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DGIM - Klug entscheiden in der Geriatrie

Abstract

  • Autor: Dr. med. Manfred Gogol, FGSA, für die Deutsche Gesellschaft für Geriatrie (DGG) in Kooperation mit der Deutschen Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie (DGGG)
  • Herausgeber: Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM)

Auf Einladung der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) wurden Anfang 2015 die Schwerpunktgesellschaften der inneren Medizin gebeten, je fünf Empfehlungen für die Über- und Unterversorgung in der BRD bis Ende Februar zu benennen.

Unter Zurverfügungstellung der Empfehlungen von AGS , der AMDA , der CGS , der Punkte einer Publikation zum Thema „Choosing Wisely“ und Geriatrie von 2014 (6) sowie von Vorschlägen aus den Arbeitsgruppen der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG) und einzelner Mitglieder wurde eine Expertengruppe gebeten , die ihrer Meinung nach wichtigsten – und ggf. weitere, bisher nicht genannte – Punkte zu benennen.

Diese Ergebnisse der Expertengruppe wurden entsprechend ihrer Priorisierung zusammengefasst, sodass sich jeweils fünf eindeutige Empfehlungen zur Über- und Unterversorgung identifizieren ließen. Aufgrund der bestehenden internationalen Kritik an den amerikanischen Empfehlungen hinsichtlich methodischer Kriterien (Evidenzbasierung, Transparenz, Nachvollziehbarkeit, Offenlegung evtl. Interessenkonflikte) wurde im September 2015 unter den Mitgliedern der DGG und den Mitgliedern der Sektion II (Geriatrie) der DGGG ein Survey durchgeführt. Die Ergebnisse des Mitgliedersurveys und die erneute Bewertung durch das Expertengremium zeigten eine hohe Übereinstimmung. Unter Berücksichtigung der oben genannten Bewertungen kam das Expertengremium zur Identifizierung von fünf Aussagen zur Überversorgung, die sämtlich in der Spitzengruppe des Surveys mit einer Zustimmungsrate von 75% angesiedelt waren. Die fünf Aussagen zur Unterversorgung des Expertengremiums sind mit denen des Surveys identisch.

Dies ist ein deutlicher Hinweis darauf, dass Erfahrungs- und Expertenwissen eine hohe Übereinstimmung aufweisen, wofür die demographischen Angaben in diesem Survey sprechen.

DGIM - Klug entscheiden

Was ist „DGIM - Klug entscheiden

„Klug entscheiden“ ist eine Initiative der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), die sich gegen Über- und Unterversorgung wendet. Zwölf Fachgesellschaften nehmen an der Initiative unter dem Dach der DGIM teil und haben praktische Empfehlungen erstellt. „Klug entscheiden“ soll eine konkrete Hilfe bei der Indikationsstellung zu diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen sein. Darüber hinaus soll die Initiative aber auch grundsätzlich dafür sensibilisieren, klug zu entscheiden und nicht alles medizinisch Machbare zu tun.

Inhaltsverzeichnis

Positiv-Empfehlungen

Lebensalter

Entscheidungen über diagnostische und therapeutische Maßnahmen im höheren Lebensalter sollen an ein Funktionsassessment und nicht an das kalendarische Alter gekoppelt werden.

  • Ältere Patienten stellen eine heterogene Gruppe dar, sodass Entscheidungen über diagnostische und therapeutische Maßnahmen nicht an das kalendarische Alter gebunden werden sollen, weil daraus sowohl eine Über- wie auch Unterversorgung resultieren kann.
  • Der Einsatz eines geriatrischen Assessments ist sowohl geeignet, Patientengruppen mit hohem Risikopotential für negative Outcomes zu identifizieren, als auch durch Einleitung spezifischer Maßnahmen Mortalität, Komplikationsraten, funktionelle Fähigkeiten, Krankenhausverweildauer und Institutionalisierungsraten günstig zu beeinflussen. (7–15)

Sturzrisiko

Stürze und Sturzrisiko im höheren Lebensalter sollen diagnostisch und interventionell Beachtung finden.

  • Stürze beim älteren Menschen sind ein häufiger Grund für ambulante und stationäre medizinische Maßnahmen.
    • Eingetretene Stürze und Frakturen sind assoziiert mit einer erhöhten Komplikationsrate im Krankenhaus einschließlich Mortalität, der Häufigkeit von Delirien, einer Abnahme funktioneller Fähigkeiten und einer erhöhten Institutionalisierungsrate.
  • Die rechtzeitige Identifikation von Risikofaktoren für Stürze sowie Intervention ist geeignet, die Häufigkeit von Stürzen und daraus resultierende Verletzungen zu reduzieren. (16–31)

Mangelernährung

Mangelernährung beim geriatrischen Patienten soll diagnostisch und interventionell Beachtung finden.

  • Unter- und Fehlernährung mit den Folgen von Frailty (Gebrechlichkeit) und Sarkopenie (Muskelmassenverlust und sekundäre Kraftabnahme) sind die häufigsten Ernährungsstörungen im höheren Lebensalter.
  • Mangelernährung ist mit einem generell ungünstigeren Krankheitsverlauf und erhöhter Mortalität assoziiert. Mangelernährung wird häufig nicht erkannt und entsprechend erfolgt eine Intervention nicht oder häufig nicht zeitgerecht. (32–38)

Depressionen

Depressionen im höheren Lebensalter sollen bei mittelschwerer Ausprägung primär psychotherapeutisch und bei schwerer Ausprägung kombiniert psychotherapeutisch und medikamentös behandelt werden.

  • Depressive Erkrankungen im höheren Lebensalter sind häufig.
    • Psychotherapeutische und medikamentöse Therapiemaßnahmen sind die empfohlenen Interventionen, insb. bei schweren Depressionen in einem kombinierten Ansatz.
    • Dessen ungeachtet finden psychotherapeutische Interventionen im Vergleich zur medikamentösen Therapie beim älteren Menschen seltener statt, obwohl die Risiken einer medikamentösen Behandlung höher sind im Vergleich zu jüngeren Patienten und psychotherapeutische Maßnahmen bei mittelschweren Verläufen hinsichtlich ihrer Effektivität äquivalent sind. (39–47)

Osteoporose

Osteoporose als Erkrankung des höheren Lebensalters soll diagnostiziert und behandelt werden.

  • Die altersassoziierte Osteoporose betrifft häufiger Frauen als Männer und geht mit Knochenbrüchen einher.
    • Die Folge sind in vielen Fällen eingeschränkte Mobilität, höhere Mortalität und Institutionalisierungsrate, Einschränkungen der Selbsthilfefähigkeit und der gesellschaftlichen Partizipation.
    • Zur Behandlung der Erkrankung bestehen vielfältige Interventionsmöglichkeiten, die selbst nach manifesten Knochenbrüchen zu selten erfolgen.
    • Des Weiteren zeigen Untersuchungen nach Therapieeinleitung deutliche Defizite in der Adhärenz. (27–31, 48–53)

Negativ-Empfehlungen

Bestehende Medikation

Die Neuverordnung eines Medikamentes soll nicht ohne Überprüfung der bestehenden Medikation erfolgen.

  • Ältere Menschen nehmen im Vergleich zu anderen Bevölkerungsgruppen überproportional viele verordnete und nicht verordnete Medikamente ein, was das Risiko für Nebenwirkungen und eine inadäquate Verordnung erhöht.
    • Polypharmazie führt zu reduzierter Adhärenz, unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) und zu einem erhöhten Risiko für kognitive Einschränkungen, Stürze und funktionelle Einschränkungen.
  • Durch eine Überprüfung der Medikation lassen sich Medikamente mit einem hohen Risikoprofil, Medikamenteninteraktionen und solchen, die ohne Indikation fortgeführt werden, identifizieren.
  • Darüber hinaus ist die Medikationsüberprüfung in der Lage, nicht indizierte wie auch indizierte, aber nicht verordnete Medikamente zu identifizieren und so die Medikamentenverordnung zu optimieren.

Perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG)

Bei Patienten mit fortgeschrittener Demenz soll die Ernährung nicht durch eine perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) erfolgen.

  • Eine perorale Ernährungsunterstützung („careful hand feeding“) für Patienten mit schwerer Demenz (<10 Punkte in „Mini Mental Status Examination“ [MMSE]) ist hinsichtlich der Ergebnisse Sterblichkeit, Aspirationspneumonie, funktioneller Status und Wohlbefinden mindestens so effektiv wie eine Sondenernährung durch PEG.
  • Normale Nahrung wird von Patienten bevorzugt. Sondenernährung ist assoziiert mit Agitationszuständen, vermehrtem Einsatz von mechanischen und medikamentösen Fixierungsmaßnahmen und der Verschlechterung von Dekubitalulzera.
  • Die Anlage von Ernährungssonden ist assoziiert mit den Risiken der Blutung und Infektion.
  • Eine perorale Ernährungsunterstützung soll erfolgen. (68–82)

Neuroleptika

Neuroleptika für Verhaltens- und psychologische Symptome (BPSD) bei demenziell Erkrankten sollen nicht ohne ein Assessment für die Ursachen solcher Symptome verordnet werden.

  • Demenziell Erkrankte zeigen häufig Symptome von Aggression, fehlende Kooperation bei pflegerischen Maßnahmen und andere herausfordernde oder störende Verhaltensweisen.
    • In solchen Situationen werden häufig Neuroleptika verordnet, obwohl die Evidenz für den Nutzen beschränkt bzw. widersprüchlich ist, während die Risiken einschließlich Übersedierung, kognitiver Verschlechterung, erhöhtem Risiko für Stürze, Schlaganfall und Sterblichkeit eindeutig belegt sind.
    • Die Anwendung solcher Medikamente bei demenziell Erkrankten sollte beschränkt werden auf Situationen, in denen nicht-pharmakologische Maßnahmen versagen und ein erhebliches Risiko für Eigen- und Fremdgefährdung besteht.
  • Durch Erkennen und Beeinflussung von Umständen, die mit Verhaltensauffälligkeiten einhergehen, können medikamentöse Interventionen oft überflüssig gemacht werden. (83–95)

Screening-Untersuchungen

Ein Screening für Brust-, kolorektalen, Prostata- oder Lungenkrebs soll nicht erfolgen ohne Berücksichtigung der Lebenserwartung, der Risiken einer Testung, einer vermehrten Diagnostik und Therapie.

  • Screening für maligne Erkrankungen ist assoziiert mit kurzfristigen Risiken einschließlich Komplikationen durch diagnostische Maßnahmen, Überdiagnose und Behandlung von Tumoren, die niemals zu Symptomen führen.
    • Für das Prostatakarzinom müssen 1055 ältere Männer gescreent und 37 behandelt werden, um einen Todesfall in zehn Jahren zu verhindern.
    • Für das Mamma- und kolorektale Karzinom müssen 1000 ältere Menschen gescreent werden, um einen Todesfall in zehn Jahren zu verhindern.
    • Die Ergebnisse des Screenings für Lungenkrebs mittels Computertomographie beruhen überwiegend auf Untersuchungen bei jüngeren Jahren. Das Screening für Lungenkarzinom verhindert vier Todesfälle in sechs Jahren pro 1000 untersuchten Personen, ergibt aber in 273 Fällen abnorme Befunde, die in 36 Fällen zur invasiven Abklärung mit Komplikationen in acht Fällen führen (96–108).

Benzodiazepine

Benzodiazepine oder andere Sedativa bzw. Hypnotika bei älteren Patienten sollen nicht als Mittel der 1. Wahl im Falle von Schlafstörungen, Agitation oder Delir eingesetzt werden.

  • Große Studien zeigen konsistent, dass das Risiko für Verkehrsunfälle, Stürze, Hüftfrakturen mit erhöhter Hospitalisierungs- und Sterblichkeitsrate mehr als doppelt so hoch ist bei älteren Erwachsenen, die Benzodiazepine oder andere Sedativa und Hypnotika einnehmen.
  • Ältere Patienten, ihre Betreuer und Ärzte müssen diese potenziellen Risiken berücksichtigen, wenn eine medikamentöse Verordnung für Schlafstörungen, Erregungszustände und Verwirrtheit erwogen wird.
  • Die Anwendung von Benzodiazepinen sollte beschränkt werden auf die Behandlung von Alkoholentzugssymptomen oder schweren, generalisierten Angststörungen, die auf andere Behandlungsstrategien nicht ansprechen. (108–113)

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