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Acetabulumfraktur

Abstract

Die Acetabulumfraktur gehört streng genommen zu den Beckenfrakturen, wird aber wegen Beteiligung des Hüftgelenks als eigenständige Entität behandelt. Meistens kommt es durch ein indirektes Trauma per Kraftüberleitung über das Femur zu einer Verletzung der Hüftpfanne, bei jungen Menschen v.a. im Rahmen eines Hochrasanztraumas (Dashboard-Injury) und bei geriatrischen Patienten beim Sturz aus niedriger Höhe. Abhängig von Gelenkstabilität und -kongruenz, Frakturdislokation und Knochenstruktur sowie Alter und Allgemeinzustand des Patienten wird über das weitere Therapievorgehen entschieden, in vielen Fällen ist jedoch eine operative Versorgung indiziert. Die operative Therapie der Acetabulumfraktur ist ein sehr komplexes Krankheitsbild in der Orthopädie/Unfallchirurgie und eine optimale Frakturreposition erfordert viel Expertise. Diese kann sowohl mittels offener Schrauben- und Plattenosteosynthese erfolgen, als auch einen endoprothetischen Gelenkersatz erfordern. Neben einem deutlich erhöhten Risiko einer tiefen Beckenvenenthrombose ist – je nach Verfahren – das Risiko von periartikulären Ossifikationen und einer posttraumatischen Koxarthrose sehr hoch.

Epidemiologie

  • Altersverteilung: Zwei Häufigkeitsgipfel [1][2]
    • Junge Patienten (<40 Jahre)
    • Geriatrische Patienten: 60–70 Jahre (Stand 2005/2006) [2]
  • Operativ zu versorgende Becken- und Acetabulumfrakturen/Jahr: Ca. 4.000 Fälle (Stand 2007) [3]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

  • Häufig: Indirektes Trauma durch Kraftüberleitung über das Femur [2][4]
    • Hochrasanztrauma bei jungen Menschen (bspw. Dashboard Injury) mit Verletzung der hinteren Acetabulumwand bzw. des hinteren Pfeilers
    • Niedrigrasanztrauma bei älteren Menschen mit Verletzung des vorderen Pfeilers
  • Selten: Direktes Trauma (bspw. Überrolltrauma)

Klassifikation

Klassifikation der Acetabulumfrakturen nach Letournel und Judet (1964) [5]

Diese heute noch klinisch gebräuchliche Klassifikation erfasst die wesentlichen Hauptfragmente einer acetabulären Verletzung und erleichtert so die Therapiewahl und die Entscheidung, welcher Zugang zur operativen Therapie verwendet werden soll.

  • Einfache Frakturform
    • Hinterer Pfannenrand
    • Hinterer Pfeiler
    • Vorderer Pfannenrand
    • Vorderer Pfeiler
    • Querfraktur
  • Kombinations-Frakturformen
    • Hinterer Pfeiler und hinterer Pfannenrand
    • Querfraktur und hinterer Pfannenrand
    • T-Fraktur
    • Vorderer Pfeiler und Hemiquerfraktur
    • Zwei-Pfeiler-Fraktur

AO-Klassifikation der Acetabulumfrakturen – Stand 2018 [6]

Die AO-Klassifikation der Acetabulumfrakturen (Stand 2018) basiert auf der Klassifikation der Acetabulumfrakturen nach Letournel und Judet, versucht jedoch zusätzlich prognostisch relevante Verletzungen zu berücksichtigen (bspw. eine komplette Gelenkbeteiligung).

Codiert werden hier zunächst der betroffene Knochen (6: Becken) sowie die betroffene Knochenposition (2: Acetabulum), anschließend folgen Frakturtyp und Komplexität der Verletzung.

Frakturtyp (A–C): 62Xx Komplexität (1–3): 62Xx

62Ax: Fraktur einer Wand bzw. eines Pfeilers mit partieller Gelenkbeteiligung

  • 62A1: Fraktur der hinteren Wand
  • 62A2: Fraktur des hinteren Pfeilers
  • 62A3: Fraktur der vorderen Wand bzw. des vorderen Pfeilers

62Bx: Querfraktur mit partieller Gelenkbeteiligung

62Cx: Fraktur beider Pfeiler mit vollständiger Gelenkbeteiligung

  • 62C1: Fraktur des vorderen Pfeilers – hohe Variante
  • 62C2: Fraktur des vorderen Pfeilers – tiefe Variante
  • 62C3: Beteiligung des Sakroiliakalgelenkes (ISG)

Pathophysiologie

Grundlagen [4][7][2]

  • Anatomie
  • „Extraanatomische“ Einteilung in zwei Pfeiler durch Letournel
    • Vorderer Pfeiler: Von der Symphyse aus entlang der Linea terminalis bis hin zur Beckenschaufel
    • Hinterer Pfeiler: Hinter dem vorderen Pfeiler
    • Beide Pfeiler bilden zusammengesetzt ein umgedrehtes Y, wobei zwischen den beiden Schenkeln die Hüftpfanne liegt
  • Funktion: Direkte Kraftübertragung von der Wirbelsäule auf die Beine

Relevante radiologische Kennlinien bei Acetabulumfraktur [4][7]

Bei einer Stufenbildung oder Kontinuitätsunterbrechung u.g. Strukturen kann so auf eine Verletzung der jeweiligen Region geschlossen werden.

Verletzungsmuster nach Art der Krafteinwirkung

  • Meist Folge einer punktuellen Kraftüberleitung über das Femur → Frakturlokalisation häufig in unmittelbarer Abhängigkeit zur Stellung des Femurkopfes
  • Verletzung des Acetabulums

Symptome/Klinik

Die Acetabulumfraktur äußert sich klinisch mit einer sehr ähnlichen Symptomatik wie eine proximale Femurfraktur oder Beckenringfraktur. Eine spezifische Symptomatik gibt es nicht.

  • Ruheschmerz der Hüfte, Leiste und/oder des Rückens
  • Schmerzbedingte Bewegungseinschränkung bzw. Immobilisation
  • Belastungsunfähigkeit des Beins auf der betroffenen Seite
  • Bei Protrusion in das Becken bzw. Luxation: Beinlängenverkürzung im Seitenvergleich
  • Selten: Sensomotorische Ausfälle des N. ischiadicus [8]

Präklinisches Management

Das präklinische Management richtet sich nach der Schwere und Komplexität des Traumas. Acetabulumfrakturen sind meist isolierte Verletzungen ohne vitale Gefährdung, im Gegensatz zu Beckenfrakturen. Dennoch muss immer je nach Unfallmechanismus ein Polytrauma und eine vitale Gefährdung ausgeschlossen werden!

  • Ersteinschätzung: Sofortmaßnahmen notwendig? ABCDE-Schema anwenden!
    • Bei Bedarf: Sichern der Vitalfunktionen
  • Anamnese und körperliche Untersuchung
  • Basis-Monitoring: Pulsoxymetrie, Blutdruck, EKG
  • Venöser Zugang und schmerzadaptierte Analgesie
  • Bei leichten Schmerzen : Bspw. Paracetamol oder Metamizol
  • Bei starken Schmerzen : Bspw. Piritramid oder Morphin
  • Weitere Maßnahmen
    • Medikamentöse Maßnahmen zur Prophylaxe und Behandlung einer opioidinduzierten Übelkeit: Dimenhydrinat oder Ondansetron (Off-Label Use)
    • Fremdanamnese und Dokumentation des Unfallgeschehens, der prätraumatischen Mobilität, des sozialen Umfeldes; Klärung einer möglichen Betreuung und einer Dauermedikation bspw. mit gerinnungshemmenden Substanzen
  • Schonende Rettung unter Vermeidung sekundärer Schäden: Frühzeitiger Einsatz von Immobilisationsmaßnahmen (Vakuummatratze)
    • Bei instabilem Becken und hämodynamischer Instabilität: Mechanische Notfallstabilisierung des Beckens (Beckengürtel, Tuchschlinge)
    • Hüftluxation [9][8]
      • Bei intakter pDMS und vertretbarer Transportzeit: Ggf. direkter Transport in Zielklinik ohne vorherigen Repositionsversuch
      • Bei grober Fehlstellung, gestörter pDMS und eindeutiger Luxation: Vorsichtiger Repositionsversuch unter Längszug in Achsrichtung des Beins unter ausreichend Analgesie/Analgosedierung
  • Lagerung und Transport in ein Traumazentrum
    • Schonende Lagerung
    • Falls möglich: Anmeldung in Zielklinik

Vorgehen in der Notaufnahme

Nach Abschluss der Diagnostik in der Notfallambulanz und gesicherter Acetabulumfraktur sollte aufgrund des hohen TVT-Risikos eine medikamentöse Thromboseprophylaxe angeordnet werden!

Verlaufs- und Sonderformen

Periprothetische Acetabulumfraktur [10]

Generelles

Unified-Classification-System der periprothetischen Acetabulumfrakturen [11]

Das UCS ist ein Klassifikationssystem der AO Foundation für alle periprothetischen Frakturen und die gängigste Klassifikation für periprothetische Acetabulumfrakturen. Eine einheitliche Terminologie für diese seltene Verletzung ermöglicht die Erfassung und Weiterentwicklung zuverlässiger Therapiekonzepte.

Die Hüfte als betroffene Knochenregion wird mit „IV“ codiert, das Acetabulum und Becken als Frakturort mit „IV.6“

Typ IV.6–Xx Betroffener Knochen

IV.6–A:
Apophysär oder extra-/periartikulär

IV.6–A1: Abrissfraktur der

IV.6–A2: Abrissfraktur des

IV.6–B: Fraktur im Pfannenbett oder um das Pfannenimplantat herum

IV.6–B1: Stabile Prothese und gute Knochenqualität

  • Fraktur des Pfannenrandes oder -bodens bei guter Knochenqualität

IV.6–B2: Prothesenlockerung bei guter Knochenqualität

  • Fraktur mit Lockerung der Hüftpfanne bei guter Knochenqualität

IV.6–B3: Prothesenlockerung bei schlechter Knochenqualität oder Knochendefekt

  • Fraktur mit Lockerung der Hüftpfanne bei schlechter Knochenqualität oder Knochendefekt

IV.6–C: Fraktur ohne Prothesenbeteiligung bzw. neben der Prothese

IV.6–D: Fraktur eines Knochens zwischen 2 Prothesen

IV.6–E: Beteiligung beider an der Prothese beteiligten Knochen, mehrfache periprothetische Fraktur

  • Becken- und Femurfraktur

IV.6–F: Gelenkfraktur an nicht-endoprothetisch versorgten Gelenkpartnern

  • Acetabulumfraktur bei einliegender Hüft-Hemiprothese

Therapie

  • Ziel: Prothesenerhalt, Wiederherstellung des anatomischen Rotationszentrums, anatomische Rekonstruktion

Therapie-Algorithmus nach Masri

Frakturform Therapieempfehlung
Stabile Pfanne
  • Konservative Therapie
Instabile Pfanne
  • Kein Knochendefekt
  • Knochendefekt oder Osteolysen

Konservative Therapie

  • Teilbelastung bis 20 kg für 6–8 Wochen und Hüftflexionslimitierung
  • Röntgenverlaufskontrollen

Operative Therapie

  • Osteosynthese: Plattenosteosynthese des hinteren oder beider Pfeiler, ggf. Pfannenabstützschalen , ggf. zusätzliche Verschraubung
  • Revisionspfannen: Implantation einer tripolaren Pfanne als Luxationsschutz
  • Bei Knochendefekten und Osteolysen: Ggf. zusätzlich Spongiosaplastik , Defektaugmentation

Diagnostik

Anamnese

  • Aktuelle Anamnese
    • Unfallmechanismus und -zeitpunkt, adäquates Trauma
    • Bei Hochrasanztrauma: Polytrauma ausschließen bzw. Polytrauma-Management einleiten!
    • Beschwerden: Lokalisation und Art der Schmerzen
  • Vorgeschichte
    • Mobilität vor dem Ereignis: Aktionsradius, Gehhilfe
    • Sozialer Versorgungsstatus vor der Verletzung: (Unterstützende) Angehörige, Wohnverhältnisse, Pflegebedürftigkeit
    • Vorbestehende Hüft- oder Kniegelenksbeschwerden: Bspw. Koxarthrose, Voroperationen
    • Begleiterkrankungen: Bspw. Osteoporose, kardiale Vorerkrankungen , renale Vorerkrankungen und Alkoholabusus

Körperliche Untersuchung

Bei Verdacht auf eine Verletzung des Acetabulums sollten mögliche Begleitverletzungen ausgeschlossen werden. Hierfür sollte der Unfallmechanismus rekonstruiert und ggf. verletzte Körperteile mituntersucht werden.

Inspektion

  • Kontusionsmale, Hämatome, Verletzungen der Haut
  • Sichtbare Fehlstellung: Beinlängenverkürzung

Palpation

Funktionsuntersuchung

Bildgebende Diagnostik

Röntgen [12][13][7]

  • Indikation: Frakturverdacht, Z.n. Sturz
  • Durchführung
    • Beckenübersicht a.p.
    • Ala-Aufnahme: Schrägaufnahme des Beckens bei Erhöhung der gegenüberliegenden Hüfte um 45°
    • Obturator-Aufnahme: Schrägaufnahme des Beckens bei Erhöhung der zu untersuchenden Hüfte um 45°
  • Befund
    • Beckenübersicht: Beurteilung relevanter radiologischer Strukturen bei Acetabulumfraktur zum Ausschluss einer Fraktur
      • Gull-Sign: Impaktion des Hüftdachs mit Dislokation des Femurkopfes nach dorsal
      • Spur-Sign: Kaudolateraler Anteil der Beckenschaufel, der abgetrennt vom Pfannendach in der Obturator-Aufnahme als herausragender Knochensporn sichtbar ist
      • Pfannendachwinkel-Messung nach Matta
        • Legen einer senkrechten Geraden durch das Hüftkopfzentrum in allen 3 konventionellen Röntgenaufnahmen
        • Legen einer weiteren Geraden durch das Hüftkopfzentrum und die Frakturlinie
        • Messung des Winkels zwischen den Geraden: Konservative Therapie möglich bei einem Winkel >45°
    • Ala-Aufnahme: Weitestgehend freie Beurteilbarkeit der Darmbeinschaufel („Ala ossis ischii“), des dorsalen Pfeilers sowie des vorderen Pfannenrandes
    • Obturator-Aufnahme: Gute Beurteilbarkeit des Foramen obturatorium, des ventralen Pfeilers und des dorsalen Pfannenrandes

Beim Röntgen des kompletten Beckens ist die Ala-Aufnahme der verletzten Hüfte gleichzeitig eine Obturator-Aufnahme der Gegenseite, sowie die Obturator-Aufnahme der verletzten Hüfte eine Ala-Aufnahme der Gegenseite!

CT

  • Indikation: Goldstandard präoperativ bei nachgewiesener Acetabulumfraktur
  • Durchführung: Ggf. mit 3D-Rekonstruktion
  • Befund
    • Detektion von Impressionszonen
    • Darstellung intraartikulärer Läsionen bzw. freier Fragmente
    • Dreidimensionale Darstellung des Frakturverlaufs, der Dislokation und der Rotation von einzelnen Frakturfragmenten

Labordiagnostik

Therapie

Therapieziel

Allgemeine Therapieprinzipien

  • Bei Luxation i.d.R. Reposition in Kurznarkose [7]
  • Meist Operation indiziert, i.d.R. keine Notfallversorgung
    • Operatives Vorgehen in Abhängigkeit von Frakturtyp (Lokalisation, Stabilität, Kopfüberdachung), Begleitverletzungen, Alter
    • Bei älteren Menschen ggf. endoprothetische Versorgung
  • Konservative Therapie nur bei nicht- oder minimal dislozierten Frakturen bzw. bei Kontraindikationen für eine Operation
  • Medikamentöse Thromboseprophylaxe

Übersicht über die Therapieoptionen

Konservative Therapie

  • Indikation
    • Gelenkkongruenz
    • Stabile, nicht-dislozierte Fraktur
    • Allgemeine Kontraindikation zur operativen Versorgung
  • Durchführung: Funktionelle Nachbehandlung mit frühzeitiger, schmerzadaptierter Mobilisation und Teilbelastung der verletzten Hüfte für 6 Wochen

Operative Therapie

  • Indikation
    • Gelenkinstabilität
    • Frustrane Mobilisierung mit starken Schmerzen
    • (Grober) Versatz und Stufenbildung
    • Luxationsfraktur
  • Durchführung

Konservative Therapie der Acetabulumfraktur

Konservative Therapie der Acetabulumfraktur [4][14][15][16]

Indikation

Zur Indikationsstellung einer konservativen Therapie ist eine kongruente Gelenkstellung obligat.

  • Gelenkkongruenz
  • Nicht-dislozierte bzw. minimal-dislozierte Frakturen: Gelenkstufe <2 mm
  • Frakturen des hinteren Walls mit <20% Wall-Beteiligung
  • Keine intraartikulären Frakturfragmente oder subchondrale Impaktionszonen
  • Zwei-Pfeiler-Fraktur mit sekundärer Gelenkkongruenz
  • Kontraindikationen für operative Therapie oder schlechter Allgemeinzustand

Durchführung [16]

  • Funktionelle Behandlung
    • Bettruhe: Bis Beschwerden eine Mobilisation unter Entlastung des Gelenks zulassen
    • Mobilisation
      • Abrollbelastung (Teilbelastung bis 15 kg) für mind. 6 Wochen
      • Im Anschluss Steigerung der Belastung, Vollbelastung nach etwa 12 Wochen
    • Engmaschige Röntgenkontrollen nach 2, 6 und 12 Wochen
  • Selten: Ruhigstellung mit Extensionstherapie für 4–6 Wochen
    • Bettruhe für die Zeit der Extension
    • Physiotherapeutische Anbindung zur Bewegung des Gelenks unter Erhalt der Extension

Die Indikation zur Fortführung einer konservativen Therapie ist nach Beginn der Mobilisation sowie im weiteren Heilungsverlauf engmaschig radiologisch zu überprüfen!

Operative Therapie der Acetabulumfraktur

Therapieziel

Indikation zur operativen Versorgung [7]

  • Gelenkinstabilität
  • Frustrane Mobilisierung mit starken Schmerzen
  • Grober Versatz, Stufenbildung >2 mm
  • Dezentrierung des Femurkopfes unter Belastung
  • Luxationsfraktur
  • Subluxation des Femurkopfes
  • Fragmentinterpositionen der Pfanne
  • Selten: Notfallindikation bei offener Acetabulumfraktur, Repositionshindernis, instabile Hüfte mit (drohender) Nervenschädigung

Indikationen zum endoprothetischen Gelenkersatz

OP-Zeitpunkt

  • Zeitnahe Versorgung innerhalb der 1. Woche empfohlen [3]
  • Selten: Notfallindikation mit sofortiger operativer Versorgung innerhalb eines 6-h-Zeitfensters

OP-Vorbereitungen

Durchführung der Operation

Zugang [17]

Verfahren

Goldstandard

  • ORIF: Offene Frakturreposition und anschließende Osteosynthese mit Kleinfragment-Rekonstruktionsplatten (3,5 mm)
    • Häufig zunächst Einbringen einer Schanz-Schraube mit in den proximalen Femur zur manuellen Reposition
    • Anschließend Fixierung der Reposition über Kirschner-Drähte oder Repositionszangen
    • Ggf. Einbringen von Zugschrauben
    • Platzierung, Anmodellierung und Verschraubung der Rekonstruktionsplatte mit Kortikalisschrauben

Seltenere Verfahren

  • Perkutane Schraubenosteosynthese: Nur bei nicht oder minimal verschobenen Frakturen
  • Endoprothetischer Gelenkersatz
    • Einzeitig: Primärer Gelenkersatz ohne Zementierung der Hüftpfanne [1]
      • Limitierte Indikation Viele Frakturen insb. geriatrischer Patienten weisen eine Instabilität des acetabulären Doms auf. Eine sichere Pfannenverankerung einer Hüft-TEP kann nur mit Stabilisierung des vorderen Pfeilers erfolgen.
      • Ggf. plus Cerclage, Spongiosa-Anlagerung bzw. -Augmentation, Abstützpfanne
    • Zweizeitig : Osteosynthese und früh-sekundärer endoprothetischer Gelenkersatz [1]
  • Bei Notfallindikation
    • Stabile Kreislaufverhältnisse: Definitive operative Versorgung binnen 6 Stunden nach ausführlicher Diagnostik
    • Instabile Kreislaufverhältnisse: Temporärer Fixateur externe bzw. Spickdraht-Osteosynthese vor ausführlicher Diagnostik

Postoperatives Prozedere [3]

  • Fortführung der perioperativen Antibiotikagabe nach Krankenhausstandard und patientenabhängigen Faktoren [3][18][19]
  • Frühzeitige Mobilisation unter physiotherapeutischer Anleitung und adäquater Schmerztherapie
    • Bettruhe für 2 Tage
    • Anschließend: Teilbelastung nach Maßgabe des Operateurs (meist 5–10 kg) für mind. 6 Wochen
  • Röntgen-Kontrolluntersuchungen
    • CT-Kontrolle am 1. postoperativen Tag
    • Röntgenkontrollen alle 4 Wochen in den ersten 3 Monaten
  • Medikamentöse Thromboseprophylaxe für ca. 6 Wochen [20]
  • Wundversorgung
    • Regelmäßige Wundkontrollen
    • Fadenzug/Entfernung von Klammern nach 10–14 Tagen
    • I.d.R. keine Entfernung von Implantaten (Schrauben/Platten)
  • Postoperative Ossifikationsprophylaxe: Bspw. Indometacin

Komplikationen

Allgemeine Komplikationen [21]

Akutkomplikationen

Langzeitkomplikationen

  • Sekundäre Frakturdislokation
  • Pseudarthrose
  • Posttraumatische Koxarthrose bei konservativer und femurkopferhaltender Therapie
  • Beinlängenverkürzung
  • Verminderte posttraumatische Mobilität und Funktionalität

Peri- und postoperative Komplikationen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2019

S32.4: Fraktur des Acetabulums

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2019, DIMDI.