Cholelithiasis, Cholezystitis und Cholangitis

Die Cholelithiasis beschreibt das Vorhandensein von Steinen in Gallenblase oder Gallenwegen. Die Prävalenz liegt bei Erwachsenen in Deutschland bei etwa 15–20%, Frauen sind häufiger betroffen. Ca. 75% aller Betroffenen bleiben symptomlos und i.d.R. ohne Behandlungsbedarf. Wenn sich Koliken oder rezidivierende rechtsseitige Oberbauchbeschwerden zeigen, besteht eine (relative) Indikation für die Cholezystektomie, da einmal symptomatisch gewordene Patienten in der Folgezeit ein höheres Komplikationsrisiko aufweisen.

Die häufigsten Komplikationen der Cholezystolithiasis sind die Cholezystitis und, bei Steinabgang in die Gallenwege, die Choledocholithiasis. Die akute Cholezystitis erfordert neben einer antibiotischen Therapie die Durchführung einer Cholezystektomie binnen 24 Stunden. Bei einer Choledocholithiasis liegt infolge einer Obstruktion und Stase begleitend fast immer eine eitrige Cholangitis vor, sodass neben einer Steinextraktion und Restitution des Galleflusses per ERCP eine antibiotische Therapie erforderlich ist. Als weitere schwere Komplikation der Choledocholithiasis kann eine biliäre Pankreatitis auftreten.

DGVS-Leitlinie in AMBOSS

• S3-Leitlinie DGVS – Prävention, Diagnostik und Behandlung von Gallensteinen

Die Leitlinie der DGVS ist als AMBOSS-Kapitel verfügbar. Sukzessive werden die Empfehlungen der Leitlinie kontextsensitiv auch in anderen AMBOSS-Kapiteln angeboten.

• Cholelithiasis = Gallensteine (unabhängig von der Lokalisation)
  • Cholezystolithiasis = Steine in der Gallenblase
  • Choledocholithiasis = Steine im Ductus choledochus
• Cholezystitis = Entzündung der Gallenblase
• Cholangitis = Entzündung der Gallenwege

• Cholelithiasis
  • Prävalenz: Etwa 15–20% in der erwachsenen Bevölkerung in Deutschland
  • Geschlecht: ♀ > ♂ (2:1)
• Cholezystektomie
  • Prävalenz: Ca. 200.000 Cholezystektomien pro Jahr in Deutschland

Ein Fünftel der erwachsenen Deutschen hat eine Cholelithiasis – ein Fünftel dieser Gallensteinträger werden im Laufe des Lebens symptomatisch oder erleiden eine Komplikation!

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Cholelithiasis und Pathogenese von Gallensteinen

• Lösungsungleichgewicht der in der Gallenflüssigkeit enthaltenen Substanzen
  • Steinbildend: Cholesterin, Calciumcarbonat, Bilirubin
  • Lösend: Gallensäuren, Lecithin
• Steinarten und -häufigkeiten
  • Cholesterinsteine und gemischte Steine (80%), hoher Cholesterinanteil, weich
  • Bilirubinstein (10%), sehr hart
  • Calciumcarbonatstein (10%)
• Risikofaktoren
  • 6 x F-Regel
    • Fat (Adipositas)
    • Female (weiblich)
    • Fertile (Fruchtbarkeit, Schwangerschaft)
    • Forty (Alter >40 Jahre)
    • Fair (hellhäutig)
    • Family (Familienanamnese, genetische Prädisposition)
  • Grunderkrankungen mit vermehrter Gallensteinbildung
    • Gestörter enterohepatischer Kreislauf
      • Gallensäureverlust-Syndrom z.B. bei Morbus Crohn oder nach Resektionen des terminalen Ileums
      • Fasten, schnelle Gewichtsabnahme bzw. parenterale Ernährung
    • Hämolytische Anämien Durch vermehrten Anfall von Bilirubin, bspw. bei Sichelzellanämie, Glucose-6-phosphat-Dehydrogenase-Mangel.
    • Hyperparathyreoidismus
    • LPAC-Syndrom („Low phospholipid associated cholelithiasis“)
    • Caroli-Syndrom
    • Morbus Meulengracht
    • Zystische Fibrose
    • Myotone Dystrophie

Cholezystitis

• Bakterielle Entzündung (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Anaerobier)
  • Akute kalkulöse Cholezystitis: 90% durch Steinbildung mit Stase, Obstruktion und/oder Mikrotraumen der Gallenblasenwand
  • Akalkulöse Cholezystitis (Stressgallenblase): Bei schwerer Krankheit, Operationen und Traumata
  • Chronische Cholezystitis: Folgezustand von (wiederholten) akuten Cholezystitiden, die unter konservativer Therapie, bzw. spontan, narbig verheilen
    • Extremformen: Schrumpfgallenblase (narbig atrophiert) und Porzellangallenblase (narbig verkalkt)

Cholangitis

• Aszendierende bakterielle Infektion: Durch aufsteigende Bakterien aus dem Duodenum, begünstigt durch Steine und/oder Strikturen
• Risikofaktoren
  • Obstruktionen, Strikturen, Stenosen (z.B. tumorbedingt) und/oder sonstige anatomische Prädispositionen
  • Endoskopische Interventionen (ERCP) und/oder Fremdmaterialien am Gallengang (ERCP mit Stenteinlage)
  • Resektionen an den Gallenwegen und Hepatikojejunostomien (häufig rezidivierende Episoden einer Cholangitis)

Symptomatische Cholezystolithiasis

Kein einzelnes Symptom ist alleine spezifisch genug, um die Art des Gallensteinleidens definitiv zu bestimmen. Geleitet von Wahrscheinlichkeiten und der Zusammenschau mit bildgebenden und labormedizinischen Befunden sind Symptomatik und Verlauf jedoch für jede Therapieentscheidung relevant.

• Allgemeinsymptome
  • Übelkeit, Erbrechen
  • Völlegefühl, Blähungen
• Oberbauchschmerz: Rechtsseitig und/oder im Epigastrium
• Gallenkolik: Starke, kolikartige Schmerzen im rechten Oberbauch, ggf. Ausstrahlung in Epigastrium und Rücken
  • Schmerzprojektion: Rechte Schulterregion (Head-Zonen)
  • Triggerfaktoren
    • Reizmahlzeit: Oft nach fettreichen Mahlzeiten
    • Nächtliches Auftreten bei erhöhtem Vagotonus

Maximal 25% der Patienten mit einer Cholezystolithiasis entwickeln eine klinische Symptomatik bzw. Komplikationen!

Gallenkoliken mit einer Dauer von >5 Stunden sprechen für ein kompliziertes Gallensteinleiden!

Die Hälfte aller symptomatischen Patienten entwickelt binnen eines Jahres nach der ersten Gallenkolik ein Rezidiv oder eine Komplikation!

Zusätzliche Zeichen bei Cholezystitis

• Tendenziell eher Dauer- und Druckschmerz, Koliken möglich
• Murphy-Zeichen bzw. akutes Abdomen
• Fieber und weitere Symptome einer Sepsis

Große Konkremente begünstigen eher eine Cholezystitis, kleinere Konkremente verursachen hingegen eher eine Choledocholithiasis und/oder Pankreatitis!

Zusätzliche Zeichen bei Choledocholithiasis

• Schmerzen tendenziell stark und kolikartig; Druckschmerz eher diffus und schwierig punktuell zu lokalisieren
  • Ggf. gürtelförmige Ausstrahlung als Hinweis auf eine biliäre Pankreatitis
• Ikterus bei extrahepatischer Cholestase
  • Heller Stuhl, dunkler („rostroter“) Urin
  • Pruritus bei längerem Bestehen

Eine Choledocholithiasis und eine Cholangitis liegen häufig gemeinsam vor!

Zusätzliche Zeichen bei Cholangitis

• Charcot-Trias II
  • Rechtsseitiger Oberbauchschmerz
  • Ikterus
  • (Hohes) Fieber
• Biliäre Sepsis: Häufig starke Beeinträchtigung des Allgemeinzustandes, ggf. klinische Zeichen der Sepsis (qSOFA )

Die voll ausgeprägte Charcot-Trias zeigt sich höchstens bei einem Drittel der Patienten – durch Sonografie und Laborwerte kann die diagnostische Sicherheit erheblich gesteigert werden!

Gallenblasenhydrops

• Definition: Prall-elastische Vergrößerung der Gallenblase (Transversaldurchmesser >5 cm)
• Ursachen
  • Zystikus-Obstruktion: Durch Sludge, Konkrement oder Strikturen, hierbei i.d.R. symptomatisch und mit fließendem Übergang in eine Cholezystitis
  • Obstruktion durch externe Kompression: Korrelat des Courvoisier-Zeichens, bspw. durch Malignome (Pankreaskarzinom, Cholangiokarzinom)
• Differenzialdiagnose: Atone Gallenblase, bspw. nach parenteraler Ernährung oder bei diabetischer Neuropathie
• Therapie: Bei Zeichen der Cholezystitis entsprechende Therapie, bei asymptomatischen Formen ohne Auffälligkeiten der Wandung Ursachenabklärung

Mirizzi-Syndrom

• Definition: Kompression des Ductus hepaticus communis durch Steine im Gallenblasenhals oder im Ductus cysticus – durch eine Penetration des Steines sind Fistelungen zwischen Gallenblase und Hauptgallengang möglich
• Klinik: Symptome wie bei Choledocholithiasis
• Formen: Klassifikation nach McSherry unterscheidet einfache Kompressionen von Formen mit Fistelbildung und Penetration in Nachbarorganen
  • Typ I: Stein im Ductus cysticus komprimiert DHC (klassische Form), eine Penetration ist im Verlauf möglich
  • Typ II: Steine sind aus dem Ductus cysticus in den DHC penetriert, cholecysto-choledochale Fistelbildung
  • Typ III: Bei chronischer Cholezystitis und Penetration von Steinen in benachbarte Strukturen wie DHC, Ductus cysticus, Leber und Darm
    • Komplikation: Gallensteinileus
• Diagnostik
  • Abdomensonografie: Konkrement im Ductus cysticus bzw. Gallenblasenhals, Dilatation der intrahepatischen Gallenwege und Kalibersprung nach der Kompression
  • Endosonografie: Höher auflösende Darstellung von ggf. vorliegenden Fistelgängen
  • ERCP und/oder MRCP: Darstellung der Gallenwege und Nachweis von Stenosen, ggf. Fisteln und deren Lokalisation
• Therapie: Cholezystektomie, laparoskopisches Vorgehen möglich, bei schwierigen Präparationsverhältnissen Wechsel auf offenes Verfahren häufig
  • Ggf. kombiniertes Vorgehen mit Gangsanierung per ERCP bei Nachweis von residualen Gangsteinen nach der Cholezystektomie, intraoperativ bei offenem Vorgehen T-Drainage

Anamnese

• Schmerzen: Erfragen der klinischen Zeichen und Details der Symptomatik
  • Lokalisation und Ausstrahlung (ggf. Eingrenzung möglich)
  • Schmerz bei Erschütterung (bzw. weitere Anzeichen eines Peritonismus)
  • Charakter (Kolik und/oder Dauerschmerz)
  • Verlauf und Dauer (länger andauernde Koliken sprechen für kompliziertere Erkrankungszustände)
  • Zusammenhang mit Nahrungsaufnahme
  • Ähnliche Episoden in der Vergangenheit
• Auffälligkeiten von Stuhlgang oder Miktion: Insb. heller, acholischer Stuhl oder dunkler, rostroter Urin
• Begleitsymptome: Etwa dyspeptische Beschwerden, Völlegefühl, Fieber, Übelkeit, Erbrechen
• Allgemeine Anamnese
  • Vorerkrankungen: Zum Ausschluss/Nachweis seltenerer ätiologischer Faktoren der Gallensteinbildung
  • Voroperationen: Insb. Eingriffe des Gastrointestinaltraktes
  • Medikation

Untersuchung des Abdomens

• Inspektion, Auskultation, Perkussion
• Murphy-Zeichen: Leitsymptom der Cholezystitis! Ein positives Murphy-Zeichen beschreibt den schmerzbedingten reflektorischen Abbruch der Inspiration während der rechte Oberbauch palpiert wird.
• Druckschmerz über Epigastrium bzw. rechtem Oberbauch: Bei allen Formen der symptomatischen Cholelithiasis und auch insb. bei der akalkulösen Cholezystitis möglich
• Abwehrspannung und Resistenzen: Hinweis auf eine Peritonitis (bei Cholezystitis oder Cholangitis), Hinweis auf komplizierten Verlauf und dringliche Therapieindikation!

Abdomensonografie

• Die Abdomensonografie ist das Mittel der 1. Wahl – Untersuchung immer auch im Hinblick auf andere Ursachen eines akuten Abdomens
• Besonderes Augenmerk: Intra- und extrahepatische Gallenwege, Gallenblase und ggf. darstellbare Konkremente
  • Sensitivität bei Cholezystolithiasis: Nahezu 100%
  • Sensitivität bei Choledocholithiasis: Ca. 50%
• Siehe auch: Sonografische Untersuchung der Leber und Sonografische Untersuchung der Gallenblase

Labor

• Allgemeine Parameter: Blutbild, Kreatinin, Natrium, Kalium, (Calcium, Phosphat)
• Leberwerte und Cholestasezeichen: AST, ALT, GGT, AP, Bilirubin, Lipase
• Hämolyseparameter: LDH
• Entzündungszeichen: CRP, (PCT)
• Gerinnungsstatus: Quick, PTT

Differenzialdiagnostische Einordnung

• Zusammenschau der Befunde aus Klinik, Sonografie und Labor erlaubt fast immer die richtige Diagnosestellung!
• Siehe: Befundkonstellationen bei biliären Erkrankungen
• Bei untypischen Konstellationen der Cholelithiasis : Mögliche Grunderkrankungen mit vermehrter Gallensteinbildung bedenken ^[1]

Cholezystitis, Choledocholithiasis und Cholangitis können auch gleichzeitig vorliegen – in solchen Fällen sind für die Therapieplanung häufig weitere diagnostische Maßnahmen und eine chirurgisch-internistische Kooperation erforderlich!

Erweiterte Diagnostik

• Endosonografie
  • Indikationen
    • Ausschluss einer Mikrolithiasis der Gallenwege bei Verdacht auf Choledocholithiasis und uneindeutigen Befunden in Sonografie und Labor
    • Differenzialdiagnostik zum Ausschluss von Raumforderungen im pankreatikobiliären System
  • Therapeutische Konsequenz
    • Bei Mikrolithiasis: ERCP mit Papillotomie und Gangsanierung durch Steinextraktion , Cholezystektomie im Anschluss
    • Bei Cholezystitis: ERCP, auch nach OP zur Sanierung residualer Mikrolithen in den Gallenwegen

Die Endosonografie ist bei Cholelithiasis besonders gut zum Nachweis papillennaher Prozesse geeignet!

• MRT bzw. MRCP
  • Indikation
    • Ausschluss einer Mikrolithiasis, insb. Darstellung des gesamten Gallengangssystems und papillenferner Pathologien (z.B. auch Mirizzi-Syndrom)
    • Kombiniert mit MRT-Sequenzen der Oberbauchorgane auch zur Tumorsuche geeignet
  • Therapeutische Konsequenz: Bei Mikrolithiasis im Gangsystem → ERCP zur Papillotomie und Gangsanierung

Ob eine Endosonografie oder MRCP bei Verdacht auf eine Mikrolithiasis zum Einsatz kommt, hängt im Wesentlichen von der lokal verfügbaren Expertise ab!

• CT-Abdomen
  • Indikation: Insb. präoperativ bei Verdacht auf komplexe Pathologie der Gallenwege und unklarer Primärdiagnostik, bspw. bei Verdacht auf Gallensteinileus zur OP-Planung
• Röntgen-Abdomen
  • Indikation: Am ehesten zur Ausschlussdiagnostik bei Verdacht auf einen Ileus bzw. eine Hohlorganperforation.
• ERCP: Kein Primärdiagnostikum, eher zur therapeutischen Intervention bei Nachweis einer Gallengangsobstruktion
  • Siehe: ERCP

Bei gleichzeitigem Fehlen von klinischen (Ikterus), laborchemischen und sonografischen (DHC-Erweiterung) Zeichen einer Choledocholithiasis ist die diagnostische Sicherheit in etwa gleich hoch wie bei Nachweis der Steinfreiheit per ERCP – bei erheblich geringerem Komplikationsrisiko durch die Diagnostik!

Schnittbild-Serien

Wahrscheinlichkeit einer simultanen Choledocholithiasis bei Cholezystolithiasis

• Hohe Wahrscheinlichkeit: Beim Vollbild der Befundkonstellation einer Choledocholithiasis (s.o.)
  • Klinik, Labor und Gallenwege auffällig!
• Mittlere Wahrscheinlichkeit: Nur teilweise auffällige Befunde, aber kein Vollbild der Befundkonstellation einer Choledocholithiasis
• Niedrige Wahrscheinlichkeit: Bei unauffälligem Labor und unauffälliger Sonografie der Gallenwege
  • Anamnestisch Fehlen von biliärer Pankreatitis, entfärbtem Stuhlgang bzw. rötlich verfärbtem Urin

• Differenzialdiagnosen außerhalb der biliären Organe
  • Differenzialdiagnostische Erwägungen bei akutem Abdomen
  • Weitere Differenzialdiagnosen des rechtsseitigen bzw. epigastrischen Oberbauchschmerzes
    • Abdominell
      • Akute Leberkapselschwellung (z.B. bei akuter Hepatitis, Stauungsleber)
      • Gastroösophagealer Reflux, Gastritis, GI-Ulkusleiden
      • Appendizitis
      • Akute Pankreatitis
      • Gallenblasenpolyp
      • Sphincter-Oddi-Dysfunktion
    • Extraabdominell
      • Insb. Nephrolithiasis
      • Hinterwandinfarkt
      • Pneumonie

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Definition

• I.d.R. benigne Raumforderungen der Gallenblasenwand mit geringem Potenzial der malignen Transformation

Klinik

• Meist asymptomatisch
• Kolikartige Schmerzen
• Übelkeit, Erbrechen, Dyspepsie

Diagnostik

• Sonografie
  • Wandständige, meist multipel auftretende, echoreiche Raumforderungen, die leicht mit einem Stein verwechselt werden
  • Im Gegensatz zu einem Stein keine Lageänderung bei Bewegung und kein Schallschatten
• Bei Polypen >2 cm: Immer verdächtig auf ein Gallenblasenkarzinom, daher präoperatives Staging (CT, Endosonografie)

Therapie

• Konservativ bei kleineren Polypen (<1 cm): Beobachtung (Sonografie halbjährlich)
• Operativ
  • Bei Polypen >1 cm: Cholezystektomie
  • Bei Polypen >2 cm: Je nach Ergebnis des Staging ggf. onkologisch radikale Cholezystektomie (i.d.R. offen)
    • Ggf. Leberteilresektion und Lymphknotendissektion

Definition

Pathologische Tonuserhöhung des Musculus sphincter Oddi mit Auftreten von Gallenkoliken und biliärer Schmerzsymptomatik bei i.d.R. bereits cholezystektomierten Patienten

Klinik

• Rezidivierende abdominelle Schmerzen
  • Häufig kolikartig mit biliärem Charakter
  • Ggf. Assoziation mit Nahrungsaufnahme
• Rezidivierende Pankreatitis (seltener)

Klassifikation

Diagnostik

• Labor: Basisdiagnostik wie bei Cholelithiasis, insb. Transaminasen, Cholestase-Parametern und Lipase
• Bildgebung als Stufendiagnostik: Zur Prüfung auf Dilatation der Gallenwege (insb. DHC) und des Ductus pancreaticus sowie insb. auch zum Ausschluss einer Choledocholithiasis bzw. Mikrolithiasis
  1. Abdomensonografie
     • Orientierend
     • Bei guter Darstellbarkeit ausreichend
  2. Endosonografie und/oder MRCP
     • Insb. Ausschluss einer Mikrolithiasis der Gallenwege und/oder des Pankreasgangsystems
     • Zusätzlich Ausschluss einer Papillenstenose bzw. -sklerose oder eines Papillenadenom/-karzinom mit anatomischer Verengung
  3. ERCP
     • Nach Kontrastmitteldarstellung ggf. gute Visualisierung eines verzögerten Abflusses (indirektes diagnostisches Zeichen)
     • Ggf. Manometrie der Gallenwege und des Sphincters
     • Ggf. Bürstenzytologie bei auffälligen Strukturen im Gangbereich
  • Ggf. CT-Abdomen zum Ausschluss von malignen Neoplasien (CCC, Pankreaskarzinom, Papillenkarzinom)

Therapie

• ERCP mit Papillotomie
  • Typ I: Immer
  • Typ II: Großzügige Indikationsstellung zur Papillotomie
    • Insb. bei rezidivierender Pankreatitis oder eindeutig Nahrungsaufnahme-assoziierter biliärer Symptomatik mit ≥2 Episoden
    • Ggf. Manometrie bei ERCP zur Objektivierung (CAVE: Pankreatitis!!!)
  • Typ III: Keine Papillotomie, ggf. Diagnostik bezüglich funktioneller Bauchschmerzen

Allgemeines Vorgehen bei symptomatischer Cholelithiasis, Cholezystitis und Choledocholithiasis

• Nahrungskarenz
• Spasmolytika (Mittel der Wahl ist Butylscopolamin)
• Analgetika (z.B. Metamizol)
• Siehe auch: Symptomatische Therapie der Gallenkolik

Asymptomatische Cholezystolithiasis (Zufallsbefund) ^[1]

• I.d.R. keine Indikation zur Cholezystektomie!
• Ausnahme-Indikationen bei asymptomatischer Cholezystolithiasis
  • Chronische Cholezystitisformen mit Ausbildung einer Porzellangallenblase bzw. Schrumpfgallenblase
  • Gallenblasenpolypen >1 cm Durchmesser
  • Gallensteine ≥3 cm Durchmesser
  • Im Rahmen onkologischer Resektionen (z.B. Gastrektomie bei Magenkarzinom, Whipple-Operation bei Pankreaskarzinom)

Symptomatische Cholezystolithiasis

• Frühzeitige, elektive Cholezystektomie ^[1]
  • In der Schwangerschaft: Frühzeitige elektive Cholezystektomie empfohlen
• ERCP-Indikation bei Cholezystolithiasis: Nicht generell indiziert, Indikationsstellung abhängig von der Wahrscheinlichkeit einer simultanen Choledocholithiasis bei Cholezystolithiasis
  • Bei hoher Wahrscheinlichkeit: ERCP
  • Bei mittlerer Wahrscheinlichkeit: MRCP oder Endosonografie der Gallenwege
  • Bei niedriger Wahrscheinlichkeit: Keine Intervention und keine Bildgebung erforderlich
• Medikamentöse Litholyse bzw. Steinprophylaxe: In der Akutsituation und auch zur generellen Prophylaxe nicht empfohlen, da häufig nutzlos! ^[1]
  • Einsatz von Ursodesoxycholsäure (UDCA) in Sonderfällen zu erwägen, um das Risiko einer Steinbildung zu reduzieren
    • Zur Prophylaxe rezidivierender Cholangitiden
    • Bei Patienten mit schnellem Gewichtsverlust (>1,5 kg pro Woche) UDCA in niedriger Dosierung wirksam
    • Bei Patienten mit LPAC-Syndrom
    • Therapiedauer mind. 4–6 Monate

Die asymptomatische Cholezystolithiasis soll i.d.R. nicht operativ behandelt werden (DGIM - Klug entscheiden in der Gastroenterologie).

Gallenblasensteine, die den Patienten nicht stören, sollten bei Fehlen von Risikofaktoren für Malignität (große Polypen, chronische Cholezystitis) auch den behandelnden Arzt nicht stören!

Cholezystitis und Cholangitis

• Bei jeder akuten Cholezystitis oder Cholangitis: Antibiotische Therapie und Intervention durch Operation (Cholezystitis) bzw. ERCP (Cholangitis infolge einer Choledocholithiasis)
  • Kombinationstherapie: Ceftriaxon + Metronidazol
  • Bei Zeichen der Sepsis: Initial breiteres Spektrum abzudecken, Mittel der Wahl ist Piperacillin/Tazobactam, alternativ Carbapenem (z.B. Meropenem)
  • Siehe auch: Antibiotische Therapie der Cholangitis und Cholezystitis
• Bei akuter Cholezystitis ^[1]
  • Frühzeitige Cholezystektomie binnen 24 Stunden
  • Nur noch in Ausnahmefällen: Rein konservative Therapie (insb. bei schwer kranken Patienten mit hohem Operationsrisiko zu erwägen)
    • Vorgehen: Analgesie und Nahrungskarenz gefolgt von einer Cholezystektomie im entzündungsfreien Intervall binnen sechs Wochen
• Siehe auch
  • Symptomatische Therapie der Gallenkolik
  • Antibiotische Therapie bei Cholezystitis

Choledocholithiasis

• Antibiotische Therapie bei begleitender Cholangitis: Häufig tritt bei Obstruktionen der Gallenwege eine bakterielle Cholangitis auf, die Einleitung einer antibiotischen Therapie ist vor bzw. spätestens bei der endoskopischen Intervention erforderlich.
  • Bei Fehlen einer Cholangitis muss vor einer Intervention auch keine antibiotische Prophylaxe erfolgen ^[1]
• Primäre Endoskopische Intervention: ERCP (endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikografie)
  • Zur Darstellung und Extraktion von Gallensteinen (Diagnostik und Therapie in einer Sitzung!)
  • Prinzip
    • Kontrastmitteldarstellung der Gallenwege und/oder Pankreasgänge nach endoskopischem Aufsuchen und Sondieren der Vaterschen Papille
    • Nach Kontrastmittelgabe: Röntgen-Durchleuchtung mit Lokalisation pathologischer Prozesse
  • Leitbefund bei Choledocholithiasis: Gangkonkremente zeigen sich als Kontrastmittelaussparung
  • Therapeutisches Vorgehen ^[1]
    • Endoskopische Papillotomie
    • Steinextraktion: Häufig mittels aufblasbarem Ballonkatheter oder mit speziellen Körbchen-Kathetersystemen („Dormiakörbchen“)
    • Bei großen, nicht extrahierbaren Konkrementen
      • Immer zumindest Sicherung des Galleflusses durch Papillotomie und Einlage eines die Obstruktion überbrückenden Kunststoff-Stents anzustreben
      • Steinzertrümmerung (Lithotripsie): I.d.R. mechanisch durch über die Papille an das Konkrement geführten Lithotripsie-Katheter
    • Ultima ratio: Chirurgisches Vorgehen mit Cholezystektomie und Gallengangsrevision (T-Drainage), bspw. bei endoskopisch nicht erreichbarer Papille
    • Komplikationen: Durchschnittliche Gesamtkomplikationsrate 10%
      • 1% Perforation, insb. nach Papillotomie
      • 3% Blutung, insb. nach Papillotomie
      • 3% Cholangitis durch bakterielle Infektion
      • 5% Post-ERC(P)-Pankreatitis: Postinterventionelle Schmerzen mit gleichzeitiger Pankreasenzymerhöhung (Lipase, Amylase), insb. bei Darstellung des Ductus pancreaticus bzw. schwieriger Intervention mit intraduktalen Druckschwankungen
        • Prophylaxe: Diclofenac oder Indometacin ^[1]
• Bei asymptomatischer Choledocholithiasis (Zufallsbefund): Individuelle Entscheidung zur endoskopischen Intervention
• Bei symptomatischer Choledocholithiasis und gleichzeitig vorliegender Cholezystolithiasis ^[1]
  • Zunächst: Endoskopische Intervention
  • Folgend: Cholezystektomie innerhalb von 72 Stunden

Antibiotikatherapie bei Cholezystitis und Cholangitis

Wirkstoffe

• Erstrang-Antibiotika
  • Ceftriaxon + Metronidazol
  • oder Ciprofloxacin + Metronidazol
  • oder Ampicillin/Sulbactam
• Antibiotika bei Zeichen der Sepsis
  • Piperacillin/Tazobactam
  • oder Meropenem

Einleitung und Dauer der Therapie nach Indikation

• Bei symptomatischer Cholezystolithiasis ohne Infektion: I.d.R. keine Antibiotikatherapie erforderlich
• Bei akuter Cholezystitis
  • Mit Operation:
    • I.d.R. Beginn bei Diagnosestellung, bei eitriger Entzündung Fortführung postoperativ für etwa fünf Tage, bei milderen Fällen abhängig von klinischen und laborchemischen Entzündungszeichen
• Mit zunächst konservativer Therapie: Beginn bei Diagnosestellung und Fortführung bis zum klinischen und laborchemischen Abklingen der Entzündung
• Bei Cholangitis: Sofortiger Beginn bei Diagnosestellung; Fortführen bis zur kompletten Drainage der Gallenwege bzw. vollständigen Beseitigung einer Obstruktion
• Bei Choledocholithiasis: Antibiotikatherapie nur bei vorliegender Cholangitis, Beginn der Therapie in diesem Fall vor einer ERCP ^[1]
  • Bei fehlender Cholangitis und kompletter Sanierung der Gallenwege durch ERCP: Keine antibiotische Therapie erforderlich
  • Bei primär unvollständiger Beseitigung der Obstruktions bzw. therapeutisch nicht-erfolgreicher ERC(P): Beginn der Antibiotikatherapie und Fortführung bis Steinextraktion bzw. Gallenwegsdrainage erfolgt ist und die Entzündungsparameter sich abfallend zeigen
    • Bei Fremdmaterial in den Gallenwegen: Antibiotische Therapie fortführen, bis eine suffiziente Drainage und Gangsanierung erfolgt ist

Spätestens bei einer endoskopischen Intervention an den Gallenwegen entsteht eine bakterielle Infektion – eine antibiotische Therapie ist dann eminent wichtig!

Symptomatische Therapie der Gallenkolik bzw. von Schmerzzuständen ^[1]

• Kombinierte Anwendung von analgetischen und spasmolytischen Wirkstoffen!
• Analgesie
  • Leichte Schmerzen: Paracetamol
  • Mittlere bis starke Schmerzen: Metamizol
    • Alternativ: NSAR wie Ibuprofen
  • Starke Schmerzen: Opioide, z.B. Piritramid
• Spasmolyse
  • Butylscopolamin

Supportive Therapie bei Gallenkolik

• Thromboseprophylaxe
• Parenterale Volumenzufuhr: Vollelektrolytlösungen
• Kostform: I.d.R. zunächst Nahrungskarenz
  • Bei konservativer Therapie: Kostaufbau über Tee, Zwieback und fettarme Speisen bei nachlassenden Beschwerden
  • Nach Cholezystektomie: Siehe Postoperatives Management bei Cholezystektomie
  • Nach ERCP und vollständiger Steinextraktion: Vollkost ab etwa 6–8 Stunden nach Intervention sofern keine Anzeichen für Komplikationen bestehen
    • Bei unvollständiger Steinextraktion: Bei i.d.R. in den Folgetagen anstehenden, weiteren Interventionen wenn überhaupt nur flüssige Kost bis zum Vorabend der Intervention

Präoperatives Management bei Cholezystektomie

• Nahrungskarenz
• Parenterale Volumenzufuhr mit Vollelektrolytlösung und Analgesie (bedarfsabhängig), bspw. Metamizol
• Chirurgische Aufklärung: Komplikationen der Cholezystektomie
• Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin, siehe auch:
  • Basismaßnahmen zur Thromboseprophylaxe
  • Medikamentöse Thromboseprophylaxe
• Ggf. Bridging bei Patienten mit Antikoagulation beachten
  • Siehe auch: Therapeutische Antikoagulation - klinische Anwendung
• Ggf. Prä-/perioperative Antibiotikatherapie
  • Siehe auch: Antibiotische Therapie bei Cholezystitis und Cholangitis
• Für allgemeine Informationen siehe auch: Elektive OP-Vorbereitung und Unmittelbar präoperatives Management

Laparoskopische Cholezystektomie (Standardverfahren)

• Kontraindikationen
  • Absolut: Gallenblasenkarzinom
  • Relativ: Blutgerinnungsstörung, Mirizzi-Syndrom, intraperitoneale Verwachsungen nach Voroperationen
• Durchführung: Empfohlen wird eine 4-Trokartechnik
  • Rückenlage des Patienten in Allgemeinnarkose (Intubationsnarkose)
  • Einbringen von vier Zugängen ^[1]
    • Alternativ: Single-Port-Cholezystektomie
  • Anheben der Leber und Darstellung der Gallenblase
  • Präparation des Calot-Dreiecks = Anatomischer Raum gebildet aus Ductus cysticus (mit Gallenblaseninfundibulum), Ductus hepaticus communis und Leberunterfläche
  • Unterbindung des Ductus cysticus sowie der A. cystica mittels Clips
  • Durchtrennung der geclippten Strukturen
  • Ablösen der Gallenblase aus dem Gallenblasenbett
  • Spülung, Blutstillung, Extraktion der Gallenblase, evtl. (insb. bei entzündlichem Prozess) mit Einlage einer Drainage
  • Rückzug mit schichtweisem Verschluss der Zugänge inklusive Hautnaht
  • Steriler Verband
• Siehe auch: Komplikationen der Cholezystektomie

NOTES-Cholezystektomie

NOTES bezeichnet minimal invasive Operationsverfahren, bei denen neben einem „traditionellen“ laparoskopischen Zugang natürliche Körperöffnungen wie Magen, Vagina, Blase oder Rektum als Zugangsweg für die Instrumente genutzt werden.

• Zugangsweg: Nabel (Platzierung der Optik) und Vagina
• Vorteile
  • Besseres kosmetisches Ergebnis und weniger Wundinfekte und Narbenbrüche im Bereich des Nabels im Vergleich zur laparoskopischen Cholezystektomie
  • Kein Vorteil bezüglich des Behandlungsergebnisses!
• Komplikationen
  • Wie bei Komplikationen der Cholezystektomie
  • Zusätzlich: Verletzung von Adnexen, Blase, Douglas-Abszess

Konventionelle bzw. „offene“ Cholezystektomie

• Der häufigste Grund für ein offenes Operationsverfahren ist der Wechsel (Konversion) von der laparoskopischen Cholezystektomie

• Zugangsweg: Rippenbogenrandschnitt rechts bzw. Erweiterung auf quere Oberbauchlaparotomie rechts
• Potenzielle Vorteile: Möglichkeit der operativen Gallengangsrevision und Drainageneinlage
• Nachteile: Wesentlich größere Narbe, größere Inzidenz von Narbenbrüchen
  • Siehe auch: Komplikationen der Cholezystektomie

Postoperatives Management bei Cholezystektomie

• Kostaufbau
  • Am Operationstag: Tee, klare Flüssigkeiten (Suppe)
  • Ab dem 1. postoperativen Tag: Schonkost bis Vollkost
• Mobilisation
  • Mobilisation ab Operationstag möglich, bei größeren periumbilicalen Inzisionen Hebebeschränkung für mindestens zwei Wochen
  • Physio- und atemtherapeutische Maßnahmen, insb. bei älteren Patienten zur Pneumonieprophylaxe
• Medikation
  • Bedarfsorientierte Schmerzmedikation
    • Siehe auch: Symptomatische Therapie von Gallenkoliken und weiteren Schmerzzuständen, Beispielalgorithmus für die Schmerztherapie auf Station
  • Bedarfsorientierte, antiemetische Therapie, bspw. mit Granisetron
  • Antibiotikatherapie (siehe: Antibiotische Therapie bei Cholezystitis und Cholangitis)
  • Abführende Maßnahmen , z.B. mittels Suppositorien
• Kontrolluntersuchungen
  • Untersuchung des Abdomens
  • Wundkontrolle (z.B. im 2-Tages-Rhythmus nach 2. postoperativem Tag)
  • Laborkontrollen : Blutbild, Elektrolyte, Retentionsparameter, Transaminasen, Cholestaseparameter, CRP
  • Siehe auch: Komplikationen der Cholezystektomie
• Empfehlungen für die Patienten / Entlassungsmanagement
  • Duschen ab dem 2. postoperativen Tag; Baden und Saunagänge erst nach Abschluss der Wundheilung
  • Wund- und Befundkontrollen durch Hausarzt
  • Einnahme der Schmerzmedikation nach Bedarf
  • Fadenzug (etwa 10. postoperativer Tag)
  • Für allgemeine Informationen siehe auch: Postoperatives Management

Komplikationen der Cholezystektomie

• Verletzung des Ductus hepatocholedochus oder eines Ductus hepaticus oder der A. hepatica (insb. versehentliches „Clippen“)
• Galleleckage: Sekretion von Gallenflüssigkeit (Gallenfistel) in die Bauchhöhle
• Blutung (insb. aus dem Leberbett, der A. cystica)
• Verletzung umliegender Organe (Darm, Leber)
• Perforation der Gallenblase
• Peritonitis
• Wundheilungsstörung, Abszess
• Thrombose, Embolie
• Für allgemeine Informationen siehe auch: Allgemeine postoperative Komplikationen

Komplikationsmanagement nach Cholezystektomie

• Interdisziplinär chirurgisch und gastroenterologisch!
  • Abszesse und Biliome: Können i.d.R. interventionell drainiert werden (sonografisch gesteuerte Punktion und Drainage)
  • Galleleckagen: I.d.R. durch eine Kombination von endoskopischer Papillotomie (Druckentlastung!) und zeitweiser Überbrückung der Ganginsuffizienz mit einem Kunststoffstent (Schienung!) beherrschbar
• Chirurgische Versorgung: Am ehesten bei schweren Verletzungen und Blutungszuständen bzw. bei irrtümlichem Abbinden von Lebergefäßen erforderlich

Postcholezystektomiesyndrom

• Definition: Anhaltende oder neu aufgetretene Oberbauchbeschwerden nach Cholezystektomie
• Epidemiologie: Bis zu 50%
• Ätiologie
  • Operationsbedingt: I.d.R. früh auffällig als Komplikationen der Cholezystektomie
  • Residuale Choledocholithiasis nach Cholezystektomie: Belassene Konkremente in den Gallengängen
  • Sphincter-Oddi-Dysfunktion, Papillenstenose
  • Extrabiliäre Genese (Pankreatitis, gastroduodenale Ulkuskrankheit, Reizdarmsyndrom)
  • Extraintestinale Ursachen
• Klinik: Oberbauchschmerzen, dyspeptische Beschwerden, Kolik, Druckgefühl
• Diagnostik: Sonografie, CT, MRCP, ÖGD
• Therapie: Befundabhängig, z.B. ERCP mit Papillotomie und Steinextraktion bei nachgewiesenen Gangsteinen, diätetische Maßnahmen, Behandlung eines Ulkusleidens

Die beste Prävention eines Postcholezystektomie-Syndroms ist die richtige Indikationsstellung zur Cholezystektomie – der Eingriff sollte niemals aus Verlegenheit bei unsicherer Befundlage erfolgen.

• Entzündlich
  • Extremformen der akuten Cholezystitis (hohe Gefahr der Perforation, dringliche Cholezystektomie-Indikation)
    • Gallenblasenempyem = Eiteransammlung mit Ausfüllung der Gallenblase
    • Gallenblasengangrän
  • Nach Jahren mit wiederholten subklinischen Entzündungszuständen (Chronische Cholezystitis)
    • Ausbildung einer Porzellangallenblase
    • Schrumpfgallenblase
  • Leberabszess
  • Cholangitis und Choledocholithiasis (siehe oben)

Sowohl bei einer Porzellangallenblase als auch bei einer Schrumpfgallenblase ist das Risiko für ein Gallenblasenkarzinom wesentlich erhöht!

• „Mechanisch“
  • Gallenblasenperforation
  • Gallensteinileus
    • Mechanischer Ileus bei Obstruktion durch abgegangenen Gallenstein bzw. durch entzündliche Verwachsung infolge einer Penetration
    • Typisches Zeichen: Aerobilie
  • Akute Pankreatitis biliärer Genese
  • Papilleninsuffizienz (endoskopische Beurteilung)
  • Gallenstein-Rezidiv

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

K80.-: Cholelithiasis

• K80.0-: Gallenblasenstein mit akuter Cholezystitis
  • Jeder unter K80.2- aufgeführte Zustand mit akuter Cholezystitis
• K80.1-: Gallenblasenstein mit sonstiger Cholezystitis
  • Cholezystitis mit Cholelithiasis o.n.A.
  • Jeder unter K80.2- aufgeführte Zustand mit Cholezystitis (chronisch)
• K80.2-: Gallenblasenstein ohne Cholezystitis
  • Cholelithiasis, Cholezystolithiasis, Gallenblasenkolik (rezidivierend)
  • Gallenstein (eingeklemmt):
    • Ductus cysticus
    • Gallenblase
• K80.3-: Gallengangsstein mit Cholangitis
  • Jeder unter K80.5- aufgeführte Zustand mit Cholangitis
• K80.4-: Gallengangsstein mit Cholezystitis
  • Jeder unter K80.5- aufgeführte Zustand mit Cholezystitis (mit Cholangitis)
• K80.5-: Gallengangsstein ohne Cholangitis oder Cholezystitis
  • Choledocholithiasis, intrahepatische Cholelithiasis, Leberkolik (rezidivierend)
  • Gallenstein (eingeklemmt)
    • Ductus choledochus
    • Ductus hepaticus
    • Gallengang o.n.A.
• K80.8-: Sonstige Cholelithiasis

K81.-: Cholezystitis

• Exklusive: Mit Cholelithiasis (K80.‑)
• K81.0: Akute Cholezystitis (ohne Gallenstein)
  • Angiocholezystitis, Gallenblasenabszess, Gallenblasenempyem, Gallenblasengangrän
  • Cholezystitis: eitrig, emphysematös (akut), gangränös
• K81.1: Chronische Cholezystitis
• K81.8: Sonstige Formen der Cholezystitis
• K81.9: Cholezystitis, nicht näher bezeichnet

K82.-: Sonstige Krankheiten der Gallenblase

• Exklusive: Nichtdarstellung der Gallenblase (R93.2), Postcholezystektomie-Syndrom (K91.5)
• K82.0: Verschluss der Gallenblase
  • Okklusion, Stenose, Striktur von Ductus cysticus oder Gallenblase, jeweils ohne Stein
  • Exklusive: Mit Cholelithiasis (K80.‑)
• K82.1: Hydrops der Gallenblase
  • Mukozele der Gallenblase
• K82.2: Perforation der Gallenblase
  • Ruptur von Ductus cysticus oder Gallenblase
• K82.3: Gallenblasenfistel
  • Fistula: cholecystocolica, cholecystoduodenalis
• K82.4: Cholesteatose der Gallenblase
  • Stippchengallenblase
• K82.8: Sonstige näher bezeichnete Krankheiten der Gallenblase
  • Adhäsionen, Atrophie, Dyskinesie, Funktionsuntüchtigkeit, Hypertrophie, Ulkus, Zyste jeweils von Ductus cysticus oder Gallenblase
• K82.9: Krankheit der Gallenblase, nicht näher bezeichnet

K83.-: Sonstige Krankheiten der Gallenwege

• Exklusive
  • Mit Beteiligung von: Ductus cysticus (K81-K82), Gallenblase (K81-K82)
  • Postcholezystektomie-Syndrom (K91.5)
• K83.0: Cholangitis
  • Cholangitis: aszendierend, eitrig, primär, rezidivierend, sekundär, sklerosierend, stenosierend, o.n.A.
  • Exklusive: Cholangitis mit Choledocholithiasis (K80.3-K80.4), Cholangitischer Leberabszess (K75.0), Chronische nichteitrige destruktive Cholangitis (K74.3)
• K83.1: Verschluss des Gallenganges
  • Okklusion, Stenose, Striktur des Gallengang, jeweils ohne Gallenstein
  • Exklusive: Mit Cholelithiasis (K80.‑)
• K83.2: Perforation des Gallenganges
  • Ruptur des Gallenganges
• K83.3: Fistel des Gallenganges
  • Choledochoduodenalfistel
• K83.4: Spasmus des Sphinkter Oddi
• K83.5: Biliäre Zyste
• K83.8: Sonstige näher bezeichnete Krankheiten der Gallenwege
  • Adhäsionen, Atrophie, Hypertrophie, Ulkus, Gallengang
• K83.9: Krankheit der Gallenwege, nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2022, DIMDI.