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Herpes-simplex-Enzephalitis (HSV-Enzephalitis…)

Abstract

Die Herpes-simplex-Enzephalitis (HSVE) ist eine nekrotisierend-hämorrhagische Entzündung insbesondere der Temporallappen und benachbarter Strukturen infolge einer Infektion mit Herpesviren. Bei Erwachsenen ist sie meist auf das Herpes-simplex-Virus 1 (HSV-1) zurückzuführen. Die Erkrankung beginnt mit Fieber und Kopfschmerzen; nach einigen Tagen zeigt sich eine Herdsymptomatik mit Wesensveränderung, Bewusstseinsstörung und anderen fokalneurologischen Defiziten.

In der MRT-Bildgebung kommen typischerweise temporale Läsionen zur Darstellung. Der Liquor ist entzündlich verändert. Zur Diagnosesicherung dient der Erregernachweis mittels PCR aus dem Liquor. Bereits bei klinischem Verdacht muss die sofortige antivirale i.v.-Therapie mit Aciclovir begonnen werden. Verkompliziert wird das Krankheitsbild durch epileptische Anfälle und Hirndrucksteigerung. Auch mit optimaler Therapie besteht eine hohe Letalität von 10–20 %. Bei etwa der Hälfte der Überlebenden treten bleibende Schäden auf, insbesondere in Form von kognitiven Defiziten und Verhaltensauffälligkeiten.

Epidemiologie

  • Inzidenz: 5 / 1 Mio. Einwohner pro Jahr in Westeuropa [1]
  • Geschlecht: Keine geschlechtsspezifischen Unterschiede

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

  • Erreger: Herpes-simplex-Viren (HSV) Typ 1 und 2
  • Virusübertragung: Übertragung durch zumeist asymptomatische Virusträger
  • Neurologische Manifestation nach Erreger und Alter
    • HSV-1: Auslöser nahezu aller akuten nekrotisierenden HSV-Enzephalitiden im Erwachsenen- und Kindesalter
    • HSV-2: Meist gutartiger Verlauf als virale Meningitis bei Erwachsenen, bei Säuglingen hingegen als hämorrhagisch-nekrotisierende Enzephalitis

Pathophysiologie

  1. Entweder HSV-Primärinfektion oder -Reaktivierung
  2. Hämorrhagisch-nekrotisierende Entzündung in den Temporallappen und in benachbarten ZNS-Strukturen
  3. Spezifische Immunreaktion führt zur Apoptose von infizierten Zellen und trägt zur Schädigung des Hirngewebes bei

Symptome/Klinik

Zweiphasiger Krankheitsverlauf

  1. Prodromalstadium (über wenige Tage, gelegentlich mit kurzer Phase der Besserung)
  2. Herdsymptomatik (zusätzlich)

Diagnostik

(Fremd‑)Anamnese

  • Bei Enzephalitisverdacht müssen folgende anamnestische Faktoren geklärt werden:
    • Auslandsaufenthalte
    • Tierbisse, Insektenstiche
    • Immunsuppression
    • Erkrankte im Umfeld

Bildgebung des Kopfes

  • Charakteristisch: Bilaterale, asymmetrische Befunde in den Temporallappen, teils mit Einbeziehung des limbischen Systems (Gyrus cinguli, Hippocampus) und der Inselregion, Ausdehnung nach frontobasal
  • MRT
    • Methode der Wahl zum Nachweis krankheitsspezifischer Läsionen
    • Frühzeitig frontotemporal hyperintense Läsionen (T2- und FLAIR-Sequenzen) bzw. hypointense Läsionen (T1-Sequenz)
    • Ödematös geschwollenes Parenchym mit Aufhebung der Mark-Rinden-Differenzierung
    • Hämorrhagische Imbibierung (T2*-Sequenz am sensitivsten: hypointens)
    • T1-Sequenz mit Kontrastmittel: Etwa nach einer Woche gyriforme KM-Aufnahme
  • CT (nativ)
    • Nicht zur frühen Diagnostik geeignet
    • In Akutsituation ggf. sinnvoll zum differentialdiagnostischen Ausschluss anderer Ursachen für schwere Bewusstseinsstörung und zur Einschätzung einer Einklemmungsgefahr vor LP
    • Zu Erkrankungsbeginn (Tag 1–4) unauffällig
    • Im Verlauf ödematös geschwollene, hypodense Areale an den o.g. Prädilektionsstellen, ggf. mit hämorrhagischer Imbibierung (hyperdens)

Liquordiagnostik

  • Zellen
    • Lymphozytäre Pleozytose mit mäßiger Zellzahlerhöhung bis max. 500 Zellen/μl
    • Eine normale Zellzahl schließt eine Enzephalitis nicht aus!
  • Weitere Parameter
  • Erregernachweis mittels PCR: Nachweis von HSV-DNA (zur Diagnosesicherung, Ergebnisse meist innerhalb von 1–2 Tagen)[2]
  • Nachweis der intrathekalen Synthese von HSV-Antikörpern (IgG) im Liquor ab 7.–10. Tag nach Symptombeginn (Sensitivität nahe 100 %), positiver Antikörperindex (AI)

Blutuntersuchung

EEG

In der Gesamtschau der klinischen Befunde sind die EEG-Veränderungen verdächtig, aber nicht spezifisch für eine Herpes-simplex-virus-Enzephalitis.

  • Frontotemporaler Herdbefund, ein- oder beidseitig, mit periodischen lateralen epileptiformen Entladungen (PLEDS), Intervalldauer alle 2 Sekunden
  • Häufig generalisierte EEG-Rhythmusverlangsamung

Die antivirale Therapie mit Aciclovir beginnt bei klinischem Verdacht auf eine Herpes-simplex-Enzephalitis, nicht erst bei vorliegenden Befunden!

Bei Meningoenzephalitis-Verdacht und Temporallappenbefall in der Bildgebung sollte immer an eine Herpesenzephalitis gedacht werden!

Eine negative HSV-PCR – insbesondere in der Frühphase der Erkrankung – begründet bei Verdacht auf eine HSV-Enzephalitis keinen Therapieabbruch. Die Therapie sollte fortgesetzt und nach einigen Tagen eine Kontrollpunktion durchgeführt werden. Die Aciclovirtherapie beeinflusst das Ergebnis der PCR in der ersten Woche nicht!

Pathologie

  • Makroskopie: Typisches bilaterales, asymmetrisches Verteilungsmuster der Entzündung mit sichtbaren Nekrosen v.a. im Temporallappen
    • Bei Überleben ohne erfolgreiche Therapie: Resorption der Nekrose mit Zurückbleiben bräunlicher Defekthöhle
  • Mikroskopie
    • Nekrotisierend-hämorrhagische Entzündung über makroskopisch betroffene Areale hinausgehend, ab zweiter Woche mit mononukleären Infiltraten
    • Stauungen kapillärer Gefäße mit Petechien
    • Teilweise eosinophile Kerneinschlusskörper in den Neuronen (Cowdry-Bodies, etwa bei der Hälfte der Patienten)
    • Im späten Verlauf astrozytäre Gliose

Differentialdiagnosen

Das klinische Bild einer Enzephalitis (Allgemeinsymptome wie Fieber und Kopfschmerzen, im Verlauf dann Bewusstseinsstörungen, epileptische Anfälle und fokale Defizite), ggf. mit meningealen Reizzeichen (Meningoenzephalitis), lässt zahlreiche Differentialdiagnosen zu:

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Herpes-simplex-Enzephalitis - Antivirale Therapie

  • Aciclovir i.v. über 14 Tage
    • Aciclovir ist nephrotoxisch und kann selten zu einem akuten Nierenversagen führen
    • Ausreichende Flüssigkeitszufuhr, möglichst Verzicht auf Gabe anderer nephrotoxischer Wirkstoffe, Kontrolle der Nierenretentionsparameter
  • Bei Aciclovir-Resistenz: Foscarnet i.v. über 21 Tage
  • Valaciclovir (oral) ist prinzipiell wirksam gegen HSV. Hinsichtlich der oralen Therapie mit Valaciclovir (Prodrug von Aciclovir) gibt es aber keine Empfehlungen. Als orale Anschlussbehandlung zur Reduktion psychopathologischer Residuen hat es sich als nicht wirksam erwiesen. [3]
  • Zusätzliche Antibiose indiziert, solange kein sicherer Ausschluss einer bakteriellen Infektion [1]

Die Gabe von Aciclovir i.v. ist bereits bei Verdacht auf eine Herpes-simplex-Enzephalitis indiziert!

Weitere Therapiemaßnahmen

  • Kontinuierliche intensivmedizinische Überwachung und bedarfsgerechte Versorgung
  • Antikonvulsive Therapie bei epileptischen Anfällen
  • Symptomatische Fiebersenkung
  • Hirndrucktherapie
    • Oberkörperhochlagerung um 30°
    • Suffiziente Analgosedierung
    • Versuchsweise osmotische Hirndrucktherapie (Mannitol , Kontrolle: Osmolarität 2 x /Tag, Zielwert: 300–320 mOsm)
    • Ggf. kontrollierte kurzzeitige Hyperventilation
    • In Einzelfällen auch therapeutische Hypothermie oder Entlastungstrepanation
    • Eine adjuvante Glucocorticoidtherapie wird in den aktuellen DGN-Leitlinien (2014) nicht empfohlen, Studienergebnisse (GACHE-Study) stehen hierzu noch aus
  • Thromboseprophylaxe

Prognose

  • Hohe Letalität
    • Mit Therapie: 10–20 %
    • Unbehandelt: 70–80 %
  • Residuen bei etwa der Hälfte der Überlebenden: Insbesondere kognitive Defizite (Gedächtnisstörungen) und Verhaltensauffälligkeiten

Der schnelle Beginn der Therapie mit Aciclovir i.v. ist wesentlich für die Prognose; eine Verzögerung ist mit einem schlechteren Outcome assoziiert!

Meldepflicht

Gemäß dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) besteht keine bundesweite Meldepflicht für HSV.

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Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.