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DGIM - Klug entscheiden in der Rheumatologie

Letzte Aktualisierung: 27.7.2026

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Initiative

Die Initiative „Klug entscheiden“ wurde 2015 von der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) ins Leben gerufen, inspiriert durch die amerikanische „Choosing Wisely“-Initiative. Ihr Ziel ist es, durch Aufklärung über Über- und Unterversorgung die medizinische Versorgung zu verbessern.
„Klug entscheiden“ fokussiert auf diagnostische und therapeutische Maßnahmen, die entweder zu häufig oder zu selten angewendet werden – obwohl sie entweder nicht nötig oder tatsächlich erforderlich wären. Ziel ist es, die Qualität der Versorgung zu steigern.
Die „Klug entscheiden“-Empfehlungen entstehen durch einen transparenten Prozess, der Vorschläge aus Fachgesellschaften sowie Konsensuskonferenzen mit Experten und Patientenvertretern umfasst. Diese Empfehlungen werden regelmäßig aktualisiert, um sicherzustellen, dass sie auf dem neuesten Stand der medizinischen Versorgung sind.
Die Empfehlungen basieren auf wissenschaftlicher Evidenz und bestehenden Leitlinien.

Weitere Schwerpunkte

Positiv-Empfehlungentoggle arrow icon

Osteoporoseprophylaxe und –therapie bei längerdauernder Glukokortikoidtherapie nötig.

Bei absehbar längerfristiger Glukokortikoidgabe (mehr als 3 Monate) sollte jeder Patient eine initiale Knochendichtemessung (DXA), eine Vitamin-D-Prophylaxe und ausreichende Kalziumzufuhr, ein moderates Muskeltraining und gegebenenfalls eine spezifische Osteoporosetherapie erhalten.

  • Bereits eine orale Glukokortikoidtherapie mit mehr als 5 mg Prednisolon-Äquivalent täglich führt zu einer Reduktion des Knochenmineralsalzgehalts und einem raschen Anstieg des Frakturrisikos, beginnend 3–6 Monate nach Therapiebeginn und anhaltend für die Dauer der Therapie (1–2).
  • Zur Basisdiagnostik wird neben Anamnese und klinischem Befund als Standardverfahren eine Knochendichtemessung (DXA) (LWS, proximaler Femur beidseits (Gesamtfemur, Femurhals), ggf Vorarm) empfohlen, zur Risikoabschätzung soll ein evaluierter Score wie der DVO-Risiko - score verwendet werden (2).
  • Wichtig ist als „Basistherapie“ (Prophylaxe) die Sicherstellung von 1 000 mg Kalzium-Gesamtzufuhr täglich und 800–1 000 IE Vitamin D3; eine Kalzium-Supplementation ist nur notwendig, wenn die Nahrungskalziumzufuhr zu gering ist (2).
  • Eine generelle Indikation für eine medikamentöse Osteoporosetherapie ist gegeben bei bestehender oder geplanter Therapie mit oralen Glukokortikoiden ≥ 7,5 mg Prednisolonäquivalent täglich für > 3 Monate, wenn der T-Score ≤ − 1,5 an der LWS1 oder dem Schenkelhals oder dem Gesamtfemur beträgt (individuell auch bei T-Score > − 1,5) oder bei niedrigtraumatischen Wirbelkörperfrakturen oder multiplen peripheren Frakturen (2–3).

1. Leipe J, Holle JU, Weseloh C, Pfeil A, Krüger K; die Kommission Pharmakotherapie der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie e. V. (DGRh). Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie zum Management der Glucocorticoid-induzierten Osteoporose [German Society of Rheumatology Recommendations for the management of glucocorticoid-induced Osteoporosis. German version]. Z Rheumatol. 2021 Sep;80(7):670-687.
2. Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der OSTEOPOROSE bei postmenopausalen Frauen und bei Männern ab dem 50.Lebensjahr Leitlinie des Dachverbands der Deutschsprachigen Wissenschaftlichen Osteologischen Gesellschaften e.V. 2023
3. Pfeil A, Lange U. Update DVO-Leitlinie 2023 „Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen und bei Männern ab dem 50. Lebensjahr“ – Was ist neu für die Rheumatologie? [Update on the DVO Guideline 2023 "Prophylaxis, diagnosis and treatment of osteoporosis in postmenopausal women and in men aged over 50"-What's new for rheumatology?]. Z Rheumatol. 2024 Jun;83(5):401-406.

Gelenkpunktion bei unklarer akuter Gelenkschwellung

Jede unklare akute Gelenkschwellung, insbesondere Monoarthritis, soll unverzüglich durch Gelenkpunktion mikrobiologisch, mikroskopisch und zytologisch abgeklärt werden.

  • Lässt sich eine Gelenkschwellung, insbesondere Monoarthritis, nicht eindeutig durch eine bekannte Grunderkrankung oder z.B. ein Trauma erklären, so soll durch eine Untersuchung des Gelenkpunktats (Leukozytenzahl, mikrobiologische Kultur, ggf. PCR Untersuchung) eine bakterielle Arthritis ausgeschlossen werden, da sie rasch zu irreversiblen Schäden führt (1).
  • Die zusätzliche mikroskopische Untersuchung auf Urat- und/ oder Calciumpyrophosphatkristalle ist in der Lage, eine Kristallarthropathie zu sichern bzw. auszuschließen. Besondere Hinweise auf Gelenkinfektion oder eine akute Kristallarthritis l sind ausgeprägte Schmerzen, Rötung, Überwärmung und eine erhöhte Leukozytenzahl im Punktat (1–3).

1. Long B, Koyfman A, Gottlieb M: Evaluation and Management of Septic Arthritis and its Mimics in the Emergency Department West J Emerg Med 2018; 20:331–341
2. Zhang W, Doherty M, Bardin T, et al.: European League Against Rheumatism recommendations for calcium pyrophosphate deposition. Part I: terminology and diagnosis. Ann Rheum Dis 2011; 70: 563–70
3. Landewe RBM, Günther KP, Lukas C, et al.: EULAR/EFORT recommendations for the diagnosis and initial management of patients with acute or recent onset swelling of the knee. Ann Rheum Dis 2010; 69: 12–9

Unmittelbarerer Beginn einer Glucocorticoidtherapie bei konkretem Verdacht auf Riesenzellarteriitis

Bei konkretem klinischen Verdacht auf eine Riesenzellarteriitis (früher „A. temporalis“) soll unverzüglich mit einer Glukokortikoid- Therapie begonnen werden; die anstehende Diagnostik soll den Therapiebeginn nicht verzögern.

  • Die Riesenzellarteriitis (RZA) ist die häufigste Vaskulitis im höheren Alter.
  • Eine Therapie mit Glukokortikoiden (40-60mg p.o. , bei Augenbeteiligung 500mg i.v.) sollte nicht durch die anstehende Diagnostik verzögert werden.
  • Die definitive Diagnose wird heute mittels Gefäßultraschall, Magnetresonanztomografie (MRT), PET-CT oder, bei nicht konklusiven Befunden in der Bildgebung, mittels Temporalis- Biopsie gestellt (1).
    • Eine negative Temporalisbiopsie schließt hingegen wegen des segmentalen Befalls die Erkrankung nicht aus.
    • Die Bildgebung sollte zugunsten der Sensitivität innerhalb von 72 Stunden nach Beginn der Glukokortikoidtherapie angestrebt werden (3).
    • Auch eine Temporalisbiopsie, soweit notwendig, sollte optimalerweise innerhalb weniger Tage nach Therapiestart erfolgen. Falls dies nicht gelingt, verbleibt die Aussicht auf eine positive Histologie auch bei späterer Biopsie für mindestens bis zu 4 Wochen (1–3).

1. Hellmich B, Agueda A, Monti S, Buttgereit F, de Boysson H, Brouwer E, Cassie R, Cid MC, Dasgupta B, Dejaco C, Hatemi G, Hollinger N, Mahr A, Mollan SP, Mukhtyar C, Ponte C, Salvarani C, Sivakumar R, Tian X, Tomasson G, Turesson C, Schmidt W, Villiger PM, Watts R, Young C, Luqmani RA. 2018 Update of the EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis. 2020 Jan;79(1):19-30.
2. Schirmer JH, Aries PM, Balzer K, Berlit P, Bley TA, Buttgereit F, Czihal M, Dechant C, Dejaco C, Garske U, Henes J, Holle JU, Holl-Ulrich K, Lamprecht P, Nölle B, Moosig F, Rech J, Scheuermann K, Schmalzing M, Schmidt WA, Schneider M, Schulze-Koops H, Venhoff N, Villiger PM, Witte T, Zänker M, Hellmich B. S2k-Leitlinie: Management der Großgefäßvaskulitiden [S2k guidelines: management of large-vessel vasculitis]. Z Rheumatol. 2020 Nov;79(Suppl 3):67-95.
3. Dejaco C, Ramiro S, Bond M, Bosch P, Ponte C, Mackie SL, Bley TA, Blockmans D, Brolin S, Bolek EC, Cassie R, Cid MC, Molina-Collada J, Dasgupta B, Dalsgaard Nielsen B, De Miguel E, Direskeneli H, Duftner C, Hočevar A, Molto A, Schäfer VS, Seitz L, Slart RHJA, Schmidt WA. EULAR recommendations for the use of imaging in large vessel vasculitis in clinical practice: 2023 update. Ann Rheum Dis 2024;83:741–751.

Impfstatus bei Patienten unter immunsuppressiver Therapie prüfen und auffrischen

Bei allen Patienten unter immunsuppressiver Therapie soll regelmäßig der Impfstatus geprüft und sollen Impfungen gemäß den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) aufgefrischt werden.

  • Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen unter Immunsuppression haben eine erhöhte Anfälligkeit für Infektionen. Impfungen können das Risiko reduzieren.
    • Untersuchungen zum Impfstatus bei Patienten mit Rheumatoider Arthritis in 17 Ländern weltweit haben allerdings gezeigt, dass nur ein Viertel der Patienten jährlich gegen Influenza geimpft wurden und nur 10,3 % gegen Influenza und Pneumokokken.
    • Bereits bei Diagnosestellung sollte der Impfstatus überprüft werden und gemäß den aktuellen Empfehlungen (EULAR, DGRh, STIKO) aufgefrischt werden.
    • Lebendimpfstoffe sind unter bestimmten Medikamenten kontraindiziert.
  • Impfungen erhöhen nicht das Risiko für Krankheitsschübe (1–5).

1. Dougados M, Soubrier M, Antunez A, et al.: Prevalence of comorbidities in rheumatoid arthritis and evaluation of their monitoring: results of an international, cross-sectional study (COMORA). Ann Rheum Dis 2014; 73: 62–8.
2. Jansen MHA, Rondaan C, Legger GE, Minden K, Uziel Y, Toplak N, Maritsi D, van den Berg L, Berbers GAM, Bruijning P, Egert Y, Normand C, Bijl M, Foster HE, Koné-Paut I, Wouters C, Ravelli A, Elkayam O, Wulffraat NM, Heijstek MW. EULAR/PRES recommendations for vaccination of paediatric patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases: update 2021. Ann Rheum Dis. 2023 Jan;82(1):35-47. doi: 10.1136/annrheumdis-2022-222574.
3. https://dgrh.de/Start/Publikationen/Empfehlungen/Impfungen.html
4. Wagner N, Assmus F, Arendt G, Baum E, Baumann U, Bogdan C, Burchard G, Föll D, Garbe E, Hecht J, Müller-Ladner U, Niehues T, Überla K, Vygen-Bonnet S, Weinke T, Wiese-Posselt M, Wojcinski M, Zepp F. Impfen bei Immundefizienz : Anwendungshinweise zu den von der Ständigen Impfkommission empfohlenen Impfungen. (IV) Impfen bei Autoimmunkrankheiten, bei anderen chronisch-entzündlichen Erkrankungen und unter immunmodulatorischer Therapie. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2019 Apr;62(4):494-515.
5. https://www.rki.de/DE/Themen/Infektionskrankheiten/Impfen/Staendige-Impfkommission/Empfehlungen-der-STIKO/Mitteilungen/Tabelle_Immundefizienz.html?nn=16776930

Kardiovaskuläres Risikoprofil

Das kardiovaskuläre Risikoprofil von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen soll bestimmt und gegebenenfalls reduziert werden.

  • Das kardiovaskuläre Risiko ist bei verschiedenen rheumatischen Erkrankungen, insb. der rheumatoiden Arthritis und dem systemischen Lupus erythematodes erhöht.
  • Patienten sollten auf ihr kardiovaskuläres Risiko untersucht werden; ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko ist durch „Lifestyle-“ und ggf. medikamentöse Intervention zu reduzieren. (1–4)

1. Pieringer H, et al.: Rheumatoid arthritis is an independent risk factor for an increased augmentation index regardless of the coexistence of traditional cardiovascular risk factors. Semin Arthritis Rheum 2012; 42: 17–22.
2. Benvenuti F, et al.: Cardiovascular risk factors, burden of disease and preventive strategies in patients with systemic lupus erythemsosis: a literature review. Expert Opin Drug Saf 2015; 14: 1373–85.
3. Morgan MD, et al.: Increased incidence of cardiovascular events in patients with antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitides: a matched-pair cohort study. Arthritis Rheum 2009; 60: 3493–500.
4. Semb AG, et al.: Cardiovascular disease assessment in rheumatoid arthritis: a guide to translating knowledge of cardiovascular risk into clinical practice. Ann Rheum Dis 2014; 73: 1284–8.

Negativ-Empfehlungentoggle arrow icon

Keine Bildgebung bei nichtspezifischem Kreuzschmerz unter sechs Wochen ohne “Red Flags”

Bei nichtspezifischem Kreuzschmerz unter sechs Wochen ohne „Red Flags“ soll eine Bildgebung nicht erfolgen.

  • Unter „Red Flags“ versteht man Warnhinweise auf eine spezifische vertebragene Ursache mit oft dringendem Handlungsbedarf, so zum Beispiel anamnestische oder klinische Hinweise auf eine Fraktur, einen Tumor, eine Infektion oder eine Radikulopathie/Neuropathie (1).
  • Bei akuten und rezidivierenden Kreuzschmerzen soll ohne relevanten Hinweis auf solche gefährlichen Verläufe oder andere ernstzunehmende Pathologien in Anamnese und körperlicher Untersuchung keine bildgebende Diagnostik durchgeführt werden (2).
  • Grundsätzlich gilt für die Therapie nicht-spezifischer Kreuzschmerzen unter sechs Wochen, dass eine Aktivierung der Patienten angestrebt werden soll, da Körperliche Bewegung keine Schäden verursacht, sondern eine Linderung der Beschwerden bewirkt. Medikamentöse (z.B. nichtsteroidale Antirheumatika unter Beachtung der Kontraindiaktionen) und nicht-medikamentöse Therapien werden im Bedarfsfall zur Unterstützung aktivierender Maßnahmen eingesetzt (1).
  • Erst im Falle anhaltender aktivitätseinschränkender oder progredienter Kreuzschmerzen (nach vier bis sechs Wochen) trotz leitliniengerechter Therapie soll die Indikation für eine bildgebende Diagnostik überprüft werden (3).

1. Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie Nicht-spezifischer Kreuzschmerz – Langfassung, 2. Auflage. Version 1. 2017
2. Jarvik JG, Gold LS, Comstock BA, et al. Association of early imaging for back pain with clinical outcomes in older adults. JAMA 2015;313(11):1143-53.
3. Chou D, Samartzis D, Bellabarba C, et al. Degenerative magnetic resonance imaging changes in patients with chronic low back pain: a systematic review. Spine (Phila Pa 1976) 2011;36(21 Suppl):S43-S53.

Keine Borrelien-Serologie ohne typische Klinik

Ohne typische Anamnese und Klinik soll eine Borrelien-Serologie nicht bestimmt werden.

  • Die Lyme-Borreliose manifestiert sich am Bewegungsapparat als eine oft rekurrierende Mon- oder Oligoarthritis großer Gelenke mit bevorzugtem Befall der Kniegelenke.
  • Ein vorangegangenes Erythema migrans ist ein wichtiger anamnestischer Hinweis, fehlt aber häufig.
  • Die Durchführung einer Borrelien-Serologie ohne entsprechende Symptomatik bedingt aufgrund der Seroprävalenz in der Bevölkerung („Durchseuchungstiter“) eine hohe Wahrscheinlichkeit von Fehldiagnosen. Andere Laborverfahren als die Serologie wiederum sind nicht ausreichend evidenzbasiert, um zusätzlich oder alternativ zur Serologie empfohlen werden zu können.
  • Chronische muskuloskelettale Schmerzsyndrome wie zum Beispiel ein Fibromyalgie- Syndrom sind keine Diagnosekriterien für eine Lyme-Borreliose (1–4).

1. Auwarter PG, Bakken JS, Dattwyler RS, et al.: Antiscience and ethical concerns associated with advocacy of Lyme disease. Lancet Infect Dis 2011; 11: 713–9.
2. Stanek G, Fingerle V, Hunfeld KP, et al.: Lyme borreliosis: clinical case definitions for diagnosis and management in Europe (European Union Concerted Action on LB). Clin Microbiol Infect 2011; 17: 69–79.
3. Sigal LH: Musculoskeletal features of Lyme disease: understanding the pathogenesis of clinical findings helps make appropriate therapeutic choices. J Clin Rheumatol 2011; 17: 256–65.
4. Rauer S., Kastenbauer S. et al., Neuroborreliose, S3-Leitlinie, 2024; in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Online: www.dgn.org/leitlinien (abgerufen am 09.11.2025)

Keine längerfristige Glukokortikoidtherapie ≥ 5mg/d Prednisonäquivalent bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen

Eine längerfristige Glukokortikoidtherapie in einer Dosis von mehr als 5 mg/d Prednisonäquivalent bei entzündlich rheumatischen Erkrankungen soll vermieden werden.

  • Glukokortikoide (GC) sind eine wertvolle Komponente der medikamentösen Therapie vieler entzündlicher rheumatischer Erkrankungen. Ihr Einsatz ist jedoch von einer Vielzahl von unerwünschten Wirkungen begleitet, welche wesentlich von der Dosis abhängen.
    • So ist bei der rheumatoiden Arthritis (RA) das Risiko für eine schwere Infektion bei einer Tagesdosis von > 14 mg/d Prednison im Vergleich zu < 7,5 mg/d fast verfünffacht.
    • Insbesondere bei Risikofaktoren für Infektionen sind jedoch auch schon niedrigere Dosen bedenklich.
  • Wenn sich bei einer rheumatischen Erkrankung die Prednisontagesdosis also nicht in einem Zeitraum von circa sechs Monaten auf unter 5 mg reduzieren lässt (Großgefäßvaskulitiden unter 7,5mg), so sollte entweder die Diagnose überdacht oder die GC-sparende Therapie mit DiseaseModifying Rheumatic Drugs (DMARD) und/oder Biologika so angepasst werden, dass die GC so weit wie möglich reduziert oder bestenfalls ausgeschlichen werden können (1–5).

1. Listing J, Gerhold K, Zink A: The risk of infections associated with rheumatoid arthritis, with its comorbidity and treatment. Rheumatology (Oxford) 2013; 52: 53–61.
2. 21. Dixon WG, Abrahamowicz M, Beauchamp ME, et al.: Immediate and delayed impact of oral glucocorticoid therapy on risk of serious infection in older patients with rheumatoid arthritis: a nested case-control analysis. Ann Rheum Dis 2012; 71: 1128–33.
3. Fiehn C, J Holle, Iking-Konert C et al. S2e-Leitlinie: Therapie der rheumatoiden Arthritis mit krankheitsmodifi zierenden Medikamenten. Z Rheumatol 2018 77(Suppl 2):35-53.
4. Mucke J, Anders H-J, Aringer M et al. Management des systemischen Lupus erythematodes. Version 1.0. register.awmf.org/de/leitlinien/detail/060-008. Zugriff am 10.11.2025.
5. Holle J, Kubacki T, Aries P et al. S3-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der ANCA-assoziierten Vaskulitiden. Z Rheumatol 2025 84 (Suppl 1):S1–S49 doi.org/10.1007/s00393-024-01597-6.

Diagnose einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung bei normalen Entzündungsparameter und Autoimmunserologien nicht verwerfen.

Wenn Anamnese und klinischer Befund überzeugend sind, soll auch bei negativen Entzündungswerten und Antikörperbefunden am Verdacht einer entzündlich rheumatischen Erkrankung festgehalten werden.

  • Entzündlich-rheumatische Erkrankungen wie die rheumatoide Arthritis (RA), die Spondyloarthritiden, die Kollagenosen oder auch die Vaskulitiden gehen häufig, aber keinesfalls immer, mit erhöhten CRP- oder BSG-Werten einher.
  • Andere rheumatische Erkrankungen wie Psoriasisarthritis haben keinen spezifischen Labormarker. Eine entzündlich rheumatische Erkrankung kann also auch bei normalen Laborwerten vorliegen (1–4).

1. Hensor EMA, Emery P, Bingham SJ, Conaghan PG and the YEAR Consortium: Discrepancies in categorizing rheumatoid arthritis patients by DAS-28(ESR) and DAS-28(CRP): can they be reduced? Rheumatology 2010, 49: 1521–9.
2. de Vries MK, van Eijk IC, van der Horst- Bruinsma IE, Peters MJ, Nurmohamed MT, Dijkmans BA, Hazenberg BP, Wolbink GJ: Erythrocyte sedimentation rate, C-reactive protein level, and serum amyloid a protein for patient selection and monitoring of anti-tumor necrosis factor treatment in ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 2009, 61: 1484–90.
3. Lindqvist UR, Alenius GM, Husmark T, Theander E, Holmström G, Larsson PT; Psoriatic Arthritis Group of the Society for Rheumatology: The Swedish early psoriatic arthritis register – 2-year followup: a comparison with early rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2008; 35: 668–73.
4. Nishimura K, Sugiyama D, Kogata Y, Tsuji G, Nakazawa T, Kawano S, Saigo K, Morinobu A, Koshiba M, Kuntz KM, Kamae I, Kumagai S. Meta-analysis: diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid factor for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2007; 146: 797–808.

Keine Behandlung von erhöhten Autoantikörpern ohne passende Klinik.

Eine Behandlung von Laborparametern (zum Beispiel RF positiv, ANA positiv) ohne passende Klinik soll nicht erfolgen.

1. Hayashi N, et al.: Prevalence of diseasespecific antinuclear antibodies in general population: estimates from annual physical examinations of residents of a small town over a 5-year period. Mod Rheumatol 2008; 18: 153–60
2. Maillefert JF, et al.: Prevalence of ANCA in a hospitalized elderly French population. Clin Exp Rheumatol 1997; 15: 603–7
3. Shi W, et al.: Prevalence of lupus anticoagulant and anticardiolipin antibodies in a healthy population. Aust N Z J Med 1990; 20: 231–4
4. Andraos R, et al.: Screening for autoimmune diseases in apparently healthy antinuclear antibody positive individuals. Front Med 2024 20:11:1455673
5. Selmi C, et al.: Serum antinuclear and extractable nuclear antigen antibody prevalence and associated morbidity and mortality in the general population over 15 years Autoimmun Rev 2016 Feb;15(2):162-6
6. Bundell C. , et al: Diagnostic performance of a commercial immunoblot assay for myositis antibody testing. Pathology 2016; 48(4) 363-66

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