsdrahtes Richtung oral unter fiberoptischer Sicht
  2. Befestigung eines speziellen konischen Dilatators mitsamt Trachealkanüle am Führungsdraht
  3. Zurückziehen Richtung Larynx und translaryngeales Durchziehen
  4. Rotation intratracheal um 180° und orthograde Replatzierung

Nachsorge

• Beatmungsverhältnisse nach Kanülierung überprüfen
• Erster Kanülenwechsel nach ca. 7 Tagen in Intubationsbereitschaft
• Wechsel der Trachealkanüle über Tube Exchanger

• Intra- und postoperative Blutung bei Verletzung der großen Halsgefäße, v.a. im Jugulum oder aus der Schilddrüse
• Arrosion der Tracheawand durch Trachealkanüle mit Gefäßarrosion
• Emphysem, Pneumothorax
• Infektion, Mediastinitis, ösophagotracheale Fistel
• Trachealstenose
• Akzidentelle Dekanülierung, nachfolgend Verschluss des Tracheostomas durch Verschiebung prätrachealer Schichten (Kulissenphänomen)
• Anosmie und Geschmacksstörung aufgrund direkter Luftströmung bei Inspiration in Trachea und Lunge
• Verlust der Reinigungs- und Anfeuchtungsfunktion der oberen Atemwege

Eine akzidentelle Dekanülierung kann insb. in den ersten Wochen zu einem kulissenartigen Verschluss des Tracheostomas führen!

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.