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Placenta praevia

Abstract

Die Placenta praevia ist durch die Implantation der Plazenta im Bereich des unteren Uterinsegments und des inneren Muttermundes charakterisiert. Sie bleibt in vielen Fällen asymptomatisch und wird mithilfe der Sonographie diagnostiziert. Typische Manifestation bei symptomatischen Verläufen ist eine plötzliche, schmerzlose, hellrote Blutung aus dem Wohlbefinden der Schwangeren heraus, die sich i.d.R. wehenlos und vor dem Blasensprung zeigt. Die Blutung tritt meist diskontinuierlich auf, kann jedoch auch massiv und zu einer vitalen Bedrohung für Mutter und Kind werden. Auch hier erfolgt die Therapie in Abhängigkeit von Symptomatik und Kreislaufstabilität von Mutter und Kind. Es müssen Komplikationen wie Gerinnungsstörungen durch einen hohen Blutverlust beachtet werden.

Definition

  • Plazentainsertionsstörung mit Implantation der Plazenta im Bereich des unteren Uterinsegments und des inneren Muttermundes nach der 20. SSW
    • Innerer Muttermund wird teilweise oder vollständig von Plazentagewebe überdeckt
  • Hauptgefahr für die Schwangere: Schwere Blutung bis hin zum Kreislaufstillstand
  • Hauptgefahr für das Kind: Minderversorgung, ggf. Frühgeburtlichkeit

Epidemiologie

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

  • Ätiologie/Pathophysiologie: Unklar
    • Hypothese des vorgeschädigten Endometriums: Ungünstige Nidationsbedingungen im unteren Uterinsegment bedingen eine Ausdehnung der Plazenta, die zur Bedeckung des Muttermundes führt
    • Blutung durch partielle Lösung der Plazenta von der Uteruswand
  • Risikofaktoren: Prädisponierend sind zeitlich nah beieinander liegende Schädigungen bzw. eine Minderversorgung des Endometriums, z.B. durch
    • Multiparität
    • Vernarbungen des Uterus durch operative Eingriffe, Sectiones, Kürettagen, Mehrlingsschwangerschaft
    • Fortgeschrittenes mütterliches Alter
    • Plazentaanomalien
    • Endometriale Minderperfusion
    • Reproduktionsmedizinische Verfahren
    • Kokainabusus

Klassifikation

Die Klassifikation der Placenta praevia richtet sich danach, wieviel vom inneren Muttermund von der Plazenta bedeckt wird.

Symptome/Klinik

  • Zunächst meist asymptomatisch, das Abdomen ist weich
  • Typische Manifestation: Plötzliche schmerzlose, hellrote Blutungen (bei sonstigem Wohlbefinden der Schwangeren)
    • Zeitpunkt: I.d.R. im 3. Trimenon vor dem Blasensprung, ggf. nach vaginaler Manipulation oder postkoital
    • Meist am wehenlosen Uterus, ggf. auch bei Geburtsvorgang
      • In ca. 25% der Fälle wehenauslösend
    • Blutungsstärke variiert von sehr leicht und selbstlimitierend bis hin zu starken Blutungen mit hohem Blutverlust
      • Klassischerweise diskontinuierliche, „annoncierende“ Blutung, die nur selten initial vital bedrohlich ist; häufig selbstlimitierend
    • Zunächst keine fetale Beeinträchtigung, erst bei massiver Blutung oder sonstigen Komplikationen
  • Komplikationen bei starkem Blutverlust
    • Gefährdung des Kindes durch Minderversorgung mit Hypoxiezeichen, ggf. Frühgeburtlichkeit
    • Kreislaufinstabilität der Schwangeren bis hin zu Kreislaufstillstand

Im Gegensatz zu einer vorzeitigen Plazentalösung sind die Blutungen bei der Placenta praevia nicht schmerzhaft!

Diagnostik

Allgemeine Diagnostik vor Blutungseintritt

  • Vaginale/abdominelle Sonographie: Abklärung der Plazentalokalisation (Klassifikation) und Ausschluss weiterer Plazentainsertionsstörungen
    • Dies sollte i.d.R. bereits im Rahmen der Routinevorsorgeuntersuchung (vor dem Auftreten einer vaginalen Blutung) stattfinden

Diagnostik bei peripartaler Blutung mit V.a. Placenta praevia

  • Kontrolle der Vitalparameter von Mutter und Kind
    • Monitoring der mütterlichen Vitalzeichen: Überprüfung der hämodynamischen Stabilität der Schwangeren
      • Stärke des Blutverlustes, ggf. Identifikation der Blutungsquelle
    • Dauer-CTG: Überprüfung der Versorgung des Kindes
  • Orientierende körperliche Untersuchung: Palpation von Abdomen und Uterus, Bestimmung des Fundusstandes und des Uterustonus
  • Klinische Chemie: Kontrolle von Blutbild und Gerinnung
    • Hb-Kontrolle: Der Hb-Wert muss jedoch mit Vorsicht interpretiert werden, da er der aktuellen Situation immer etwas hinterherhängt!
    • Kontrolle der Gerinnungsparameter inkl. D-Dimere
    • Ggf. Kreuzblut und Bereitstellung von Blutprodukten
  • Abdominelle Sonographie: Sollte immer zur Bestimmung der Lage der Plazenta und damit zur Diagnosestellung oder dem Ausschluss der Placenta praevia und/oder Plazentationsanomalien stattfinden (in 95% der Fälle möglich)
    • Vitalitätskontrolle des Kindes (Herzaktion, Kindsbewegungen)
    • Darstellung des Plazentasitzes
  • Vaginale Sonographie, ggf. auch Farbdoppler: Detaillierte Diagnostik
    • Abstand zum inneren Muttermund, Diagnose/Ausschluss einer komorbiden Plazentalösung, ggf. mit retroplazentarem Hämatom
  • Vorsichtige Spekulumeinstellung: Immer unter Handlungsbereitschaft wegen der Gefahr, die Blutung zu aggravieren!
    • Blutungsursache und -stärke klären

Eine vaginale Tastuntersuchung sollte aufgrund des hohen Blutungsrisikos wenn möglich nicht stattfinden!

Differentialdiagnosen

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Das klinische Vorgehen ist abhängig von der Befundschwere, dem Zustand der Schwangeren und des Kindes sowie dem Gestationsalter. Prinzipiell unterscheidet man zwischen einem abwartenden und einem aktiven Vorgehen. Zum praktischen Vorgehen und Komplikationsmanagement siehe auch: Klinisches Management präpartaler Blutungen

Bei stärkerer oder ggf. nicht einschätzbarer Blutung sollte immer an eine DIC gedacht und entsprechende Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden (großlumige Zugänge, Volumensubstitution, Erythrozytenkonzentrate, Fresh Frozen Plasma und Thrombozytenkonzentrate bereitstellen)!

Weitere Vorgehensweise in Abhängigkeit von der Befundschwere bei Placenta praevia

Bei unauffälligen fetalen Befunden und kreislaufstabiler Mutter

Bei akuten Symptomen und lebendem Kind

  • Unmittelbare Sectio unabhängig von der SSW nach Kreislaufstabilisierung der Schwangeren
    • Ggf. unter Intubationsnarkose bei hohem zu erwartenden Blutverlust
    • Schnittführung: Vorherige Sonographie zur Ermittlung des Plazentasitzes
      • Ziel ist es, die Uterotomie nicht auf Höhe der Plazenta durchzuführen
  • Postpartal aktive Plazentalösung mit Uterotonika

Komplikationen

  • Maternal
  • Fetal
    • Frühgeburtlichkeit
    • Intrauterine Wachstumsretardierung
    • Assoziation mit weiteren Fehlbildungen und Begleitkomplikationen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Prognose

Prävention

  • Aufklärung der Patientin über mögliche Blutungskomplikation bei Diagnosestellung im Routineultraschall
  • Verzicht auf vaginale Manipulation und Geschlechtsverkehr
  • Von Fernreisen und großer körperlicher Anstrengung wird abgeraten; eine generelle körperliche Schonung ist jedoch nicht notwendig