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DGIM - Klug entscheiden in der Rheumatologie

Abstract

  • Autoren: Prof. Dr. med. Christoph Fiehn, Prof. Dr. med. Peter Herzer, Priv.-Doz. Dr. med. Julia Holle, Priv.-Doz. Dr. med. Christof Iking-Konert, Prof. Dr. med. Andreas Krause, Prof. Dr. med. Klaus Krüger, Prof. Dr. med. Elisabeth Märker-Hermann, Dr. med. Julia Rautenstrauch, Prof. Dr. med. Matthias Schneider
  • Herausgeber: Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin

Die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) ist sehr gerne der Aufforderung der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) gefolgt, sich an der Initiative „Klug entscheiden“ zu beteiligen. Die DGRh hat je fünf Positiv- bzw. Negativ-Empfehlungen zu häufigen Bereichen der Unter-, Fehl- und Überversorgung in der Rheumatologie formuliert. Die Auswahl sollte nach folgenden Kriterien erfolgen: Positiv-Empfehlungen adressieren diagnostische und therapeutische Maßnahmen, die zu selten angewendet werden, obwohl ihr Nutzen evidenzbasiert nachgewiesen ist; Negativ-Empfehlungen adressieren diagnostische und therapeutische Maßnahmen, die häufig durchgeführt werden, obwohl sie evidenzbasiert als nicht nutzbringend erkannt sind.

Mit der Erarbeitung der Empfehlungen beauftragte die DGRh ihre Kommission Pharmakotherapie. Diese setzte sich zunächst mit der internationalen „Choosing wisely“-Kampagne auseinander und sichtete die dazu bereits verfügbaren Empfehlungen aus der US-amerikanischen und kanadischen Rheumatologie. Beide nordamerikanischen Kampagnen beinhalten jedoch ausschließlich Negativ-Empfehlungen und sind zudem nicht 1:1 auf deutsche Verhältnisse übertragbar. Zum weiteren Prozedere wurde beschlossen, zunächst Vorstand und Beirat der DGRh um Nennung von Themen für Positiv- und Negativ-Empfehlungen zu bitten. Die dazu gestartete Abfrage ergab rasch ein relativ übereinstimmendes Meinungsbild und einen hohen Konsens der Experten für die zu adressierenden Bereiche. Die aus dieser Umfrage abgeleiteten Themen wurden dann innerhalb der Kommission als Arbeitspakete verteilt.

Die Abstimmung erfolgte zunächst in Kommission und Vorstand der DGRh und in einem zweiten Schritt innerhalb der DGIM. Im Rahmen einer ersten Konferenz in der DGIM-Repräsentanz in Berlin, bei der unter anderem Vertreter der zwölf Schwerpunktgesellschaften zugegen waren, wurden grundsätzliche Entscheidungen zu den „Klug entscheiden“-Empfehlungen getroffen. In einer weiteren Sitzung wurden dann die konkreten Empfehlungen diskutiert und mit Überarbeitungsvorschlägen auch bereits verabschiedet. Das Ergebnis dieses Konsentierungsprozesses für die DGRh präsentieren wir im Folgenden.

DGIM - Klug entscheiden

Was ist „DGIM - Klug entscheiden

„Klug entscheiden“ ist eine Initiative der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), die sich gegen Über- und Unterversorgung wendet. Zwölf Fachgesellschaften nehmen an der Initiative unter dem Dach der DGIM teil und haben praktische Empfehlungen erstellt. „Klug entscheiden“ soll eine konkrete Hilfe bei der Indikationsstellung zu diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen sein. Darüber hinaus soll die Initiative aber auch grundsätzlich dafür sensibilisieren, klug zu entscheiden und nicht alles medizinisch Machbare zu tun.

Inhaltverzeichnis

Positiv-Empfehlungen

Colchicin-Schutz

Nach Gichtanfall soll eine Harnsäure-senkende Therapie nicht ohne niedrig-dosierten Colchicin-Schutz begonnen werden.

  • Die Schutztherapie mit Colchicin (2× 0,5 mg) soll neue Gichtattacken als Folge initialer Harnsäuremobilisation unter Harnsäuresenkern verhindern. Sie sollte ca. sechs Monate lang erfolgen.
  • Bei Kontraindikationen gegen Colchicin oder Unverträglichkeit kann die Anfallsprophylaxe mit niedrigdosierten nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) oder Glucocorticoiden erfolgen. (1, 2)

Unklare akute Gelenkschwellung

Jede unklare akute Gelenkschwellung soll unverzüglich durch Gelenkpunktion/Punktatuntersuchung abgeklärt werden.

  • Lässt sich eine akute Gelenkschwellung nicht durch eine bekannte Grunderkrankung oder ein Trauma erklären, so soll durch eine Untersuchung des Gelenkpunktats (Leukozytenzahl, mikrobiologische Kultur) eine bakterielle Arthritis ausgeschlossen werden, da sie rasch zu irreversiblen Schäden führt.
  • Eine mikroskopische Untersuchung auf Uratkristalle kann zudem eine akute Gicht sichern.
  • Besondere Hinweise auf Gelenkinfektion oder einen akuten Gichtanfall sind ausgeprägte Schmerzen, Rötung und Überwärmung. (3, 4)

Verdacht auf eine Riesenzellarteriitis (RZA)

Bei konkretem klinischen Verdacht auf eine Riesenzellarteriitis („Arteriitis temporalis“) soll unverzüglich mit einer Glucocorticoidtherapie begonnen werden; die anstehende Diagnostik soll den Therapiebeginn nicht verzögern.

  • Die Riesenzellarteriitis (RZA) ist die häufigste Vaskulitis im höheren Alter.
    • Typische Symptome sind neben den Kopf- auch Kauschmerzen, eine berührungsempfindliche Kopfhaut, Myalgien, Gewichtsverlust sowie erhöhte systemische Entzündungswerte .
    • Die RZA führt im schlimmsten Fall zu einer (meist irreversiblen) Erblindung und ist deshalb ein Notfall.
    • Eine Therapie mit Glucocorticoiden (ca. 1 mg/kgKG) sollte nicht durch die anstehende Diagnostik verzögert werden.
    • Die definitive Diagnose wird heute mittels Gefäßultraschall bzw. Magnetresonanztomographie (MRT) oder Temporalisbiopsie gestellt. (5)

Immunsuppressive Therapie und Impfungen

Bei allen Patienten unter immunsuppressiver Therapie soll regelmäßig der Impfstatus geprüft und Impfungen gemäß den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) aufgefrischt werden.

  • Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen unter Immunsuppression haben eine erhöhte Anfälligkeit für Infektionen. Impfungen können das Risiko reduzieren.
    • Untersuchungen zum Impfstatus bei Patienten mit rheumatoider Arthritis in 17 Ländern weltweit haben allerdings gezeigt, dass nur ein Viertel der Patienten jährlich gegen Influenza geimpft wurden und nur 10,3% gegen Influenza und Pneumokokken.
    • Bereits bei Diagnosestellung sollte der Impfstatus überprüft werden und gemäß den aktuellen Empfehlungen (EULAR, DGRh, STIKO) aufgefrischt werden.
    • Lebendimpfstoffe sind unter bestimmten Medikamenten kontraindiziert.
    • Impfungen erhöhen nicht das Risiko für Krankheitsschübe. (6–9)

Kardiovaskuläres Risikoprofil

Das kardiovaskuläre Risikoprofil von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen soll bestimmt und gegebenenfalls reduziert werden.

  • Das kardiovaskuläre Risiko ist bei verschiedenen rheumatischen Erkrankungen, insb. der rheumatoiden Arthritis und dem systemischen Lupus erythematodes erhöht.
  • Patienten sollten auf ihr kardiovaskuläres Risiko untersucht werden; ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko ist durch „Lifestyle-“ und ggf. medikamentöse Intervention zu reduzieren. (10–13)

Negativ-Empfehlungen

Kreuzschmerz

Bei nicht-spezifischem Kreuzschmerz unter sechs Wochen ohne „Red Flags“ soll eine Bildgebung nicht erfolgen.

  • Unter „Red Flags“ versteht man Warnhinweise auf eine spezifische vertebragene Ursache mit oft dringendem Handlungsbedarf, so z.B. anamnestische oder klinische Hinweise auf eine Fraktur, einen Tumor, eine Infektion oder eine Radikulopathie/Neuropathie. (14)

Borrelienserologie

Ohne typische Anamnese und Klinik soll eine Borrelienserologie nicht bestimmt werden.

  • Die Lyme-Borreliose manifestiert sich am Bewegungsapparat als eine oft rekurrierende Mono- oder Oligoarthritis großer Gelenke mit bevorzugtem Befall der Kniegelenke.
    • Ein vorangegangenes Erythema migrans ist ein wichtiger anamnestischer Hinweis, fehlt aber häufig.
  • Die Durchführung einer Borrelienserologie ohne entsprechende Symptomatik bedingt aufgrund der Seroprävalenz in der Bevölkerung („Durchseuchungstiter“) eine hohe Wahrscheinlichkeit von Fehldiagnosen.
  • Chronische muskuloskelettale Schmerzsyndrome wie z.B. ein Fibromyalgie-Syndrom sind keine Diagnosekriterien für eine Lyme-Borreliose. (15–18)

Längerfristige Glucocorticoidtherapie

Eine längerfristige Glucocorticoidtherapie in einer Dosis von mehr als 5 mg/d Prednisonäquivalent soll nicht durchgeführt werden.

  • Glucocorticoide (GC) sind eine wertvolle Komponente der medikamentösen Therapie vieler rheumatischer Erkrankungen. Ihr Einsatz ist jedoch von einer Vielzahl von unerwünschten Wirkungen begleitet, welche wesentlich von der Dosis abhängen.
    • So ist bei der rheumatoiden Arthritis (RA) das Risiko für eine schwere Infektion bei einer Tagesdosis von >14 mg/d Prednison im Vergleich zu <7,5 mg/d fast verfünffacht.
    • Insbesondere bei Risikofaktoren für Infektionen sind jedoch auch schon niedrigere Dosen bedenklich.
    • Wenn sich bei einer rheumatischen Erkrankung die Prednisondosis also nicht in einem Zeitraum von circa sechs Monaten auf unter 7,5 mg reduzieren lässt, so sollte entweder die Diagnose überdacht oder die GC-sparende Therapie mit Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs (DMARD) und/oder Biologika so angepasst werden, dass die GC so weit wie möglich reduziert oder ausgeschlichen werden können. (19, 20, 21)

Unauffällige Laborwerte

Eine entzündlich-rheumatische Erkrankung soll als Diagnose nicht verworfen werden, nur weil die Laborwerte (Entzündungsmarker, Serologie) normal sind.

  • Entzündlich-rheumatische Erkrankungen wie die rheumatoide Arthritis (RA), die Spondyloarthritiden, die Kollagenosen oder auch die Vaskulitiden gehen häufig, aber keinesfalls immer mit erhöhten CRP- oder BSG-Werten einher.
    • Bei der RA ist der Wert für das CRP initial bei ca. 17% der Patienten, bei der ankylosierenden Spondylitis bei ca 38% und bei der Psoriasisarthritis sogar bei ca. 50% im Normbereich.
    • Selbst bei der RA sind die spezifischen serologischen Tests Rheumafaktor (RF) und Anti-CCP-Antikörper initial bei ca. 31% bzw. 33% der Patienten negativ.
    • Andere rheumatische Erkrankungen wie Psoriasisarthritis oder Polymyalgia rheumatica haben gar keinen spezifischen Labormarker.
  • Eine entzündlich-rheumatische Erkrankung kann also auch bei normalen Laborwerten vorliegen. (22–25)

Behandlung von Laborparametern

Eine Behandlung von Laborparametern (z.B. RF positiv, ANA positiv) ohne passende Klinik soll nicht erfolgen.

  • Autoantikörper können in niedriger Prävalenz auch bei Gesunden detektierbar sein.
    • Die höchste Prävalenz besteht für niedrigtitrige antinukleäre Antikörper (ANA). So finden sich ANA mit einem Titer von 1:160 in bis zu 10% der gesunden Bevölkerung.
    • Auch andere Autoantikörper (ANCA, RF, ACLA) können bei Patienten ohne Anhalt für eine rheumatologische Grunderkrankung in einer niedrigen Prävalenz (von 0,73% bis 38% je nach Autoantikörper) detektiert werden und scheinen mit dem Alter vermehrt nachweisbar zu sein. (26–28)

Literatur

1. Zhang W, Doherty M, Pascual E, et al.: EULAR evidence based recommendations for gout. Part I: Diagnosis. Report of a task force of the standing committee for international clinical studies including therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006; 65: 1301–11.
2. Zhang W, Doherty M, Bardin T, et al.: European League Against Rheumatism recommendations for calcium pyrophosphate deposition. Part I: terminology and diagnosis. Ann Rheum Dis 2011; 70: 563–70.
3. Landewe RBM, Günther KP, Lukas C, et al.: EULAR/EFORT recommendations for the diagnosis and initial management of patients with acute or recent onset swelling of the knee. Ann Rheum Dis 2010; 69: 12–9.
4. Neogi T, Jansen T L Th A, Dalbeth N, et al.: 2015 Gout Classification Criteria: An American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Collaborative Initiative. Arthritis Rheumatol 2015; 67: 2557–68.
5. Mukhtyar C, Guillevin L, Cid MC, et al.: European Vasculitis Study Group. EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis 2009; 68: 318–23.
6. Dougados M, Soubrier M, Antunez A, et al.: Prevalence of comorbidities in rheumatoid arthritis and evaluation of their monitoring: results of an international, cross-sectional study (COMORA). Ann Rheum Dis 2014; 73: 62–8.
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8. Goldacker S, Gause AM, Warnatz K: Kommission Pharmakotherapie der DGRh. Impfung bei erwachsenen Patienten mit chronisch entzündlichen rheumatischen Erkrankungen Z Rheumatol 2013; 72: 690–704. http://dgrh.de/fileadmin/media/Praxis___Klinik/Therapie-Empfehlungen/ impfempfehlungen_dgrh_pharmako_ kommission_2013_lang.pdf
9. www.rki.de/DE/Content/Kommissionen/ STIKO/Empfehlungen/Impfempfehlungen_ CA378D98E106C8F187.2_cid390; www. rki.de/DE/Content/Kommissionen/STIKO/ Empfehlungen/Aktuelles/Impfkalender. pdf?__blob=publicationFile
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12. Morgan MD, et al.: Increased incidence of cardiovascular events in patients with antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitides: a matched-pair cohort study. Arthritis Rheum 2009; 60: 3493–500.
13. Semb AG, et al.: Cardiovascular disease assessment in rheumatoid arthritis: a guide to translating knowledge of cardiovascular risk into clinical practice. Ann Rheum Dis 2014; 73: 1284–8.
14. Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) Kreuzschmerz, Kurzfassung, Version 1.2.
15. Auwarter PG, Bakken JS, Dattwyler RS, et al.: Antiscience and ethical concerns associated with advocacy of Lyme disease. Lancet Infect Dis 2011; 11: 713–9.
16. Stanek G, Fingerle V, Hunfeld KP, et al.: Lyme borreliosis: clinical case definitions for diagnosis and management in Europe (European Union Concerted Action on LB). Clin Microbiol Infect 2011; 17: 69–79.
17. Sigal LH: Musculoskeletal features of Lyme disease: understanding the pathogenesis of clinical findings helps make appropriate therapeutic choices. J Clin Rheumatol 2011; 17: 256–65.
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