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DGIM - Klug entscheiden in der Nephrologie

Abstract

  • Autor: Prof. Dr. med. Jan Galle, Deutsche Gesellschaft für Nephrologie (DGfN)
  • Herausgeber: Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIN)

„Klug entscheiden“ in der Nephrologie setzt die von der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) initiierte Serie von Empfehlungen fort. Diese beziehen sich auf diagnostische und therapeutische Verfahren, die von besonderer medizinischer Bedeutung sind und nach Expertenmeinung häufig nicht fachgerecht erbracht werden. Die Deutsche Gesellschaft für Nephrologie (DGfN) unterstützt die DGIM-Initiative nachdrücklich.

Die Positiv-Empfehlungen der DGfN setzen einen Schwerpunkt auf einfache Blut- und Urintests, die es insb. den hausärztlich tätigen Kolleginnen und Kollegen ermöglichen sollen, Patienten mit Nierenerkrankungen zu identifizieren und eine individuelle Risikoeinschätzung für diese Patienten vorzunehmen. Des Weiteren definieren diese einfachen Tests die Schnittstelle zum Facharzt und helfen bei der Entscheidungsfindung, wann ggf. eine nephrologische Konsultation sinnvoll ist.

Die Negativ-Empfehlungen setzen einen Schwerpunkt auf das Thema Flüssigkeitszufuhr und Diuretika. Vereinfachend lässt sich zusammenfassen, dass zwar immer individuell genug Volumen angeboten werden muss, dass aber eine über den Bedarf hinausgehende Volumenzufuhr – sei es mit oder ohne gleichzeitiger Gabe von Diuretika – für den Patienten nicht sinnvoll ist.

Schließlich widmen sich die Empfehlungen dem unreflektierten Einsatz nicht-steroidaler Antiphlogistika bei Patienten mit chronischer Nierenkrankheit, ein aus Sicht der DGfN großes Problem mit hoher Dunkelziffer, das für eine hohe Rate akuter Nierenversagen und Verschlechterungen der Blutdruckeinstellung verantwortlich zu machen ist.

DGIM - Klug entscheiden

Was ist „DGIM - Klug entscheiden

„Klug entscheiden“ ist eine Initiative der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), die sich gegen Über- und Unterversorgung wendet. Zwölf Fachgesellschaften nehmen an der Initiative unter dem Dach der DGIM teil und haben praktische Empfehlungen erstellt. „Klug entscheiden“ soll eine konkrete Hilfe bei der Indikationsstellung zu diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen sein. Darüber hinaus soll die Initiative aber auch grundsätzlich dafür sensibilisieren, klug zu entscheiden und nicht alles medizinisch Machbare zu tun.

Inhaltsverzeichnis

Positiv-Empfehlungen

Kreatininbestimmungen und Urinstatus

Verlaufsuntersuchungen bei Risikopatienten sollen Kreatininbestimmungen und Urinstatus beinhalten.

  • Mit Verlaufsuntersuchungen sind die Untersuchungen gemeint, die regelmäßig bei Patienten mit erhöhtem kardiovaskulärem und renalem Risiko durchgeführt werden.
    • Zu dieser Risikogruppe zählen insb. Patienten mit Diabetes mellitus und arterieller Hypertonie, die alle ein bis zwei Jahre untersucht werden sollten (1).
    • Wenn bei einer solchen Verlaufsuntersuchung pathologische Befunde erhoben werden, empfehlen die internationalen KDIGO-Leitlinien (Kidney Disease Improving Global Outcomes) zur Optimierung von Präventionsmaßnahmen und zur weiteren Diagnostik eine fachärztliche Untersuchung beim Vorliegen folgender Konstellation (1):
      • A) Vorgestellt werden sollten Patienten, die eines oder mehrere der folgenden Kriterien aufweisen:
        • Proteinurie oder Albuminurie bei zwei Bestimmungen im Spontanurin (Albuminurie >300 mg/g Kreatinin; Proteinurie >500 mg/g Kreatinin)
        • Mikro- oder Makrohämaturie oder Erythrozyturie (nicht-urologisch) bei zwei Bestimmungen im Spontanurin
        • CKD (chronic kidney disease = chronische Nierenkrankheit) plus arterielle Hypertonie, die trotz Vierfach-Medikamentenkombination nicht kontrolliert ist
        • Verschlechterung der Nierenfunktion (>5 mL/min/1,73 m2 pro Jahr)
        • Morphologische Nierenveränderung
        • Nierenspezifische Komorbiditäten bei eGFR <60 mL/min/1,73 m2 wie Anämie oder Störungen des Ca2+-/Phosphathaushalts
      • B) Bei eingeschränkter Nierenfunktion sollten alle Patienten vorgestellt werden:
        • Mit einer GFR von <45 mL/min/1,73 m2 (das heißt ab CKD-Stadium 3b) oder mit einer GFR von <60 mL/min/1,73 m2 (das heißt ab CKD-Stadium 3a) und gleichzeitigem Auftreten eines der obigen Kriterien (Proteinurie, Hämaturie, Hypertonie, morphologische Veränderungen, nierenspezifische Komorbiditäten)
  • Patienten mit chronischer Nierenkrankheit, welche dem Nephrologen erst im späten Stadium ihrer Erkrankung vorgestellt werden, haben in einer Vielzahl wissenschaftlicher Studien eine deutlich schlechtere Prognose als diejenigen, die rechtzeitig einer fachärztlichen Behandlung zugeführt werden (2).
  • Des Weiteren hat der Nephrologe die wichtige Aufgabe, den Patienten rechtzeitig über die verschiedenen Varianten der Nierenersatztherapie aufzuklären und ggf. einen Gefäßzugang zu planen.

Quantitative Bestimmung der Proteinurie

Zur renalen und kardiovaskulären Risikoabschätzung soll bei Patienten mit chronischer Nierenkrankheit (CKD, GFR <60 mL/min) neben einer eGFR-Abschätzung eine quantitative Bestimmung der Proteinurie (z.B. als Albumin-Kreatinin-Ratio im Spontan- oder Sammelurin) erfolgen.

  • In Deutschland leben circa 3 Millionen Patienten mit einer GFR unter 60 mL/min (3).
  • Epidemiologische Studien belegen gut, dass neben der eGFR auch das Ausmaß der Proteinurie bzw. Albuminurie die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität von niereninsuffizienten Patienten bestimmt (4).
    • Gleichzeitig hängt auch der Verlauf der Nierenkrankheit nicht nur von der Ausgangs-eGFR, sondern auch von der Proteinurie/Albuminurie ab.
    • Beide Parameter werden deshalb nachdrücklich zur Risikoabschätzung von internationalen Leitlinien empfohlen (1).
  • Die eGFR sollte bei jeder Kreatininbestimmung kalkuliert werden. Dazu werden i.d.R. Kalkulationsalgorithmen eingesetzt. Die bis dato vorwiegend eingesetzte MDRD-Formel (5) wurde mittlerweile zur CKD-EPI-Formel weiterentwickelt (6) und wird seitens der Fachgesellschaften empfohlen.
  • Die quantitative Bestimmung der Proteinurie soll immer dann durchgeführt werden, wenn ein positives Signal im Urinstatus/Streifentest vorliegt.
  • Risikopatienten mit z.B. Diabetes mellitus und arterieller Hypertonie sollten alle ein bis zwei Jahre untersucht werden.

Renale Osteopathie

Bei Patienten mit chronischer Nierenkrankheit und einer GFR unter 45 mL/min (CKD-Stadium 3b oder höher) soll eine Bestimmung von Serum-Phosphat, iPTH und 25-OH-Vitamin D3 erfolgen.

  • Bei einer eGFR, die chronisch (>3 Monate) unter 45 mL/min liegt, empfehlen internationale Leitlinien (KDIGO; 1–4) mit hoher Evidenz (Grad 1C [1, 7–10]) eine zumindest einmalige Messung von Serum-Calcium, Phosphat, Parathormon (PTH) und 25-OH-Vitamin D, um z.B. das Risiko von Knochen- und kardiovaskulären Schäden zu erfassen (1).
  • Sollten hierbei pathologische Befunde erhoben werden, sollten diese mindestens jährlich kontrolliert werden, um eventuell eingeleitete Therapiemaßnahmen beurteilen zu können.

Kontrastmittelgabe bei chronischer Niereninsuffizienz

Bei Patienten mit höhergradig eingeschränkter Nierenfunktion (CKD-Stadium 4 und 5, das heißt GFR <30 mL/min) soll der diagnostische Nutzen einer Röntgen-/MRT-Kontrastmittelgabe mit potenzieller Reduktion der Morbidität und Mortalität gegenüber potenziellen Risiken stärker berücksichtigt werden.

  • Das Risiko eines akuten Nierenversagens durch Röntgenkontrastmittel bzw. einer nephrogenen Fibrose durch Gadolinium-haltige Kontrastmittel bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz ist unstrittig. Es ist aber auch unstrittig, dass z.B. Niereninsuffiziente nach Herzinfarkt aus Furcht vor Komplikationen schlechter behandelt werden als Nierengesunde (11).
  • Zusätzlich fehlt vielen Studien zum Röntgenkontrastmittel-induzierten akuten Nierenversagen die adäquate Kontrollgruppe. Wird z.B. bei Niereninsuffizienz eine Gruppe mit und eine Gruppe ohne Kontrastmittel unter vergleichbaren Voraussetzungen verglichen, finden sich nach der radiologischen Untersuchung Kreatininanstiege ähnlich oft in beiden Gruppen.
    • Das heißt, Nierenfunktionsverschlechterungen nach Radiologieuntersuchungen sind weitgehend unabhängig von Kontrastmittel und wesentlich durch die Morbidität der Patienten bedingt (12–15).
    • Zusätzlich kommen aktuelle Reviews zu dem Schluss, dass bei höhergradiger Niereninsuffizienz die „Niedrig-Risiko-Gadolinium-haltigen Kontrastmittel“ ein günstiges Sicherheitsprofil aufweisen (16).
    • Jüngere Editorials konstatieren daher, dass das Risiko eines Röntgenkontrastmittel-induzierten akuten Nierenversagens bzw. einer nephrogenen systemischen Fibrose nach Kontrastmitteln für die Magnetresonanztomographie (MRT) real, aber überbewertet ist (17). Die Sorge vor Komplikationen sollte deshalb sorgfältig gegen den Nutzen einer aussagekräftigen Diagnostik abgewogen werden.

Impfstatus bei chronischer Niereninsuffizienz

Bei allen Patienten mit CKD und/oder unter immunsuppressiver Therapie soll regelmäßig der Impfstatus geprüft und Impfungen gemäß den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) aufgefrischt werden.

  • Das Risiko von infektiösen Erkrankungen und schweren Verläufen dieser Erkrankungen steigt mit dem Ausmaß der Niereninsuffizienz an (18).
  • Daher sollte der Impfstatus regelmäßig überprüft werden und gemäß aktuellen Empfehlungen der STIKO (19), der amerikanischen National Kidney Foundation (20) bzw. dem Center for Disease Control aufgefrischt werden.
  • Unter Immunsuppression (vor allem bei nierentransplantierten Patienten) sind eine Reihe von Impfungen, vor allem Lebendimpfstoffe, kontraindiziert (21).
  • Insb. gängige Impfungen wie eine Influenza-A- und -B-Impfung sollten bei allen Patienten der oben genannten Gruppen regelmäßig erfolgen.

Negativ-Empfehlungen

Trinkmenge

Hohe orale Flüssigkeitsmengen sollen nicht eingesetzt werden, um die Nierenfunktion zu bessern oder „Nieren zu spülen“.

  • Zahlreiche Studien belegen, dass eine Trinkmenge bzw. Flüssigkeitszufuhr über zwei Liter pro Tag weder renale Endpunkte noch die Mortalität in der Allgemeinbevölkerung, bei CKD-Patienten oder bei akutem Nierenversagen beeinflusst (22–25).

Schleifendiuretika zur „Nierenspülung“

Eine zeitgleiche Gabe von Schleifendiuretika und Flüssigkeit zur „Nierenspülung“ soll nicht erfolgen.

Schleifendiuretika bei Oligurie/Anurie

Die Gabe von Schleifendiuretika beim oligoanurischen Patienten mit ANV soll nicht erfolgen.

Angioplastie

Eine Angioplastie einer unkomplizierten Nierenarterienstenose bei gut einstellbarem Blutdruck soll nicht durchgeführt werden.

  • Zwei große Studien (ASTRAL und CORAL [29, 30]) belegen keinen Nutzen einer Angioplastie einer unkomplizierten Nierenarterienstenose in Hinblick auf Blutdruck oder Outcome.
    • Als unkompliziert in diesem Zusammenhang gelten Nierenarterienstenosen jedweden Grades bei gut einstellbarem Blutdruck und stabiler Nierenfunktion.
    • Komplizierte Stenosen sind dagegen solche, bei denen sich der Blutdruck trotz einer 3-fach antihypertensiven Therapie unter Einsatz eines Diuretikums und eines Hemmers des Renin-Angiotensin-Systems (RAS) nicht einstellen lässt, die Nierenfunktion im Verlauf verschlechtert und sich ein hypervolämes Lungenödem einstellt.
  • In der Regel sind komplizierte Stenosen bilateral oder einseitig bei funktioneller Einzelniere. Über den minimalen Stenosegrad der vorliegen sollte, um eine Dilatation zu rechtfertigen, wurde noch keine Einigung erzielt, zumal die digitale Subtraktionsangiographie keinen Goldstandard in der Diagnostik darstellt (31).

Nichtsteroidale Antiphlogistika

Nichtsteroidale Antiphlogistika sollen nicht regelmäßig eingesetzt werden bei Patienten mit Hypertonie oder CKD jeder Genese, inklusive Diabetes.

Literatur

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