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Analgosedierung

Letzte Aktualisierung: 2.5.2022

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Eine Analgosedierung beinhaltet die kombinierte Verabreichung von Analgetika zur Schmerzreduktion sowie Allgemeinanästhetika zur Bewusstseinsdämpfung und führt damit zur Tolerierung schmerzhafter oder unangenehmer Prozeduren. Sie vermindert Stress und Unruhe der Patient:innen sowie die negativen vegetativen Auswirkungen einer invasiven Behandlung oder Diagnostik. Es besteht ein fließender Übergang zur Allgemeinanästhesie, jedoch unterscheidet sich die Analgosedierung von dieser durch den Erhalt der Schutzreflexe und der Spontanatmung. Die bedarfsgerechte Verabreichung von Analgetika und Allgemeinanästhetika erfordert nicht nur eine entsprechende Umgebung und Monitoring, sondern auch ein klar definiertes Ziel.

  • Analgosedierung: Kombinierte Verabreichung von Analgetika und Allgemeinanästhetika zur Durchführung diagnostischer oder therapeutischer Maßnahmen, wobei Schutzreflexe und Spontanatmung erhalten bleiben sollen und der Bewusstseinsgrad je nach Sedierungstiefe von wach bis schlafend reicht [1]
    • Sedierung (ugs. oft synonym zu Analgosedierung verwendet): Verabreichung von Allgemeinanästhetika zur Durchführung invasiver Prozeduren
    • Analgesie: Verabreichung von Analgetika zur Erhöhung der Schmerztoleranz
  • Ziele der Analgosedierung [1][2]
    • Analgesie
    • Anxiolyse
    • Toleranz einer invasiven Maßnahme
    • Verminderung vegetativer Stressreaktionen
    • Zügige Rekonvaleszenz
    • Sicherstellung optimaler Arbeitsbedingungen für die Durchführung invasiver Maßnahmen [1]

Der Begriff „Analgosedierung“ betont bewusst den Anteil der Analgesie, die stets im Vordergrund stehen sollte. Analgesie geht vor Sedierung! [3]

Die Formen der Analgosedierung können nach verschiedenen Gesichtspunkten eingeteilt werden. Sie richten sich entweder nach dem Grad der Bewusstseinstrübung oder nach der Länge der Prozedur.

Einteilung nach Sedierungstiefe [4][5]

Einteilung der Analgosedierung nach Sedierungstiefe
Stufe Bezeichnung Beschreibung Spontanatmung und Schutzreflexe Kreislauf Anwendungsbeispiele
I
  • Wach und entspannt
  • Normal
  • Keine Intervention erforderlich
  • Normal
  • Keine Intervention erforderlich
  • CT-Untersuchung

II

  • Moderate Sedierung
  • Überwiegend nicht beeinflusst
  • Intervention evtl. erforderlich

III

  • Tiefe Sedierung
  • Ggf. beeinträchtigt
  • Intervention evtl. erforderlich
  • Kardioversion

IV

  • I.d.R. aufgehoben
  • Intervention erforderlich
  • I.d.R. beeinträchtigt
  • Intervention häufig erforderlich
  • Offene Operation

Bei einer minimalen bis moderaten Sedierung sind die Vitalfunktionen i.d.R. stabil und das Bewusstsein erhalten. Ab einer tiefen Sedierung muss damit gerechnet werden, dass eine Intervention zur Sicherung der Atemwege notwendig wird!

Einteilung nach Dauer des Verfahrens [6][7][8][9]

Einteilung der Analgosedierung nach Dauer des Verfahrens

Kurzzeitsedierung

Mittellange Sedierung

Langzeitsedierung

Dauer
  • ≤24 h
  • >24 h bis wenige Tage
  • Voraussichtlich länger als wenige Tage
Anwendungsbeispiele
  • Diagnostische und interventionelle Maßnahmen
  • Lagerungen und Transporte
  • Invasive Prozeduren
Analgesie
  • Kurz- bis mittellang wirksame Opioide
  • Ggf. Kombination mit NSAR
  • Möglichst Kombination mit NSAR

Sedierung

Monitoring

Diagnostische und interventionelle Maßnahmen [10][11][12]

Eine Analgosedierung erhöht oft die diagnostische Aussagekraft und den Erfolg unangenehmer oder schmerzhafter Interventionen! [11]

Jede Sedierung erhöht unabhängig die Mortalität. Bei der Indikationsstellung sollte daher eine Risiko-Nutzen-Abwägung erfolgen und der Patientenwunsch berücksichtigt werden! [13]

Intensivmedizinische Indikationen für eine moderate bis tiefe Sedierung [8]

Weitere Indikationen

  • Schmerzhafte Lagerungen
  • Transporte bei kritischer Krankheit
    • Verlegungen innerhalb der Klinik und nach extern
    • Zur Durchführung von CT/MRT-Untersuchungen
  • Unkooperative Personen mit akuter Selbst- oder Fremdgefährdung („Rapid Tranquilisation“)

Eine elektive minimale oder moderate Sedierung kann prinzipiell bei allen Personen durchgeführt werden! [1]

Es werden die wichtigsten Kontraindikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Die Vorbereitung einer Analgosedierung richtet sich nach den Gegebenheiten der durchzuführenden Prozedur. Details werden in folgenden Handlungsabläufen beschrieben:

Material [4]

Patient:in [1][4]

Räumliche und personelle Voraussetzungen zur Analgosedierung [1]

Bei Vorhandensein von Risikofaktoren für Zwischenfälle bei einer Analgosedierung muss anästhesiologisches ärztliches Personal hinzugezogen werden!

Allgemeines

Der genaue Ablauf der Analgosedierung richtet sich v.a. nach der Indikation sowie vorbestehenden Grunderkrankungen. Wesentliche Punkte sind:

Konkrete Handlungsabläufe

Details werden in folgenden Handlungsabläufen beschrieben:

Übersicht gängiger Wirkstoffe zur Analgosedierung
Wirkstoff Anwendung Vorteile Nachteile
Propofol
  • Keine Kumulation, keine aktiven Metabolite
  • Keine Beeinflussung der Elimination durch hepatische oder renale Vorerkrankungen
  • Sehr gute Steuerung der Sedierungstiefe (kurze HWZ)
  • Rasche Aufwachzeiten, kurze Weaning-Zeiten
  • Geringere Atemdepression und Toleranzentwicklung als bei Benzodiazepinen
Sevofluran
  • Sehr gutes Aufwachverhalten
  • Sehr guter Erhalt der Spontanatmung
Isofluran
Midazolam
  • Keine Analgesie
  • Bei längerer Applikation extreme Überhänge, verzögertes Weaning zu erwarten
  • Schwer steuerbar (verlängerte kontextsensitive HWZ)
  • Verlängerte Elimination bei hepatischen oder renalen Vorerkrankungen
  • Toleranzentwicklung
  • Delirfördernd
Dexmedetomidin
  • Sehr gutes Aufwachverhalten
  • Gute Steuerbarkeit (sehr kurze HWZ)
  • Guter Erhalt der Spontanatmung
  • Koanalgetische Wirkung [18][19][20]
Clonidin
Esketamin
  • Auch analgetisch wirksam
  • Löst keine Hypotension aus
Etomidat
  • Analgosedierung zur Diagnostik und bei Interventionen [12][24]
  • Löst nur selten Hypotension aus
  • Besonders geeignet bei kardiovaskulären Vorerkrankungen
  • Schneller Wirkeintritt und kurze Wirkzeit
  • Große therapeutische Breite
  • Auslösung von Myoklonien
  • Relativ häufig Übelkeit und Erbrechen
  • Nebennierenrindensuppression [8]
Opioide
Sufentanil
  • Gute Steuerbarkeit (sehr kurze HWZ)
  • Sedierende Komponente teils vorteilhaft
  • Sehr gute kardiovaskuläre Stabilität [8]
Remifentanil
  • Sehr gute Steuerbarkeit (extrem kurze HWZ)
  • Relevante Bradykardien und Kreislaufdepression im klinisch wirksamen Dosisbereich [9]
  • Keine Anwendung >3 Tage empfohlen
Fentanyl
  • Analgosedierung zur Diagnostik und bei Interventionen [10][12]
  • Sehr gute kardiovaskuläre Stabilität [8]

Zur Analgosedierung sollten bevorzugt kurzwirksame und gut steuerbare Wirkstoffe zum Einsatz kommen!

Übersicht zum Monitoring der Analgosedierung [2]
Analgosedierung bei Interventionen und Diagnostik [1][4] Kurzzeitsedierung in der Intensivmedizin Mittellange Sedierung in der Intensivmedizin Langzeitsedierung in der Intensivmedizin
Pulsoxymetrie
Nicht-invasive Blutdruckmessung (✓) (✓)
Invasive Blutdruckmessung
EKG

(✓)

Erweitertes Monitoring mittels Kapnografie (✓) (✓) (✓)
Analgesie (✓) (✓)
Sedierungstiefe

(✓)

Delir
✓ = Empfohlen, (✓) = Ggf. empfohlen, — = Nicht empfohlen

Die Überwachung mittels Pulsoxymetrie ist obligat bei jeder Form der Analgosedierung!

Bei erhöhtem Risiko einer koronaren Ischämie ist eine fortlaufende Überwachung einer Brustwandableitung obligat!

Das Monitoring der Analgesie dient zur adäquaten Behandlung von Schmerzen, die durch die Grunderkrankung und den damit verbundenen diagnostischen, therapeutischen und pflegerischen Maßnahmen hervorgerufen werden. Dynamische Schmerzen sollten regelmäßig (mind. alle 8 h) quantifiziert und die Analgesie bedarfsgerecht angepasst werden. [2][8]

Analgesie-Monitoring bei kooperativen Personen [8]

Bei kooperativen Personen ist die numerische Ratingskala gegenüber anderen Schmerzskalen zu bevorzugen! [8]

Analgesie-Monitoring bei nicht-kooperativen Personen [8]

Behavioral Pain Scale (BPS)

Behavioral Pain Scale (BPS) [25]
Item Beschreibung Punkte

Mimik

  • Ruhig, entspannt
  • Teilweise angespannt
  • Sehr angespannt
  • Schmerzverzerrte Grimasse

1
2
3
4

Obere Extremität
  • Keine Bewegung
  • Teilweise Bewegung
  • Flexion bzw. Bewegung der Finger
  • Geballte Fäuste
1
2
3
4

Adaptation an Beatmungsgerät

1
2
3
4

Behavioral Pain Scale - Non-Intubated (BPS-NI)

Behavioral Pain Scale – Non-intubated (BPS-NI) [25]
Item Beschreibung Punkte

Mimik

  • Ruhig, entspannt
  • Teilweise angespannt
  • Sehr angespannt
  • Schmerzverzerrte Grimasse

1
2
3
4

Obere Extremität
  • Keine Bewegung
  • Teilweise Bewegung
  • Flexion bzw. Bewegung der Finger
  • Geballte Fäuste
1
2
3
4

Verbaler Ausdruck

  • Keine verbale Äußerung von Schmerzen
  • Gelegentliches Stöhnen (<3/min, <3 s)
  • Oftmaliges Stöhnen (>3/min, >3 s)
  • Weinen oder verbale Äußerung von Schmerzen
1
2
3
4

Grundsätze zum Monitoring der Sedierungstiefe [2]

  • Ziel: Spontan atmende, kooperative und angstfreie Patient:innen
  • Verfahren
  • Dokumentation: Obligat, insb. zur zielgerichteten Steuerung im intensivmedizinischen Bereich
  • Intervall: Mind. 8-stdl. bei allen längerdauernden Analgosedierungen im intensivmedizinischen Bereich

Zu tiefe Sedierungen sollten vermieden werden! [8]

Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS) [26][27]

Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS)
Beschreibung
+4
  • Streitlust/Aggressivität
  • Streitlustig, stark agitiert, unmittelbare Gefahr für anwesende Personen gegeben
+3
  • Starke psychomotorische Unruhe
  • Sehr agitiert, teils aggressiv, zieht bspw. Katheter eigenständig
+2
  • Moderate psychomotorische Unruhe
  • Agitiert, häufige abrupte und ziellose Bewegungen
+1
  • Leichte psychische Unruhe
  • Keine aggressiven oder heftigen Bewegungen, jedoch aufgeregt, ängstlich oder unruhig
0
  • Wach und ruhig
-1
  • Schläfrigkeit
  • Nicht vollständig wach, aber anhaltendes Erwachen (>10 s) mit Blickkontakt auf Ansprache
-2
  • Kurzzeitiges Erwachen (<10 s) mit Blickkontakt auf Ansprache
-3
  • Motorische Reaktion auf Ansprache, jedoch kein Blickkontakt
-4
  • Keine Reaktion auf Ansprache, motorische Reaktion nur auf physische Stimuli
-5
  • Keine Reaktion auf verbale oder physische Stimuli

Ramsay Sedation Scale (Ramsay-Score) [28]

  • Mögliche Alternative zur RASS
  • Keine Diskriminierung von Agitations- und Unruhezustände mit Gefährdungspotenzial
  • Validität und Reliabilität wissenschaftlich nicht untersucht

Originaler Ramsay-Score [28]

Ramsay Sedation Scale (original)
Grad Beschreibung Beurteilung des Sedierungsgrads
1
  • Unruhig, ängstlich, agitiert
  • Inadäquat (zu flach)
2
  • Kooperativ, orientiert und ruhig
3
  • Leichte Sedierung, lebhafte Reaktion auf Kommandos
  • Adäquat (erwünscht)
4
  • Leichte Sedierung, promptes Erwachen auf Ansprache, lebhafte Reaktion auf Berühren
5
  • Inadäquat (zu tief)
6
  • Koma, keine Reaktion auf schmerzhaften Stimulus
Typisches Sedierungsziel: Grad 3–4

Modifizierter Ramsay-Score [29][30]

Ramsay Sedation Scale (modifiziert)
Grad Beschreibung Beurteilung des Sedierungsgrads
R0
  • Wach, voll orientiert
  • Wach
R1
  • Unruhig, ängstlich, agitiert
  • Inadäquat (zu flach)
R2
  • Schläfrig, orientiert, kooperativ, reagiert adäquat, toleriert Beatmung
  • Adäquat (erwünscht)
R3
  • Leichte Sedierung, promptes Erwachen auf Ansprache, lebhafte Reaktion auf Berühren
R4
R5
  • Inadäquat (zu tief)
R6
  • Koma, keine Reaktion auf schmerzhaften Stimulus
Typisches Sedierungsziel: R2–R3

EEG-basierte Messungen der Sedierungstiefe [31]

  • Beschreibung
    • Messwerte für Aktivitätsgrad der Hirnrinde und auch tieferer Zentren
    • Dient zur Einschätzung/Steuerung der Sedierungstiefe auf Basis eines EEG
    • Am weitesten verbreitete Messverfahren: Bispektralindex™ und Narcotrend®
  • Vorteile
    • Objektivierte, kontinuierliche Messung
    • Insb. bei gezielt tiefer Sedierung anwendbar [32]
  • Nachteile: Klinischer Nutzen umstritten [33]

Bispektralindex™ (Fa. Covidien)

  • Am häufigsten eingesetztes EEG-Messverfahren
  • EEG wird über spezielle EEG-Elektroden auf der Stirn abgeleitet
  • Ziel: BIS-Bereich 40–60
Bispektralindex™ (BIS) [34][35][36]
BIS-Bereich Bewusstseinszustand Reaktion
80–100
  • Wachzustand
  • Reaktion auf normale Ansprache
60–80
  • Reaktion auf laute Anweisungen und schwache taktile Reize
40–60
  • Keine Reaktion auf Ansprache (chirurgische Toleranz)

20–40

  • Keine Reaktion auf Ansprache oder stärkste taktile Reize
0–20

Narcotrend® (Fa. MT MonitorTechnik)

  • EEG wird über standardisierte EKG-Elektroden auf der Stirn abgeleitet
  • Ziel: Stadium C–D
Narcotrend® [37]
Stadium Bewusstseinszustand Reaktion
A
  • Wachzustand
  • Reaktion auf normale Ansprache
B
  • Reaktion auf Ansprache und leichte taktile Reize
C
  • Verzögerte Reaktion auf Ansprache
D
  • Keine Reaktion auf Ansprache oder stärkste taktile Reize
E
F

Akute Komplikationen [38]

Arterielle Hypotonie [39]

Hypertensive Entgleisung [39]

Herzrhythmusstörungen [39]

Herzkreislaufstillstand

Allergische Reaktion

Weitere akute Komplikationen

Langzeitkomplikationen [3]

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Folgende Empfehlungen zur Nachsorge gelten nach kurzzeitiger Sedierung.

Überwachung nach Analgosedierung [1]

  • Dauer: Mind. 30 min nach Ende des Eingriffs, bedarfsgerecht verlängern bspw. nach
    • Schmerzhaften Interventionen
    • Antagonisierung zentral wirksamer Wirkstoffe
  • Räumlichkeit
    • Aufwachraum oder „Erholungsraum“ [40]
    • Enthält Material, Medikamente und Geräte zur Überwachung und zur Behandlung von Komplikationen
  • Personal
    • Lückenlose Überwachung durch qualifiziertes Personal
    • Anwesenheit auch während Transporten gewährleistet
  • Überwachung insb. von
  • Sonderfall tiefe Sedierung: Überwachung im Aufwachraum , siehe auch:

Durch eine adäquate und ausreichend lange Überwachung sollen mögliche Komplikationen einer Analgosedierung rasch erkannt und behandelt bzw. abgewendet werden!

Entlasskriterien nach Analgosedierung [1][4]

  • Suffiziente Spontanatmung
  • Vorhandene Schutzreflexe (Aspirationsschutz), insb.
  • Stabile Kreislaufverhältnisse (ohne Unterstützung)
  • Wache Bewusstseinslage
  • Normothermie
  • Adäquate Analgesie bzw. Schmerzfreiheit
  • Ausschluss einer Blutung
  • Keine oder minimale Übelkeit
  • Ausreichende Mobilität (bzw. Status wie vor der Analgosedierung)
  • Vorhandene Fähigkeit zum Trinken von Flüssigkeiten
  • Sichere Begleitung nach Hause und dortige Betreuung gewährleistet

Der individuelle Entlassungszeitpunkt wird bedarfsgerecht je nach Situation durch das ärztliche Personal festgelegt!

Die Dokumentation des Entlassungszustands nach abschließender Untersuchung ist obligat!

Fahrtauglichkeit nach Analgosedierung [1]

  • Keine aktive Teilnahme am Straßenverkehr für 24 h
  • Anhaltende Beeinträchtigung des Reaktionsvermögens und der Urteilskraft für max. 24 h
  • Aufklärung über Fahruntauglichkeit im Rahmen der Sicherungsaufklärung
    • Vor Durchführung der Analgosedierung
    • Nach Beendigung der Analgosedierung
    • Behandelte Person und Begleitperson aufklären
    • Dokumentation der Hinweise durchführen

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  2. Van Aken, Biermann et al.: Analgosedierung für diagnostische und therapeutische Maßnahmen bei Erwachsenen - Entschließung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin In: Anästhesie und Intensivmedizin. Band: 51, 2010, p. S598-S602.
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