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DGIM - Klug entscheiden in der Inneren Medizin

Abstract

  • Autor: Prof. Dr. med. Jan Galle für die Konsensus-Kommission „Klug Entscheiden“
  • Herausgeber: Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM)

Klug entscheiden (KE) ist eine von der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) initiierte Initiative zur Stärkung der Indikationsqualität. Im Rahmen von KE werden diagnostische und therapeutische Empfehlungen erarbeitet, die von besonderer medizinischer Bedeutung sind, jedoch nach Expertenmeinung häufig nicht fachgerecht erbracht werden. Entsprechend adressieren Positivempfehlungen Aspekte der Unterversorgung. Neben Positivempfehlungen werden Negativempfehlungen formuliert. Diese adressieren diagnostische und therapeutische Maßnahmen, die häufig angewandt werden, obwohl es klare Evidenzen dafür gibt, dass sie nicht nutzbringend oder schädlich sind. Sie beziehen sich somit auf Aspekte der Überversorgung. Bislang wurden von den beteiligten internistischen Fachgesellschaften (siehe unten) Positiv- und Negativ-Empfehlungen aus dem gesamten Bereich der Inneren Medizin erarbeitet und prominent publiziert (1–4).

Außerdem liegen Arbeiten zum methodischen Vorgehen beim Entwickeln der Empfehlungen vor (AWMF) (5, 6). Die große Resonanz, die diese Initiative in der Fachwelt auslöste, war für die DGIM-Konsensus-Kommission Motivation, nach Publikation der ersten 115 Klug-entscheiden-Empfehlungen (KEE) die Entwicklung weiterer voranzutreiben. Im April 2018 wurden 10 neue KEE veröffentlicht, die spezifisch Inhalte der täglichen Arbeit in der Notaufnahme adressieren (7), weitere sind in Planung. Dieser Artikel stellt weitere 12 Positiv- und Negativ-Empfehlungen vor, die Fragestellungen aus dem gesamten Bereich der Inneren Medizin aufgreifen.

DGIM - Klug entscheiden

Was ist „DGIM - Klug entscheiden

„Klug entscheiden“ ist eine Initiative der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), die sich gegen Über- und Unterversorgung wendet. Zwölf Fachgesellschaften nehmen an der Initiative unter dem Dach der DGIM teil und haben praktische Empfehlungen erstellt. „Klug entscheiden“ soll eine konkrete Hilfe bei der Indikationsstellung zu diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen sein. Darüber hinaus soll die Initiative aber auch grundsätzlich dafür sensibilisieren, klug zu entscheiden und nicht alles medizinisch Machbare zu tun.

Inhaltsverzeichnis

Archiv DGIM-Studientelegramm-Sonderausgaben zu Überversorgung

Positiv-Empfehlungen

Endokrinologie

Jede zufällig entdeckte Raumforderung der Nebenniere (Inzidentalom) soll endokrinologisch abgeklärt werden.

Inzidentalome der Nebenniere sind definiert als zufällig entdeckte Raumforderungen der Nebenniere, die mittels Bildgebung entdeckt wurden. In den meisten Fällen handelt es sich dabei um ein benignes Nebennierenadenom. Radiologische und Autopsiestudien zeigen eine Prävalenz von klinisch unauffälligen Raumforderungen von etwa 3 % im 50. Lebensjahr bis zu 10 % bei älteren Menschen (8–15).

Durch den Einsatz von Ultraschall, Computertomografie und Magnetresonanztomografie werden diese Veränderungen zunehmend häufig diagnostiziert. In einem Teil der Fälle kann es sich um hormonproduzierende Adenome (Aldosteronom, Phäochromozytom, autonome Cortisolproduktion) handeln (13, 15, 16). Andere benigne und maligne Entitäten sind dagegen abzugrenzen (17–19). Insbesondere bei Patienten mit arterieller Hypertonie und einem Inzidentalom der Nebenniere sollte gezielt eine hormonelle Ursache ausgeschlossen werden.

Nephrologie

Auch bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz soll bei entsprechenden Hinweisen ein akutes Koronarsyndrom ausgeschlossen werden.

Patienten mit fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung (CKD) weisen ein besonders hohes Risiko auf, an einem fatalen kardialen Ereignis zu sterben. Registerauswertungen sowie Analysen beispielsweise der 4-D-Studie (Die-Deutsche-Diabetes-Dialyse-Studie) zeigen aber auch, dass Hämodialysepatienten im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung eine deutlich geringere Rate des klassischen akuten Koronarsyndroms (ACS) aufweisen und eine weniger ausgeprägte beziehungsweise atypische klinische Symptomatik (28, 29). Dies mag eine Erklärung sein, warum bei CKD- beziehungsweise Hämodialysepatienten die invasive kardiologische Diagnostik unterrepräsentiert ist (30, 31). In einer Kohortenanalyse an Patienten des United States Renal Data System (USRDS) in Zusammenarbeit mit dem National Registry of Myocardial Infarction (NRMI) der USA wurden die klinischen Charakteristika des akuten Myokardinfarkts von Dialysepatienten definiert. Bei Dialysepatienten, die wegen eines akuten Herzinfarkts stationär behandelt worden waren, wurde bei 45 % zum Zeitpunkt der Aufnahme die Diagnose eines ACS nicht gestellt gegenüber 21 % bei Nichtdialysepatienten. Nur 19 % der Dialysepatienten hatten eine ST-Hebung gegenüber 36 % der Nichtdialysepatienten.

Ein Herzstillstand trat bei den Dialysepatienten im Vergleich zu den Nichtdialysepatienten im Verlauf aber mehr als doppelt so häufig auf (11 vs. 5 %), ebenso war die Krankenhausmortalität beinahe doppelt so hoch (21 vs. 12 %). Dies illustriert, wie relevant die Durchführung einer kardiologischen Diagnostik insbesondere bei Patienten mit fortgeschrittener Nierenerkrankung ist.

Palliativmedizin und Kardiologie

Eine Deaktivierung der Schockfunktionen eines ICDs, die ein einwilligungsfähiger Patient nach informierter Aufklärung verlangt, muss durchgeführt werden.

Eine Deaktivierung der Schockfunktionen eines ICDs, die ein einwilligungsfähiger Patient nach informierter Aufklärung verlangt, muss durchgeführt werden, unabhängig davon, in welcher Lebensphase sie eingefordert wird, ob die ICD-Behandlung weiterhin medizinisch indiziert ist und ärztlichen Empfehlungen zuwiderläuft und in welchem Kausalverhältnis sie zum möglichen Eintritt des Todes steht.

In einer sterbenahen Situation oder gar in der unmittelbaren Sterbephase selbst entfällt meist die Indikation für eine Aufrechterhaltung einer ICD-Behandlung: Das ursprüngliche Therapieziel, die Wahrscheinlichkeit zu erhöhen, einen plötzlichen Herztod (durch Kammertachykardie/ Kammerflimmern) zu überleben, wird gegenüber dem potenziellen physischen (und emotionalen) Schaden einer Schockabgabe im Sterbeprozess in den Hintergrund treten.

Kommt es zu solchen belastenden oder den Sterbeprozess verlängernden Schockabgaben, kann eine Deaktivierung des zuvor implantierten ICD in der Sterbephase sogar geboten sein, unabhängig davon, ob der Patient dies explizit eingefordert hat, beziehungsweise auch dann, wenn sich keine klaren Hinweise auf den aktuellen oder mutmaßlichen Willen des Patienten eruieren lassen (60).

Analoge Therapiebegrenzungssituationen ergeben sich im Palliativkontext zum Beispiel bei der Beendigung einer Intensivtherapie, einer Dialysebehandlung, einer Chemotherapie, der medikamentösen Dauertherapie oder der Gabe von künstlicher Nahrung oder Flüssigkeit am Lebensende (61–67).

Geriatrie

Ältere Patienten sollen während ihres Krankenhausaufenthaltes früh mobilisiert werden.

Bis zu 65 % älterer Patienten, die selbstständig gehfähig sind, verlieren die Gehfähigkeit während der Krankenhausbehandlung. Gehen während der Krankenhausbehandlung ist wichtig für den Erhalt der funktionellen Fähigkeiten älterer Patienten. Der Verlust der Gehfähigkeit verlängert den Krankenhausaufenthalt, erhöht den Rehabilitationsbedarf, die Überleitung in ein Pflegeheim, die Sturzhäufigkeit während und nach dem Krankenhausaufenthalt, die Anforderungen an Angehörige und Pflegepersonen und die Mortalität.

Bettruhe oder reduzierte Mobilität – zum Beispiel nur Mobilisation in den Stuhl – fördert die Dekonditionierung während des Krankenhausaufenthaltes und ist eine wesentliche Ursache für den Verlust der Gehfähigkeit während des Krankenhausaufenthaltes. Ältere Patienten, die während ihres Krankenhausaufenthaltes gehen, sind auch bei Entlassung gehfähig, können früher entlassen werden, zeigen bessere Fähigkeiten zur Bewältigung der Aktivitäten des Lebens und eine schnellere Erholung nach chirurgischen Eingriffen.

Frühmobilisation ist definiert für chirurgische Patienten als gezielte Mobilisierung am 1. postoperativen Tag, für die Intensivstation innerhalb von 72 Stunden nach Aufnahme. Für konservative Fächer wird empfohlen, analog vorzugehen.

Mobilisation ist definiert als die Maßnahmen am Patienten, die passive oder aktive Bewegungsübungen einleiten und/oder unterstützen und das Ziel haben, die Bewegungsfähigkeit zu fördern und/oder zu erhalten (59).

Bei der Behandlung des Diabetes mellitus beim älteren Patienten > 75 Jahre, soll die Zielgröße eines HbA1c an die funktionellen Fähigkeiten des Patienten angepasst werden.

Niedrige HbA1c-Zielbereiche führen bei älteren Patienten zu einem häufigeren Auftreten von Hypoglykämien, die zu unmittelbaren kognitiven Defiziten führen können. Die angestrebte Senkung mikrovaskulärer Komplikationen ist aufgrund des langen Zeitverlaufs bis zum Auftreten dieser Komplikationen bei älteren Patienten weniger relevant. Daher sollten die HbA1c-Zielbereiche abhängig gemacht werden von den Zielen des Patienten, seinem Gesundheitsstatus und seiner Lebenserwartung.

Die S2k-Leitlinie der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) empfiehlt für Patienten mit wenig Begleiterkrankungen und ohne kognitive und funktionelle Einschränkung mit einer Lebenserwartung von > 15 Jahren einen HbA1c -Zielbereich von 6,5–7,5 %; für sehr alte oder multimorbide oder kognitiv oder funktionell leicht ein - geschränkte Patienten mit einer Lebenserwartung von < 15 Jahren einen Bereich von < 8,0 % und für pflegeabhängige oder kognitiv stark eingeschränkte oder funktionell stark eingeschränkte Patienten einen Zielbereich von < 8,5 %. Die Nationale Versorgungsleitlinie Diabetes mellitus schlägt für letztere Patientengruppe einen HbA1c-Zielkorridor von 8,5–9 % vor (57, 58).

Gastroenterologie

Bei gastroduodenaler Ulkusblutung soll bei vertretbarem Risiko bereits in der Notfallendoskopie eine bioptische Helicobacter-pylori-Diagnostik mittels Histologie erfolgen.

Peptische Ulzera sind in hohem Maß mit der Besiedlung durch Helicobacter pylori (H. p.) assoziiert (45, 46). So ist auch das Risiko einer erneuten Ulkusblutung nach erfolgreicher Eradikationstherapie reduziert (47). Bei positivem Befund soll daher eine Eradikationstherapie nach Wiederaufnahme der oralen Ernährung eingeleitet werden. Da bei Blutungen zumeist eine intensive Säurehemmung mit Protonenpumpeninhibitoren durchgeführt wird, die ihrerseits zu einer Abnahme der H.-p.-Besiedlung vor allem im distalen Magen führt, sollten möglichst bereits im Rahmen der Notfallendoskopie Biopsien aus Antrum und Corpus zur histologischen H.-p.-Diagnostik entnommen werden.

Der Urease-Test ist während der akuten Blutung weniger geeignet, weil bei akuter Blutung die Testergebnisse dann häufiger falsch-negativ ausfallen (47). Bei fehlendem H.-p.-Nachweis sollte die Testung im Verlauf wiederholt werden, weil in der akuten Blutungssituation nicht alle H.-p.-Infektionen erfasst werden im Vergleich zu einer H.-p.- Diagnostik, die mindestens 4 Wochen nach dem Blutungsereignis erfolgte (OR 2,08) (48). Der Erfolg einer Eradikationstherapie soll stets im Verlauf überprüft werden (49).

Rheumatologie

Bei absehbar längerfristiger Glukokortikoidgabe (mehr als 3 Monate) sollte jeder Patient eine initiale Knochendichtemessung (DXA), eine Vitamin-D-Prophylaxe und ausreichende Kalziumzufuhr, ein moderates Muskeltraining und gegebenenfalls eine spezifische Osteoporosetherapie erhalten.

Bereits eine orale Glukokortikoidtherapie mit mehr als 5 mg Prednisolon-Äquivalent täglich führt zu einer Reduktion des Knochenmineralsalzgehalts und einem raschen Anstieg des Frakturrisikos, beginnend 3–6 Monate nach Therapiebeginn und anhaltend für die Dauer der Therapie (43). Zur Basisdiagnostik wird neben Anamnese und klinischem Befund als Standardverfahren eine Knochendichtemessung (DXA) (LWS, Gesamtfemur, Femurhals) empfohlen, zur Risikoabschätzung soll der DVO-Risiko - score verwendet werden (2).

Wichtig ist als „Basistherapie“ (Prophylaxe) die Sicherstellung von 1 000 mg Kalzium-Gesamtzufuhr täglich und 800–1 000 IE Vitamin D3; eine Kalzium-Supplementation ist nur notwendig, wenn die Nahrungskalziumzufuhr zu gering ist (2). Eine generelle Indikation für eine medikamentöse Osteoporosetherapie ist gegeben bei bestehender oder geplanter Therapie mit oralen Glukokortikoiden ≥ 7,5 mg Prednisolonäquivalent täglich für > 3 Monate, wenn der T-Score ≤ − 1,5 an der LWS1 oder dem Schenkelhals oder dem Gesamtfemur beträgt (individuell auch bei T-Score > − 1,5) oder bei niedrigtraumatischen Wirbelkörperfrakturen oder multiplen peripheren Frakturen (44).

Infektiologie

Bei Nachweis von Candida spp. in der Blutkultur soll eine konsequente Diagnostik und Therapie erfolgen.

Candida spp. sind eine häufige Ursache von Blutstrominfektionen und mit einer Sterblichkeit von 30–40 % assoziiert. Auch eine einzige positive Blutkultur mit Candida spp. ist relevant. Für die medikamentöse Therapie kommen inzwischen aufgrund der guten Wirksamkeit und des überlegenen Nebenwirkungsprofils primär Echinocandine infrage. Fluconazol ist keine verlässliche Erstlinientherapie.

Die Therapiedauer beträgt ab nachgewiesenem Ende der Candidämie mindestens 14 Tage. Das Ende der Candidämie wird durch die tägliche Abnahme von Blutkulturen bis zur Negativität bestimmt. Innerhalb dieser Mindesttherapiedauer von 14 Tagen nach Ende der Candidämie kann eine Umstellung auf Fluconazol oder Voriconazol erfolgen, wenn der Erreger empfindlich getestet wurde und der klinische Zustand sich stabilisiert hat. Eventuell ist dann eine Oralisierung möglich.

Zentraler Bestandteil des Managements ist die Suche nach möglichen Quellen. Sie besteht in der Entfernung von intravaskulären Kathetern, vor allem zentralen Venenkathetern. Bei einer Candidämie mit persistierend positiven Blutkulturen über mehr als 4 Tage ist eine Echokardiografie angezeigt (40–42).

Bei Patienten mit Immunsupression, fortgeschrittener Leberzirrhose oder Niereninsuffizienz soll eine sequenzielle Pneumokokkenimpfung erfolgen.

Immunsupprimierte Patienten haben in Abhängigkeit von der Art der Immunsuppression ein deutlich erhöhtes Risiko für schwere Pneumokokkeninfektionen, das höchste Risiko besteht bei Asplenie (34). Auch bestimmte mit Immunsuppression assoziierte Komorbiditäten (chronische Nieren- oder Leberinsuffizienz) sowie anatomisch bedingte Risiken (Liquorfistel oder Cochleaimplantat) prädisponieren für Pneumokokkeninfektionen.

Für diese Patientengruppen empfiehlt die STIKO seit 2016 eine sequenzielle Pneumokokkenimpfung mit dem 13-valenten Konjugatimpfstoff, gefolgt vom 23-valenten Polysaccharidimpfstoff im Abstand von 6–12 Monaten (35). Sofern der Polysaccharidimpfstoff bereits appliziert wurde, soll eine weitere Impfung mit dem Konjugatimpfstoff im Abstand von mindestens einem Jahr erfolgen, um eine bessere Impfantwort zu erreichen. Für Stammzelltransplantierte gelten spezifische Impfschemata (36, 37).

Im Gegensatz zum Polysaccharidimpfstoff induziert der Konjugatimpfstoff Gedächtniszellen. Insbesondere für HIV-Infizierte konnte eine Wirksamkeit der Konjugatvakzine belegt werden, während für die Polysaccharidvakzine keine signifikante Schutzwirkung nachgewiesen wurde (38, 39). Allerdings erfasst der 13-valente Konjugatimpfstoff derzeit nur circa 30 % der Pneumokokkeninfektionen bei Erwachsenen, der 23-valente Polysaccharidimpfstoff circa 60–70 % (www. pneumoweb.de). Die sequenzielle Impfung mit beiden Impfstoffen vermittelt daher derzeit den besten Schutz gegen Pneumokokkeninfektionen.

Negativ-Empfehlungen

Gastroenterologie

Eine elektive Kontrollendoskopie innerhalb von 72 Stunden nach oberer gastrointestinaler Blutung soll nicht regelhaft durchgeführt werden.

Lange galt es als notwendig, nach einer endoskopischen Blutstillung frühzeitig eine endoskopische Kontrolle durchzuführen, um den Therapieerfolg zu kontrollieren. Nach neueren Befunden ist die Indikation zu einer „Secondlook“ -Endoskopie aber heute sehr zurückhaltend zu stellen. Die ASGE-Leitlinie beispielsweise erwähnt ausdrücklich, dass eine routinemäßige, geplante Second-look-Endoskopie innerhalb von 24 Stunden nach einer (oberen) gastrointestinalen nichtvarikösen Blutung nicht empfohlen wird (50, 51).

Dieser Empfehlung folgt auch die europäische Fachgesellschaft, die aber bei „klinischen Hinweisen auf eine erneute Blutung eine Reendoskopie vorsieht“ (52), bevor zu weiteren Maßnahmen der Blutstillung gegriffen werden soll. Eine solche Endoskopie ist dann aber nicht mehr als „elektive“ oder „routinemäßige“ Second-look-Endoskopie zu bezeichnen.

In der Literatur wurde die Wertigkeit einer Second-look-Endoskopie nach gastrointestinaler Blutung, insbesondere bei Blutungen aus peptischen Magenulzera, untersucht. Wenn der heute gültige Standard – eine hochdosierte Protonenpumpeninhibitoren-Behandlung – durchgeführt wird, führt eine Second-look-Endoskopie nicht zur Reduktion von Blutungen (53).

Zusammengefasst erscheint der Einsatz der Second-look-Endoskopie aus medizinischer, aber auch sozioökonomischer Sicht nicht mehr zeitgemäß (54, 55). Bei Patienten mit hämodynamischer Instabilität bei aktiver Blutung in der Indexendoskopie oder sehr großen Ulzera kann eine Second-look-Maßnahme in Erwägung gezogen werden.

Bei fehlender Blutstillung einer aktiven Varizenblutung soll nach endoskopischer Ballontamponade eine Reendoskopie nach spätestens 24 Stunden durchgeführt werden (56). Eine solche Endoskopie ist aber im Rahmen der primären Blutstillung zu sehen und nicht als „elektive“ Second-look-Maßnahme (49).

Nephrologie

Werden zu Diagnosezwecken jodhaltige Kontrastmittel verabreicht, ist eine anschließende Hämodialyse zur Nephroprotektion kontraindiziert.

Die kontrastmittelinduzierte Nephropathie (KIN) nach Verabreichung jodhaltiger Kontrastmittel (KM) stellt eine schwerwiegende Komplikation dar (32). Bis Ende des letzten Jahrhunderts wurde allgemein die Praxis geübt, bei Patienten mit stärker eingeschränkter Nierenfunktion nach Exposition eine Dialyse durchzuführen mit dem Ziel, das potenziell nephrotoxische jodhaltige KM zu entfernen und damit den nierenschädigenden Effekt zu vermeiden. Studien haben aber gezeigt, dass selbst unmittelbar nach KMGabe durchgeführte Dialysen nicht nur nutzlos sind, sondern sich vielmehr schädigend auf die Nierenfunktion auswirken können (33).

Daher ist eine Dialyse zur Elimination des KM als Schutzmaßnahme vor KIN kontraindiziert. Eine Ausnahme stellen lediglich bei oligoanurischen Patienten größere KM-Mengen dar, da aufgrund der osmotischen Wirksamkeit des KMs eine Volumenüberladung droht, sodass eine Dialyse zur Volumenentfernung indiziert (allerdings nicht zur Nephroprotektion) ist.

Ergänzend soll festgehalten werden, dass es aus Sorge vor KIN nicht zu einer Unterdiagnostik bei vitaler Indikation kommen soll (siehe die zuvor genannte Klug-entscheiden-Positiv-Empfehlung der DGfN).

Endokrinologie

Wurde im CT eine Raumforderung als gutartiges Inzidentalom der Nebenniere eingestuft (< 4 cm, < 10 Hounsfield-Einheiten), ist eine weitere Bildgebung nicht gerechtfertigt.

Raumforderungen, die in der Computertomografie sicher als benigne Veränderungen einzustufen sind (Größe < 4 cm, Dichte < 10 Hounsfield-Einheiten), benötigen keine weitere Nachverfolgung mittels Bildgebung (20, 21). In Verlaufsuntersuchungen mit mehr als 2 300 Patienten, bei denen ein als gutartig eingestuftes Inzidentalom diagnostiziert wurde, fand sich keine bösartige Raumforderung der Nebenniere (22–24). Durch Followup-Untersuchungen werden sonst gesunde Personen zu Kranken gemacht.

Die Strahlenbelastung durch regelmäßige Kontrolluntersuchungen mittels Computertomografie (CT) ist nicht gerechtfertigt. Eine CT-Untersuchung bedeutet je nach Protokoll eine Strahlenbelastung von 5–10 mSv. Dies entspricht einer natürlichen Strahlenbelastung über einen Zeitraum von 3 Jahren. Die Rate an strahlenbedingten Todesfällen durch ein CT des Abdomens wird mit 1:1 000 bis 1:5 000 berechnet (25–27).

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