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Anästhesie zur Sectio caesarea

Letzte Aktualisierung: 10.1.2023

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Die Wahl des Anästhesieverfahrens zur Sectio caesarea ist immer eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung unter Berücksichtigung des Patientinnenwunsches und der Dringlichkeit entsprechend der Sectio-Indikationen. Es stehen unterschiedliche Optionen zur Verfügung. Das Verfahren der Wahl für eine elektive oder geplante Sectio ist die Spinalanästhesie. Die Notfallsectio erfordert i.d.R. eine Allgemeinanästhesie.

Dieses Kapitel fokussiert sich auf das anästhesiologische Management bei Sectio caesarea.

Besonderheiten auf Seiten der Schwangeren [1]

Besonderheiten auf Seiten der Anästhesie

Strukturelle und organisatorische Voraussetzungen [1][2]

Peripartale Nahrungskarenz vor Sectio caesarea [2][11]

Die Patientin zur Sectio caesarea gilt immer als nicht-nüchtern, das erhöhte Aspirationsrisiko muss auch in der Ausleitungsphase beachtet werden!

Aspirationsprophylaxe vor Sectio caesarea [2][11]

Wirkstoffe zur Aspirationsprophylaxe vor Sectio caesarea [2]
Wirkstoff und Dosierung Relevante Nebenwirkungen
Antazida
  • Natriumcitrat 30 mL 0,3 M p.o. 10 min vor Anästhesiebeginn
  • Übelkeit und Erbrechen
  • Steigerung des Magensaftvolumens
Protonenpumpeninhibitoren
  • Omeprazol 40 mg p.o. 3–6 h vor Anästhesiebeginn
  • Pantoprazol 40 mg i.v. 0,5–1 h vor Anästhesiebeginn
  • Plazentagängig, Übergang in Muttermilch
  • Zentralnervös: Schwindel, Verwirrtheit, Sehstörungen (selten)
  • Gastrointestinal: Verdauungsstörungen
  • Kardiovaskulär: Arterielle Hypotonie nach i.v. Bolusgabe

Prokinetika [12]

Perioperative Antibiotikaprophylaxe vor Sectio caesarea [2]

Bei Sectio caesarea soll die perioperative Antibiotikaprophylaxe bereits vor Hautschnitt erfolgen!

Die perioperative Antibiotikaprophylaxe erfolgt bei jeder Sectio caesarea, eine subpartale antibiotische Therapie wird nur bei entsprechender Indikation (bspw. manifestem Triple I) verabreicht!

Monitoring zur Sectio caesarea [1][2][11]

Vasopressoren bei Sectio caesarea [2][17]

Neben Ephedrin, Phenylephrin und Noradrenalin ist auch die Kombination Theodrenalin/Cafedrin zur Behandlung einer Hypotonie unter rückenmarksnaher Regionalanästhesie bei Sectio caesarea geeignet! [2]

Dokumentation

  • Allgemeine Besonderheiten [18]
    • Klinikinterne Standards beachten
    • Aus haftungsrechtlichen Gründen großzügig dokumentieren
    • Neben der Dokumentation durch die Geburtshilfe auch anästhesiologische Maßnahmen und Zeiten festhalten
  • Mögliches Vorgehen: Übliche Dokumentation der Regionalanästhesie bzw. Allgemeinanästhesie, zusätzlich
    • Elektive Sectio
      • Zeitpunkt des Endes der Anästhesieeinleitung (OP-Freigabe)
      • Zeitpunkte der relevanten OP-Schritte: Hautschnitt, Eröffnung des Peritoneums, Uterotomie, Abnabelung
      • Uterotomie-Entbindungszeit
      • Geburtszeit
      • Geschätzter Blutverlust
    • Eilige Sectio und Notfallsectio
      • Zeitpunkt der Anmeldung
      • Zeitpunkt des Eintreffens im OP
      • Zeitpunkt des Endes der Anästhesieeinleitung (OP-Freigabe)
      • Zeitpunkte der relevanten OP-Schritte: Schnitt, Eröffnung des Peritoneums, Uterotomie, Abnabelung
      • Uterotomie-Entbindungszeit
      • Geburtszeit
      • Geschätzter Blutverlust

Allgemeines

Ziel der Nutzen-Risiko-Abwägung unter Berücksichtigung der Dringlichkeit ist die größtmögliche Sicherheit für Mutter und Kind!

Anästhesieverfahren zur Sectio caesarea [1][2]

Spinalanästhesie zur Sectio caesarea

  • Indikation: Verfahren der Wahl bei elektiver oder eiliger Sectio (außer bei bereits liegendem Periduralkatheter) [2][19]
  • Kontraindikationen
  • Vorteile
    • Einfache technische Durchführbarkeit, geringe Kosten
    • Schneller Wirkbeginn
    • Erhaltenes Geburtserlebnis
    • Hohe Sicherheit für Mutter und Kind, geringe kindliche Medikamentenbelastung
    • Meist auch bei erschwerten Bedingungen durchführbar
  • Nachteile
    • Zeitlich begrenzte Wirksamkeit
    • Häufig relevante motorische Blockade
    • Schnell einsetzende Sympathikolyse mit Gefahr der arteriellen Hypotonie

Die Spinalanästhesie ist das Verfahren der Wahl zur elektiven und eiligen Sectio caesarea!

Periduralanästhesie zur Sectio caesarea

Bei Sectio-Indikation sollte ein bereits liegender, funktionsfähiger Periduralkatheter sofort aufgespritzt werden. Kann der Wirkeintritt der Periduralanästhesie nicht abgewartet werden, erfolgt eine Allgemeinanästhesie mit Rapid Sequence Induction! [2]

Kombinierte Spinal- und Epiduralanästhesie (CSE) zur Sectio caesarea

Allgemeinanästhesie zur Sectio caesarea

Sectio-Dringlichkeit und Auswahl des Narkoseverfahrens [1][2][11]

Übersicht zur Anästhesie je nach Dringlichkeit
Dringlichkeit der Sectio Notfallsectio Eilige Sectio Elektive und geplante Sectio
Mögliche Diagnosen
Angestrebte Zeit bis zu Entbindung („E-E-Zeit“)
  • ≤20 min [1][11]
  • <30 min [23]
  • Nicht festgelegt
Anästhesieverfahren der Wahl

Anamnese

Körperliche Untersuchung [2]

Apparative Untersuchung [2]

Bei unauffälligem Schwangerschaftsverlauf und blander Blutungsanamnese sind keine weiteren Laboruntersuchungen nötig! [19]

Anästhesiologische Aufklärung zur Sectio caesarea

Bei eiliger Sectio bzw. Notfallsectio sollte die präoperative Aufklärung auf ein notwendiges Maß reduziert werden!

Die folgenden Inhalte betreffen die Anwendung der Spinalanästhesie zur Sectio caesarea.

Sichtung der Befunde und Sicherheitscheck

Material und Medikamente

Übersicht der intrathekalen Gabe von Opioiden zur Sectio caesarea [2]
Intrathekale Gabe Dosis Wirkbeginn Maximale Wirkung Wirkdauer Vorteile
Sufentanil Etablierter Off-Label Use 2,5–5 μg 5 min 10 min 2–4 h Schneller Wirkeintritt, gut steuerbar
Fentanyl 10–25 μg 2–3 h
Morphin Zugelassen 0,05–0,2 mg 30–60 min 60–90 min 14–36 h Lange Wirkdauer

Für die Spinalanästhesie zur Sectio caesarea sollte eine Kombination aus Bupivacain und einem Opioid verwendet werden! [2]

Vorbereitung

Durchführung

Die ausgeprägte Neigung zur arteriellen Hypotonie nach Anlage einer Spinalanästhesie erfordert regelhaft den Einsatz von Vasopressoren zur Blutdruckstabilisierung!

Dosierungsvorschläge bei Spinalanästhesie zur Sectio caesarea [2][19]

Dosierung nach festem Schema

Dosierungstechniken bei Spinalanästhesie zur Sectio caesarea
Technik Wirkstoffe (Opioid + Lokalanästhetikum) Dosierung Gesamtvolumen
Mittlere Dosierung [2][31]
  • 10 mg (≙ 2 mL)
  • 3 mL
  • 5 μg (≙1 mL)
Low-Dose-Technik [19]
  • 7,5 mg (≙1,5 mL)
  • 2,5 mL
  • 5 μg (≙1 mL)
High-Volume-low-Concentration-Technik [27]
  • 9 mg (≙ 9 mL)
  • 10 mL
  • 0,5–1 μg (≙ ca. 1 mL)

Bei der Auswahl der Technik sind klinikinterne Standards zu beachten und nach derzeitigem Stand ist keine Methode eindeutig zu bevorzugen!

Dosierung unter Berücksichtigung von Körpergröße und -gewicht

Gewichts- und größenadaptierte Dosierung von Bupivacain 0,5% hyperbar (Injektionsvolumen in mL) zur Spinalanästhesie bei Sectio caesarea [32]
Körpergröße (in cm)
Körpergewicht (in kg) 140 145 150 155 160 165 170 175 180
50 1,5 1,7 1,8 1,9
55 1,5 1,6 1,8 1,9 2,0
60 1,4 1,6 1,7 1,8 2,0 2,1
65 1,4 1,5 1,7 1,8 1,9 2,1 2,2
70 1,3 1,5 1,6 1,8 1,9 2,0 2,2 2,3
75 1,4 1,6 1,7 1,9 2,0 2,1 2,3 2,4
80 1,4 1,5 1,7 1,8 2,0 2,1 2,2 2,4
85 1,5 1,6 1,8 1,9 2,1 2,2 2,3
90 1,4 1,6 1,7 1,9 2,0 2,2 2,3
95 1,5 1,7 1,8 2,0 2,1 2,3
100 1,5 1,7 1,8 1,9 2,1 2,2
105 1,6 1,7 1,9 2,0 2,2
110 1,7 1,8 2,0 2,2

Vor allem in den Randbereichen (sehr große oder kleine bzw. stark unter- oder übergewichtige Personen) unterscheiden sich die gewichts- und größenadaptierten Dosierungsempfehlungen von denen bei festem Dosierungsschema!

Erfolgskontrolle und Freigabe

Narkoseführung

Dokumentation

  • Punktionshöhe und -technik, bspw.
    • Sprotte®-Kanüle, 27 G
    • Punktion auf Höhe L4/5
  • Verlauf der Punktion
    • Auffälligkeiten: Bspw. vorbestehende Parästhesien, starke Skoliose
    • Problemlose Punktion: Kein Blut, keine Parästhesien, Liquor klar
    • Komplikationen: Bspw. Mehrfachpunktionen, blutige Punktionen, ausgeprägte arterielle Hypotonie
  • Medikamente: Wirkdosis (Lokalanästhetikum und ggf. Adjuvanzien)
  • Ausbreitung: Erreichte Anästhesiehöhe

Die folgenden Inhalte betreffen die Anwendung der Periduralanästhesie zur Sectio caesarea.

Sichtung der Befunde und Sicherheitscheck

Anlage eines Periduralkatheters zur Sectio caesarea

Aufspritzen eines Periduralkatheters zur Sectio caesarea

Vorbereitung [2][31]

Bei Anlage eines Periduralkatheters zur schmerzarmen Geburt kann auf eine PDK-Testdosis verzichtet werden, bei Sectio caesarea möglichst nicht! [2]

Bei Schwangeren sollte kein Epinephrin zur PDK-Testdosis ergänzt werden! [2]

Durchführung [31]

  • Fraktioniertes Aufspritzen: Gabe eines Lokalanästhetikums in Kombination mit einem Opioid
  • Abwarten des Wirkeintritts (ca. 10–15 min nach Erstinjektion)
    • Angestrebte Anästhesiehöhe: Th4
    • Ggf. Nachinjektion nach ca. 10 min bei unzureichender Anästhesiehöhe [37]
    • Abwarten möglicher Komplikationen
    • Bei Therapieversagen und hoher Dringlichkeit: Verfahrenswechsel

Das Aufspritzen eines liegenden Periduralkatheters erfordert die kontinuierliche Anwesenheit ärztlichen Anästhesiepersonals!

Erfolgskontrolle und Freigabe

  • Testung der Ausbreitungshöhe vor OP-Beginn
    • Bspw. mittels Spitz-stumpf-Diskrimination oder Kalt-warm-Diskrimination [33]
    • Ggf. Nachinjektion bei zu weit kaudal liegender Ausbreitungshöhe
  • Freigabe zum Hautschnitt bei

Narkoseführung

Dokumentation

Die folgenden Inhalte betreffen die Anwendung einer kombinierten Spinal- und Epiduralanästhesie (CSE) zur Sectio caesarea.

Sichtung der Befunde und Sicherheitscheck

Material und Medikamente [31]

Vorbereitung

Durchführung [31]

Erfolgskontrolle und Freigabe

Narkoseführung

Dokumentation

  • Punktionshöhe und -technik
  • Verlauf der beiden Punktionen
    • Auffälligkeiten: Bspw. vorbestehende Parästhesien, starke Skoliose
    • Problemlose Punktion: Kein Blut, keine Parästhesien, Liquor klar, Kathetervorschub problemlos
    • Komplikationen: Bspw. Mehrfachpunktionen, blutige Punktionen, ausgeprägte arterielle Hypotonie
  • Medikamente: Wirkdosis (Lokalanästhetikum und ggf. Adjuvanzien), ggf. Nachinjektionen
  • Ausbreitung: Erreichte Anästhesiehöhe

Die folgenden Inhalte betreffen die Allgemeinanästhesie mit RSI zur nicht-notfallmäßigen Sectio caesarea.

Die Allgemeinanästhesie zur Sectio caesarea erfolgt grundsätzlich als Rapid Sequence Induction, da Schwangere ab der 20. SSW als nicht nüchtern gelten!

Sichtung der Befunde und Sicherheitscheck

Material und Medikamente [1][2][31]

Propofol und Thiopental sind als gleichwertig zur Einleitung einer Allgemeinanästhesie zur Sectio anzusehen! [2]

Vorbereitung [1][2][31]

Durchführung

Einleitung [2][31]

Eine ausreichend hohe Dosierung des Einleitungshypnotikums ist entscheidend zur Vermeidung einer Awareness!

Atemwegsmanagement bei Sectio caesarea [2]

Narkoseführung

Extubation

Das erhöhte Aspirationsrisiko ist auch bei der Ausleitung zu beachten!

Dokumentation

  • Dokumentation relevanter Kennzeiten: Schnitt, Eröffnung des Peritoneums, Uterotomie, Abnabelung
  • Dokumentation der Allgemeinanästhesie
    • Medikamente mit Dosis und Uhrzeit
    • Vitalparameter
    • Atemwegssicherung und mögliche Komplikationen
    • Weitere Maßnahmen
  • Geschätzter Blutverlust

Die folgenden Inhalte betreffen die Allgemeinanästhesie mit RSI zur notfallmäßigen Sectio caesarea (Notfallsectio).

Grundsätze [40][41][42][43]

Das konkrete Vorgehen richtet sich nach der klinischen Gesamtsituation und den lokalen Standards!

Einleitung

Narkoseführung bis zur Abnabelung

Narkoseführung nach Abnabelung

Extubation

Das erhöhte Aspirationsrisiko ist auch bei der Ausleitung zu beachten!

Dokumentation

  • Relevante Prozesszeiten (juristische Absicherung!)
    • Zeitpunkt der Anmeldung
    • Zeitpunkt des Eintreffens im OP
    • Zeitpunkt des Endes der Anästhesieeinleitung (OP-Freigabe)
    • Zeitpunkte der relevanten OP-Schritte: Schnitt, Eröffnung des Peritoneums, Uterotomie, Abnabelung
    • Uterotomie-Entbindungszeit
    • Geburtszeit
  • Dokumentation der Allgemeinanästhesie
    • Medikamente mit Dosis und Uhrzeit
    • Vitalparameter
    • Atemwegssicherung und mögliche Komplikationen
    • Weitere Maßnahmen
  • Geschätzter Blutverlust

Überwachung nach Sectio caesarea [2][11][44]

Nach Sectio caesarea gelten die gleichen Ansprüche an die postoperative Überwachung wie bei jeder anderen Operation! [2]

Durch die dokumentierte Übergabe an das Kreißsaalpersonal übernimmt dieses die alleinige Verantwortung für die weitere Überwachung! [44]

Early Warning Scores [2]

Modified early obstetric Warning Score (MEOWS) [45]
Gelb Rot
Körpertemperatur

35–36 °C

<35 °C oder >38 °C

Systolischer Blutdruck

90–100 mmHg oder 150–160 mmHg

<90 mmHg oder >160 mmHg

Diastolischer Blutdruck

90–100 mmHg

>100 mmHg
Herzfrequenz

40–50/min oder 100–120/min

<40/min oder >120/min

Atemfrequenz

21–30/min

<10/min oder >30/min

Sauerstoffsättigung

<95%

Schmerzscore

2–3

Bewusstsein

Reaktion auf Ansprache (RASS -2 bis -3)

Reaktion nur auf physische Stimuli oder gar keine Reaktion (RASS -4 bis -5)

Interpretation: Handlungsbedarf bei ≥1 rotem oder ≥2 gelben Scores (Hilfe holen , O2-Gabe (10 L/min), Dokumentation sichten inkl. Medikamentengabe)

Postoperative Schmerztherapie nach Sectio caesarea

Allgemeines [2]

Die Sectio caesarea gehört zu den schmerzhaftesten Eingriffen und sollte adäquat schmerztherapeutisch behandelt werden, um chronischen Schmerzen vorzubeugen!

Zur oralen Schmerztherapie können neben NSAR als Basismedikation auch Opioide (bspw. Oxycodon p.o.) verabreicht werden!

Beispielalgorithmus zur Schmerztherapie nach Sectio caesarea [47][53]

Beispielalgorithmus zur Schmerztherapie nach Sectio caesarea
Nach Verlegung aus dem Kreißsaal Im Verlauf
Basisanalgesie Ibuprofen p.o. Ibuprofen p.o.
Oxycodon p.o.

Oxycodon p.o. (frühestens 4 h nach letzter Gabe)

Rescue-Medikation Piritramid i.v.
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