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Perikarditis

Letzte Aktualisierung: 10.5.2022

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Die Perikarditis ist eine Entzündung des Herzbeutels. Im klinischen Alltag wird sie oft als idiopathisch klassifiziert, es sind aber viele unterschiedliche Ursachen möglich (bspw. Virusinfektionen oder Autoimmunreaktionen nach einem Herzinfarkt). Bei einer Myoperikarditis greift die Entzündung auf die angrenzenden Schichten des Herzmuskels über. Typisches Symptom ist ein stechender Thoraxschmerz, der unabhängig von Belastung auftritt. Das EKG kann diffuse ST-Hebungen zeigen, die mit einem Myokardinfarkt verwechselt werden können – dieser sollte als Ursache daher immer zunächst ausgeschlossen werden. Bei der Herzauskultation kann ein charakteristisches Reibegeräusch auffallen. Häufig tritt begleitend auch ein Perikarderguss auf. In der Mehrzahl der Fälle verläuft die Perikarditis selbstlimitierend und erfordert keine spezifische Therapie. Strenge körperliche Schonung ist eine wichtige Maßnahme. Oft erfolgt begleitend außerdem eine Therapie mit NSAR und Colchicin, die Symptome lindern und Rezidive verhindern kann. Gefürchtete Komplikationen der Perikarditis sind die Perikardtamponade und eine chronische Konstriktion – beide können zu schweren Herzinsuffizienzsymptomen führen.

Grundsätzlich werden die entzündlichen Erkrankungen von Myokard und Perikard anhand der verschiedenen Befallsmuster definiert. Die Perikarditis wird zudem auch nach ihrem zeitlichen Verlauf eingeteilt.

Definition nach Befallsmuster

Die medizinische Terminologie ermöglicht prinzipiell eine klare Trennung der verschiedenen Formen entzündlicher Erkrankungen von Myokard und Perikard. Leider werden diese Begriffe in der Literatur trotzdem häufig synonym genutzt, verwechselt und/oder unscharf verwendet.

Zeitlicher Verlauf

  • Akute Perikarditis: Dauer ≤4–6 Wochen
  • Persistierende Perikarditis: Dauer >4–6 Wochen, aber <3 Monate
  • Rezidivierende Perikarditis: Rezidiv nach symptomfreiem Intervall von mind. 4–6 Wochen
  • Chronische Perikarditis: Dauer >3 Monate
  • Prävalenz: Ca. 27/100.000 Personen jährlich
    • > (etwa im Verhältnis 2:1)
  • Verantwortlich für etwa 5% der Vorstellungen mit Thoraxschmerzen in der Notaufnahme

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Akute Perikarditiden werden im klinischen Alltag mehrheitlich (>80%) als idiopathisch klassifiziert, da häufig kein spezifischer ätiologischer Faktor nachgewiesen werden kann oder bei mildem Verlauf keine weitergehenden diagnostischen Schritte erfolgen. Meist wird dann eine virale oder autoimmune Genese vermutet, die Diagnose aber nicht validiert [2]. [3]

Infektiös

Nicht-infektiös

Je nach zugrunde liegender Ätiologie können zusätzliche Symptome oder krankheitstypische Merkmale auftreten wie z.B. eine B-Symptomatik bei maligner Genese, Fieber bei systemischer Infektion oder Symptome einer Autoimmunerkrankung.

Eine akute Perikarditis verursacht typischerweise scharfe, stechende retrosternale Schmerzen, die unabhängig von Belastung auftreten, durch tiefe Inspiration verstärkt werden und sich im Sitzen oder beim Beugen nach vorne bessern!

Eine durch einen Perikarderguss bedingte Perikardtamponade oder eine konstriktive Verlaufsform können bei einer Perikarditis zu Herzinsuffizienzsymptomen führen!

Die Abklärung der genauen Ätiologie einer Perikarditis ist (insb. in Ländern mit niedriger Tuberkulose-Prävalenz) nicht immer zwingend erforderlich, denn die häufigsten Ursachen führen überwiegend zu milden Krankheitsverläufen und der Erkenntnisgewinn durch diagnostische Maßnahmen ist oft gering.

Klinische Untersuchung

Labordiagnostik

EKG [12][13]

Die EKG-Veränderungen folgen bei einer akuten Perikarditis einem zeitlichen Verlauf . In Fällen mit raschem Ansprechen auf die Therapie oder bei sehr milden Verläufen kann das EKG auch völlig normal sein. Ein normales EKG schließt daher eine Perikarditis nicht sicher aus.

  1. Sehr frühes Stadium
    • Diffus verteilte PQ-Senkungen [7][14]
  2. Akutes Stadium
  3. Intermediärstadium
  4. Subakutes Stadium
  5. Ausheilung oder Chronifizierung

Diffus verteilte ST-Hebungen und PQ-Senkungen sind typisch für eine akute Perikarditis, ein normales EKG schließt die Diagnose aber nicht aus!

Gegenüberstellung von EKG-Veränderungen bei akuter Perikarditis und STEMI
EKG-Kriterium Akute Perikarditis STEMI
Verteilung der ST-Hebungen

Diffus (in mehreren oder sogar allen Ableitungen)

Lokalisiert (einem oder mehreren Gefäßstromgebieten zuzuordnen)

Ursprung der ST-Hebung

Meist aus dem aufsteigenden Anteil hinter der S-Zacke

Meist aus dem absteigenden Anteil hinter der R-Zacke

Form der ST-Hebung Konkaver Bogen („sattelförmig“) Konvexer Bogen
Amplitude der ST-Hebung

Meist <0,3 mV

Oft >0,3 mV (bis >1 mV möglich)

Reziproke ST-Senkungen

Nein

Ja

R-Verlust

Nein

Ja

Ausbildung pathologischer Q-Zacken im Verlauf

Nein

Ja

Bei unklaren Befunden muss ein akuter Myokardinfarkt im Zweifel immer zuerst ausgeschlossen werden!

Bildgebung [1]

Röntgen-Thorax [9]

  • Meist unauffälliger Befund
  • Ggf. Darstellung der Ätiologie: Bspw. Lungenkarzinom, Mammakarzinom oder Lungentuberkulose
  • Bei exsudativer Verlaufsform mit Perikarderguss (erst ab einer Ergussmenge >250–300 mL)
    • Vergrößerung der Herzsilhouette mit verminderter Lungengefäßzeichnung
  • Bei konstriktiver Verlaufsform mit Kalzifizierung
    • Perikardverkalkung: Deutliche spangen- bzw. plattenartig erhöhte Strahlendichte (Transparenzminderung)

Echokardiografie

  • Methode der Wahl zur Diagnose eines Perikardergusses
    • Bei akuter Perikarditis in etwa 60% der Fälle mit echoarmem Randsaum um die Ventrikelkonturen [7]
  • Unveränderte linksventrikuläre Pumpfunktion
  • Ggf. Hyperechogenität („Aufhellung“) und/oder Verdickung der Perikardblätter [12]
  • Diastolische Füllungsbehinderung und/oder dilatierte Vorhöfe: Ggf. Hinweis auf konstriktive Verlaufsform [7]

Bei Perikarditis und Myoperikarditis ist die Pumpfunktion des linken Ventrikels definitionsgemäß nicht durch den entzündlichen Prozess eingeschränkt!

Kardiale Schnittbildgebung (MRT und CT)

  • Bei unklaren Befunden in der Echokardiografie oder zur ergänzenden Diagnostik
  • Kardiale Magnetresonanztomografie mit gadoliniumhaltigem Kontrastmittel (CMR) [15]
    • In Geweben mit florider Entzündung: Verstärkte Signalanreicherung
      • Ausmaß und Verteilung der entzündlichen Aktivität
      • Einzige nicht-invasive Methode zur Bestätigung einer Myokardbeteiligung
    • Ggf. Perikarderguss: Beurteilung von Ausdehnung und Morphologie
    • Ggf. Verdickung des Perikards >4 mm [15]
      • Unterscheidung zwischen akut-entzündlicher und fibrotischer Perikardverdickung
    • Funktionelle Analyse: Beurteilung der systolischen und diastolischen Funktion
    • Verschiedene weitere Parameter: Identifikation einer konstriktiven Verlaufsform [7][15]
  • Kardiale Computertomografie mit iodhaltigem Kontrastmittel
    • In Geweben mit florider Entzündung: Erhöhte Kontrastmittelaufnahme
      • Ausmaß und Verteilung der entzündlichen Aktivität
      • Beurteilung einer Myokardbeteiligung: Mittels CT technisch nicht möglich
    • Ggf. Perikarderguss
      • Beurteilung von Ausdehnung und Morphologie
      • Unterscheidung von Transsudat und Exsudat [2]
    • Ggf. Verdickung des Perikards >4 mm
    • Beste Methode zur Darstellung perikardialer Verkalkungen
    • Darstellung extrakardialer struktureller Auffälligkeiten

Invasive Diagnostik [1]

Nach Definition der ESC kann die Diagnose einer Perikarditis gestellt werden, wenn mind. 2 der folgenden 4 Kriterien vorliegen:

  1. Perikarditische Thoraxschmerzen (>85–90% der Fälle)
  2. Typische EKG-Veränderungen (bis zu 60% der Fälle)
  3. Perikarderguss: Neu aufgetreten oder progredient (bis zu 60% der Fälle)
  4. Perikardreiben bei Herzauskultation (≤33% der Fälle)

Zusätzliche unterstützende Befunde

Wichtige Differenzialdiagnosen wie ein akutes Koronarsyndrom müssen immer ausgeschlossen werden!

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Die akute Perikarditis ist ein häufig selbstlimitierendes Krankheitsbild, eine antiinflammatorische Therapie mit NSAR und Colchicin kann allerdings Symptome lindern und Rezidive verhindern.

Allgemeine Maßnahmen

Stationäre oder ambulante Behandlung

  • Stationäre Aufnahme und weitergehende Diagnostik: Bei hohem Risiko (≥1 vorliegender Indikator)
  • Ambulante Behandlung: Bei niedrigem Risiko (kein vorliegender Indikator) [2]
    • Antiinflammatorische Therapie (s.u.)
    • Kontrolle des Therapieansprechens nach 1 Woche
Prognoseindikatoren für einen komplizierten Verlauf
Hauptindikatoren Nebenindikatoren
  • Fieber >38 °C
  • Subakuter Verlauf
  • Großer Perikarderguss (>20 mm enddiastolisch) oder Herzbeuteltamponade
  • Kein Ansprechen auf antiinflammatorische Therapie nach mind. 1 Woche Behandlung
  • Klinisches Bild suggestiv für spezifische Ätiologie

Körperliche Schonung und Sportverbot

  • Körperliche Schonung bis zur vollständigen Symptomfreiheit und Normalisierung des CRP
  • Sportverbot
    • Mind. 3 Monate nach Beschwerdebeginn bei isolierter Perikarditis
    • Mind. 6 Monate nach Beschwerdebeginn bei myokardialer Beteiligung (Myoperikarditis)
    • Wiederaufnahme von Leistungssport: Erst nach kompletter Remission und Normalisierung diagnostischer Tests

Kausale Therapie

Antiinflammatorische Therapie [1][9]

Akute und persistierende Perikarditis

Rezidivierende und chronische Perikarditis

Therapie der konstriktiven Perikarditis [1]

Der Nachweis einer aktiven Entzündung des Perikards ist bei konstriktiver Verlaufsform der beste Prädiktor einer möglichen Reversibilität der Konstriktion durch eine antiinflammatorische Therapie. [7]

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

  • Bei ambulanter Behandlung: Evaluation des Therapieansprechens nach 1 Woche [1]

Alle Verlaufsformen der Perikarditis können ausheilen, rezidivieren oder in eine chronische Form übergehen. Die Langzeitprognose ist meist gut, jedoch abhängig insb. von der Ätiologie.

  • Idiopathische und virale Genese: Gute Prognose, jedoch hohes Rezidivrisiko (bis zu 30%)
  • Bakterielle und neoplastische Genese: Mortalität 20–30%
  • Myokardiale Beteiligung (Myoperikarditis): Gute Langzeitprognose [18]
  • Konstriktive Verlaufsform: Unbehandelt schlechte Prognose, jedoch potenziell kurativ behandelbar

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2022, DIMDI.

  1. ESC (European Society of Cardiology), Adler et al.: Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases In: European Heart Journal. Band: 36, Nummer: 42, 2015, doi: 10.1093/eurheartj/ehv318 . | Open in Read by QxMD p. 2921-2964.
  2. Andreis et al.: Recurrent pericarditis: an update on diagnosis and management In: Internal and Emergency Medicine. Band: 16, Nummer: 3, 2021, doi: 10.1007/s11739-021-02639-6 . | Open in Read by QxMD p. 551-558.
  3. Blank, Lorenz: Idiopathic Pericarditis—an Autoinflammatory Disease? In: Current Rheumatology Reports. Band: 21, Nummer: 5, 2019, doi: 10.1007/s11926-019-0820-2 . | Open in Read by QxMD .
  4. Kawakami et al.: Pathological Evidence for SARS-CoV-2 as a Cause of Myocarditis In: Journal of the American College of Cardiology. Band: 77, Nummer: 3, 2021, doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.031 . | Open in Read by QxMD p. 314-325.
  5. Puntmann et al.: Outcomes of Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Patients Recently Recovered From Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) In: JAMA Cardiology. 2020, doi: 10.1001/jamacardio.2020.3557 . | Open in Read by QxMD .
  6. COVID-19 rapid guideline: acute myocardial injury. Stand: 23. April 2020. Abgerufen am: 23. April 2020.
  7. Chiabrando et al.: Management of Acute and Recurrent Pericarditis In: Journal of the American College of Cardiology. Band: 75, Nummer: 1, 2020, doi: 10.1016/j.jacc.2019.11.021 . | Open in Read by QxMD p. 76-92.
  8. Herold et al.: Innere Medizin 2021. Herold 2021, ISBN: 978-3-982-11660-0 .
  9. Maisch: Management von Perikarditis und Perikarderguss, konstriktiver und effusiv-konstriktiver Perikarditis In: Herz. Band: 43, Nummer: 7, 2018, doi: 10.1007/s00059-018-4744-9 . | Open in Read by QxMD p. 663-678.
  10. Maisch, Ristić: Diagnostik und Therapie der Perikarditis und des Perikardergusses In: Herz. Band: 39, Nummer: 7, 2014, doi: 10.1007/s00059-014-4167-1 . | Open in Read by QxMD p. 837-856.
  11. Lange, Hillis: Acute Pericarditis In: New England Journal of Medicine. Band: 351, Nummer: 21, 2004, doi: 10.1056/nejmcp041997 . | Open in Read by QxMD p. 2195-2202.
  12. Imazio et al.: Evaluation and Treatment of Pericarditis In: JAMA. Band: 314, Nummer: 14, 2015, doi: 10.1001/jama.2015.12763 . | Open in Read by QxMD p. 1498.
  13. Gertsch: Das EKG. 2. Auflage Springer 2008, ISBN: 978-3-540-79121-8 .
  14. Dudczak et al.: Die akute Myoperikarditis als Chamäleon - Fallpräsentation eines jungen Patienten // Heterogenous Aetiology of Myopericarditis – A Case Report In: Journal für Kardiologie - Austrian Journal of Cardiology. Band: 22, Nummer: 11-12, 2015, p. 264-272.
  15. Vidalakis et al.: CMR in Pericardial Diseases - an Update In: Current Cardiovascular Imaging Reports. Band: 13, Nummer: 4, 2020, doi: 10.1007/s12410-020-9535-z . | Open in Read by QxMD .
  16. Rroku et al.: Update on myocarditis – what we know so far and where we may be heading In: European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care. Band: 10, Nummer: 4, 2020, doi: 10.1177/2048872620910109 . | Open in Read by QxMD p. 455-467.
  17. Duran et al.: Effects of oral colchicine administration as first-line adjunct therapy in myopericarditis In: Herz. 2021, doi: 10.1007/s00059-021-05040-3 . | Open in Read by QxMD .
  18. Imazio et al.: Good Prognosis for Pericarditis With and Without Myocardial Involvement In: Circulation. Band: 128, Nummer: 1, 2013, doi: 10.1161/circulationaha.113.001531 . | Open in Read by QxMD p. 42-49.