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Perikardtamponade - AMBOSS-SOP

Letzte Aktualisierung: 27.10.2022

Grundlagen

Definition: Lebensbedrohliche Kompression des Herzens aufgrund eines erhöhten intraperikardialen Drucks ^[1]^[2]^[3]
Therapieprinzipien der AMBOSS-SOP Perikardtamponade
- Hämodynamisch instabile Patienten: Notfallmäßige Entlastung
  - I.d.R. durch Perikardpunktion
    - Möglichst echokardiografisch gesteuert
    - Bei akut gefährdeten Patienten blind
  - Operativ insb. bei Thoraxtrauma sowie bei Ventrikelruptur nach Myokardinfarkt oder Aortendissektion ^[1]^[4]
- Hämodynamisch stabile Patienten: Ggf. verzögerte Entlastung innerhalb von 12–48 h, um optimale Bedingungen zu schaffen ^[2]
- Nach Stabilisierung: Möglichst gezielte Behandlung der Ursache des Perikardergusses

Bei hämodynamischer Beeinträchtigung ist eine schnellstmögliche Entlastung erforderlich!

Ein Spannungspneumothorax kann sehr ähnliche Symptome wie eine Perikardtamponade verursachen!

Initiales Vorgehen

Akutmaßnahmen

Bei Kreislaufstillstand
- Reanimationsmaßnahmen einleiten
  - Siehe auch: Advanced Life Support
- Notfallmäßige Entlastungspunktion
  - Siehe auch: Perikardpunktion im Notfall
- Notfallmäßige operative Entlastung bei Hämatoperikard
  - Notfall-Thorakotomie bei traumatischer Perikardtamponade ^[4]
  - Notfall-Resternotomie bei postoperativer Perikardtamponade nach Herzchirurgie ^[4]
Monitoring: Herzfrequenz, EKG, Atmung, s_pO₂ , Blutdruck, Urinproduktion
Venöser Zugang und Blutabnahme
Supportive Maßnahmen
- Vorsichtige Volumengabe: Erwägen zum Ausgleich einer Hypovolämie (zunächst geringe Volumengabe unter Monitoring) ^[2]^[5]^[6]
- Medikamentöse Kreislaufunterstützung: Dobutamin oder/und Noradrenalin erwägen ^[7]
- Sauerstoffgabe: Ziel: S_pO₂ >92% ^[8]
- Beatmung: Mechanische Beatmung vermeiden ^[2]^[3]
- Diuretika und Vasodilatatoren vermeiden ^[3]

Anamnese und Untersuchung

Typische Symptome ^[2]
- Brustschmerz
- Dyspnoe
- Abgeschlagenheit
- Schwitzen, Unruhe, Todesangst
Inspektion
- Einflussstauung: Sichtbare Halsvenenstauung und dilatierte Zungengrundvenen als mögliche Zeichen eines erhöhten ZVD
- Blässe, Schwitzen
Auskultation des Herzens: Abgeschwächte Herztöne („leises Herz“)
Vitalparameter
- Pulsus paradoxus ^[8]^[9]
- Sinustachykardie, Palpitationen
- Hypotonie
- Tachypnoe
Symptome des reduzierten Herzzeitvolumens

Weiteres Prozedere

Akutdiagnostik, v.a. Echokardiografie
- Siehe: Diagnostik bei Perikardtamponade
Bei hämodynamisch relevantem Erguss: Entlastung (Punktion, in Ausnahmefällen operativ)
- Siehe: Perikardpunktion im Notfall
Ursachenabklärung und Differenzialdiagnostik
- Siehe: Ätiologie der Perikardtamponade bzw. Differenzialdiagnostik der Perikardtamponade

Diagnostik

Die notfallmäßige Entlastung einer Perikardtamponade bei hämodynamischer Beeinträchtigung sollte nicht durch (verzichtbare) Diagnostik verzögert werden!

Echokardiografie ^[10] ^[11]

Bedeutung
- Methode der 1. Wahl
- Diagnostisches Verfahren mit der höchsten Sensitivität
- Sonografische Führung bei Ergusspunktion
Durchführung
- I.d.R. transthorakal
  - Initiale Beurteilung mit subxiphoidalem Vierkammerblick ^[12]
- Selten transösophageal ^[7]
- Siehe auch: Kardiologische Notfallsonografie (E-Fast)
Interpretation
- Nachweis des Ergusses: Echofreie Zone zwischen Perikard und Epikard
- Charakterisierung des Ergusses: Volumen, Lokalisation und Zusammensetzung
- Beurteilung der hämodynamischen Relevanz: Tamponierungszeichen
- Für Details siehe auch: Echokardiografische Zeichen der Perikardtamponade

Invasive Kreislaufdiagnostik

Bei schwerem Verlauf im Rahmen der intensivmedizinischen Überwachung
- ZVD-Erhöhung
- Erniedrigte zentralvenöse Sättigung
- Invasive Blutdruckmessung
- Bei vorhandenem Pulmonalarterienkatheter: Angleichung des rechtsatrialen Drucks und PCWP ^[8]

Weiterführende Diagnostik

Siehe auch: Diagnostik des Perikardergusses

Subxiphoidaler Querschnitt – Darstellung Perikardbeutel Perikarderguss bei Myokarditis

Therapie

Perikardpunktion im Notfall ^[1]^[10]^[13]

Vorteile: Rasch anwendbare , schnelle Intervention ^[14]
Kontraindikationen
- Ventrikelruptur nach Myokardinfarkt oder Aortendissektion
- Keine Kontraindikationen bei Perikardtamponade und drohendem kardiogenen Schock
- Relative Kontraindikation: Gerinnungsstörung
Durchführung ^[15]
- Setting: Wenn zeitlich möglich im Herzkatheterlabor unter Monitoring und Lokalanästhesie
- Orientierung: Wenn möglich echokardiografisch , mit Röntgendurchleuchtung oder CT-gesteuert , als Ultima Ratio blind
- Klassischer Zugangsweg: Punktion von subxiphoidal in einem Winkel 30° in Richtung der Mitte der linken Clavicula unter kontinuierlicher Aspiration ^[1]
- Materialasservierung für Diagnostik, siehe auch: Diagnostische Perikardpunktion
- Im Anschluss Anlage einer Drainage in Seldinger-Technik für 1–3 Tage ^[1]^[2]
- Postinterventionelle Röntgen-Kontrolle zum Ausschluss eines Pneumothorax
Komplikationen: Hohe Rate (5–10%) teils schwerwiegender Komplikationen , bspw
- Verletzung von Koronararterien oder Myokard
- Herzrhythmusstörungen
- Verletzung von Lungenparenchym
- Pneumothorax
- Leberverletzung

Operative Therapie ^[10] ^[13]

Indikationen: Wenn durch Punktion keine suffiziente Blutstillung zu erwarten ist , insb. bei
- Iatrogenem/postoperativem Hämoperikard
- Schwerem Thoraxtrauma
- Postoperativem/iatrogenem Erguss
- Ventrikelruptur (insb. nach Myokardinfarkt)
- Aortendissektion
Zugang: Je nach Befund Re-Sternotomie/-Thorakotomie, subxiphoidaler oder links-anteriorer Zugang ^[14]
Verfahren: Offen-chirurgische Blutstillung/Nahtversorgung
- Beschreibung: Individuelles Vorgehen mit Absaugung des Ergusses, Defektversorgung und ggf. Drainageeinlage

Ätiologie

Ätiologie der Perikardtamponade ^[10]^[12]
Kategorie	Mögliche Diagnosen	Diagnostische Hinweise	Therapeutische Besonderheiten
Akute Perikardtamponade
Traumatisch	Thoraxtrauma (penetrierend oder stumpf)	Klinisch (Thoraxverletzung/Prellmarken, Anamnese des Verletzungsmechanismus)	Notfall-Thorakotomie Zweite Wahl: Überbrückende Perikardpunktion
Iatrogen	Postoperativ nach Herzchirurgie	Klinisch (Verschlechterung kurzzeitig postoperativ) Echokardiografie (ggf. transösophageal)	Notfall-Resternotomie/Thorakotomie Zweite Wahl: Überbrückende Perikardpunktion
Iatrogen	Invasive kardiale Maßnahmen (PCI, Katheterablation, Elektrodenimplantation, zentralvenöse Katheteranlage)	Klinisch (Komplikation während der invasiven Maßnahme)	Notfallmäßige operative Therapie Zweite Wahl: Überbrückende Perikardpunktion
Ventrikelruptur nach Myokardinfarkt	Frühzeitige Ruptur (transmurale Nekrose) Selten späte Ruptur im Rahmen des Dressler-Syndroms	EKG: Ischämienachweis Labordiagnostik: Herzenzyme, Antikörpernachweis bei Dressler-Syndrom	Notfallmäßige operative Therapie Zweite Wahl: Überbrückende Perikardpunktion
Aortendissektion	Aortendissektion Stanford-Typ A	Klinisch: Stärkste (Brust‑)Schmerzen, Puls-/Blutdruckdifferenz Bildgebung: Echokardiografie (TEE) / CT-Angiografie	Notfallmäßige operative Therapie Zweite Wahl: Überbrückende Perikardpunktion
Subakute Perikardtamponade
Maligne	Meist extrakardiale Tumorerkrankungen (insb. Lungenkarzinom, Mammakarzinom, malignes Melanom, Leukämien und Lymphome) Sehr selten kardiale Primärtumoren	Ergussanalyse/Perikardbiopsat ggf. einschließlich Tumormarkern	Primär Perikardiozentese Bei geringer Symptomatik ggf. primär kausale Therapie anstreben Im Verlauf: Prophylaxe/Behandlung rezidivierender Perikardergüsse
Infektiös	Viral Tuberkulös/bakteriell Sehr selten mykotisch oder parasitisch	Anamnese Echokardiografie: Binnenechos bei purulentem Erguss Ergussanalyse/Perikardbiopsat Labordiagnostik: Entzündungsparameter, ggf. Erregerdiagnostik	Perikardiozentese Antiinfektiva
Idiopathisch		Ausschlussdiagnose	Primär Perikardiozentese Kombinationstherapie ASS + NSAID + Colchicin ^[16]
Seltene Ursachen	Autoimmun (z.B. systemischer Lupus erythematodes, rheumatoide Arthritis, Vaskulitiden) ^[7] Metabolisch/endokrinologisch (z.B. Urämie, Myxödem) ^[12] Bestrahlung	Klinisch Labordiagnostik (Nieren- und Schilddrüsenfunktion, Autoantikörper) Ergussanalyse	Zusätzliche Behandlung abhängig von der Grunderkrankung

Differenzialdiagnostik

Differenzialdiagnostik der Perikardtamponade
Kategorie	Mögliche Diagnosen	Überschneidung mit Perikardtamponade	Diagnostische Hinweise	Therapie
Obstruktiver Schock	Spannungspneumothorax	Schock bis hin zum Kreislaufstillstand! Klinische Zeichen Dyspnoe Tachykardie Pulsus paradoxus ZVD-Erhöhung mit Einflussstauung	Nachweis durch Röntgen oder Sonografie	Notfallmäßige Entlastung Siehe auch: Versorgung des Spannungspneumothorax
Obstruktiver Schock	Lungenarterienembolie	Schwere Fälle: Schock bis hin zum Kreislaufstillstand! Klinische Zeichen Brustschmerz Dyspnoe Tachykardie Pulsus paradoxus ZVD-Erhöhung mit Einflussstauung Echokardiografie: Abnorme Septumbewegung	Klinik: Wells-Score erhöht Nachweis durch CT-Angiografie (oder Perfusions- und Ventilationsszintigrafie)	Rekanalisation bei instabilen Pat. (Thrombolyse bzw. operativ/interventionell) Therapeutische Antikoagulation bei stabilen Pat. Siehe auch: Lungenarterienembolie - AMBOSS-SOP
Systemisch	Schwere Hypovolämie ^[2]	Schwere Fälle: Schock bis hin zum Kreislaufstillstand! Echokardiografie: Rechtsherzkollaps ^[7]	Klinische Zeichen des Volumenmangels ZVD-Reduktion mit kollabierten Halsvenen Echokardiografie (ermöglicht Abschätzung des Volumenstatus)	Volumengabe Bei hämorrhagischem Schock: Zusätzlich Behebung der Blutungsquelle, Transfusion Siehe auch: Hypovolämischer Schock - AMBOSS-SOP
Kardial	Pericarditis constrictiva ^[17]	Klinische Zeichen Zeichen des reduzierten Herzzeitvolumens (Abgeschlagenheit, Dyspnoe) Leise Herztöne Pulsus paradoxus ZVD-Erhöhung mit Einflussstauung EKG: Niedervoltage	Nachweis durch Bildgebung (Echokardiografie, CT/MRT)	Operative Therapie (Perikardektomie) Ggf. kausal Siehe auch: Pericarditis constrictiva
	Rechtsherzversagen anderer Genese, z.B. Myokardinfarkt ^[18]	Schwere Fälle: Schock bis hin zum Kreislaufstillstand! Klinik Tachykardie ZVD-Erhöhung mit Einflussstauung	EKG: Ggf. Ischämienachweis Nachweis durch Echokardiografie	Möglichst kausal Medikamentös: Furosemid, medikamentöse Kreislaufunterstützung Ggf. extrakorporale Kreislaufunterstützung Siehe auch: Therapie der kardialen Dekompensation
	Restriktive Kardiomyopathie ^[12]	Schwere Fälle: Schock bis hin zum Kreislaufstillstand! Klinik Tachykardie Einflussstauung	Nachweis durch Echokardiografie, ggf. invasive Diagnostik	Therapie der Herzinsuffizienz Herztransplantation Bei sekundärer restriktiver Kardiomyopathie Therapie der Grunderkrankung Siehe auch: Restriktive Kardiomyopathie
Pulmonal	Ausgedehnter Pleuraerguss ^[7]	Klinische Zeichen Brustschmerz Dyspnoe Echokardiografie: Rechtsherzkollaps ^[7]	Klinik: Abgeschwächtes Atemgeräusch, Klopfschalldämpfung Nachweis durch Bildgebung (Sonografie, Röntgen, CT)	Therapeutische Pleurapunktion Therapie der Grunderkrankung Siehe auch: Pleuraerguss
Pulmonal	Schwerer Asthmaanfall, exazerbierte COPD ^[3]^[7]	Schwere Fälle: Hämodynamische Instabilität! Klinik Dyspnoe Tachykardie Pulsus paradoxus	Klinik: Husten, bronchiale Obstruktion (in schweren Fällen „Silent Lung“) Definitive Diagnose durch Lungenfunktionsdiagnostik	Siehe auch: Akuttherapie bei Asthmaanfall bzw. Exazerbation und AECOPD

Quellen

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