• Klinik

Blutgerinnung und hämorrhagische Diathesen (Gerinnungsstörungen…)

Abstract

Hämorrhagische Diathesen entstehen aufgrund einer Störung der physiologischen Blutgerinnung und bezeichnen eine pathologisch gesteigerte Blutungsneigung. Um die Symptome und Befunde einem bestimmten Krankheitsbild zuordnen zu können, ist ein Grundverständnis der Pathophysiologie der Gerinnung sehr wichtig. Störungen der primären Blutstillung (Thrombozytenaggregation) müssen dabei von Störungen der sekundären Blutstillung (plasmatische Gerinnungskaskade) unterschieden werden. Bei Störungen der Thrombozytenaggregation ist mit petechialen Blutungen und in der Gerinnungsdiagnostik mit einer verlängerten Blutungszeit zu rechnen. Bei Störungen in der plasmatischen Gerinnung kommt es eher zu großflächigen Blutungen und in der Gerinnungsdiagnostik entweder zu einer Verlängerung der aPTT (intrinsisches System, z.B. bei Hämophilie) oder zu einer Erhöhung der INR (extrinsisches System, z.B. Cumarin-Therapie). Bei kombinierten Störungen ist das gleichzeitige Vorliegen von Petechien und großflächigen Blutungen typisch (z.B. beim Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom – wiederum ein Beispiel für eine Störung, die oftmals erst bei größeren Verletzungen oder Operationen auffällt).

Definition

  • Hämorrhagische Diathese: Bezeichnet eine pathologisch gesteigerte Blutungsneigung
  • Hämostase („Blutstillung“, von altgriechisch haima = „Blut“ und stasis = „Stauung“): Bezeichnet die Vorgänge, die zu einer Beendigung einer Blutung beitragen

Ätiologie

Aktivierung der Hämostase

Primäre Hämostase (= zelluläre Hämostase): Bezeichnet die Blutstillung, die durch eine Adhäsion und Aggregation der Thrombozyten hervorgerufen wird:

  1. Thrombozytenadhäsion an geschädigtem Endothel mittels GPIb-Rezeptor und von-Willebrand-Faktor
  2. Thrombozytenaktivierung → Ausbildung von Pseudopodien, Phospholipid-Expression an der Zelloberfläche und Freisetzung von ADP, Thromboxan und plättchenaktivierender Faktor (PAF)
  3. Thrombozytenaggregation über GPIIb/IIIa-Rezeptor und Fibrinogen → Bildung eines Abscheidungsthrombus aus Thrombozyten (weißer Thrombus)

Sekundäre Hämostase (= plasmatische Hämostase): Bezeichnet die Blutstillung, die durch ein Zusammenwirken von Gerinnungsfaktoren („Gerinnungskaskade“) zustande kommt :

  1. Aktivierung des extrinsischen Wegs durch eine Gewebeverletzung
    • Tissue Factor (= Gewebefaktor, Faktor III) der Fibrozytenoberfläche kommt mit Faktor VII in Kontakt und aktiviert ihn dadurch
    • Faktor VIIa und der Tissue Factor bilden einen Komplex*, der Faktor X aktiviert
    • Faktor Xa und Faktor Va bilden einen Komplex*, der Thrombin aktiviert
  2. Zusätzlich Aktivierung des intrinsischen Wegs v.a. durch Thrombin
    • Thrombin aktiviert Faktor XI und Faktor VIII Faktor XIa aktiviert Faktor IX
    • Faktor IXa und VIIIa bilden einen Komplex*, der Faktor X aktiviert
    • So kommt es durch den intrinsischen Weg zu einer positiven Rückkopplung der Faktor-X- und Thrombinaktivierung
  3. Nun folgt die gemeinsame Endstrecke des extrinsischen und intrinsischen Wegs:
    • Faktor X und Faktor V bilden einen Komplex*, der Prothrombin zu Thrombin (Faktor II) spaltet
    • Thrombin spaltet Fibrinogen (Faktor I) in Fibrinmonomere, die sich zu einem Fibrinnetz zusammenlagern
    • Quervernetzung des Fibrinnetzes wird durch Faktor XIIIa stabilisiert → Bildung eines sekundären Gerinnungsthrombus (roter Thrombus)

(*) Die Bildung der mit * gekennzeichneten Komplexe findet Ca2+-abhängig an der (negativen) Oberfläche von Fibrozyten bzw. aktivierten Thrombozyten statt.

Der Ablauf der Gerinnungskaskade ist nur im Beisein von Calcium-Ionen (Faktor IV) möglich!

Inhibition der Blutgerinnung

Pathologien der Inhibitoren der Gerinnungskaskade führen zu einer verstärkten Gerinnungsneigung!

Für weitergehende Informationen zu Erkrankungen der Inhibitoren der Blutgerinnung siehe auch: Risikofaktoren der tiefen Beinvenenthrombose

Fibrinolyse

Blutgerinnung und Fibrinolyse laufen ständig parallel im Gefäßsystem ab. Durch das fibrinolytische System wird kontinuierlich Fibrin gespalten und abgebaut.

  • Physiologische Fibrinolyse
    1. Urokinase und tissue-type-plasminogen-activator (t-PA) spalten Plasminogen → Entstehung des aktiven Plasmins
    2. Plasmin spaltet Fibrin → Entstehung von D-Dimeren
  • Regulation
    • Bindung von t-PA an PA-Inhibitor (PA-I) vermindert die t-PA Aktivität und somit die Fibrinolyse
  • Medikamentöse Anwendung: Rekombinantes t-PA (rt-PA, Alteplase) und Urokinase werden auch zur fibrinolytischen Therapie bei Gefäßverschlüssen eingesetzt

Klassifikation

Störungen der primären Hämostase

Bei Störungen der primären Hämostase ist die Thrombozytenaggregation beeinträchtigt!

Störungen der sekundären Hämostase

Bei Störungen der sekundären Hämostase ist die plasmatische Gerinnung (Gerinnungskaskade) beeinträchtigt!

Störungen der Fibrinolyse

Kombinierte Gerinnungsstörungen

Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom (vWS)

Thrombozytenaggregationshemmer sind aufgrund der Erhöhung der Blutungsgefahr kontraindiziert!

Formen

Typ Erbgang/Ätiologie Pathophysiologie
Angeboren vWS Typ 1 (80 %)
  • Quantitativer Mangel an vWF und Faktor VIII
vWS Typ 2 (15-20 %)
  • Qualitative Beeinträchtigung des vWF
vWS Typ 3 (ca. 1 %)
  • Quantitativ vollständiges Fehlen an vWF und Faktor VIII
Erworbenes vWS
  • Ungeklärt
  • Autoantikörper

Verbrauchskoagulopathie

siehe: Schock Verbrauchskoagulopathie

Symptome/Klinik

Blutungszeitpunkt Blutungstyp
Störung der primären Hämostase (Thrombozytenaggregation) direkt nach der Verletzung petechiale Blutungen
Störung der sekundären Hämostase (Plasmatische Gerinnung) Minuten bis Stunden nach der Verletzung großflächige Blutungen; Hämarthros, Hämatome
Kombinierte Gerinnungsstörung unterschiedlich petechiale und großflächige Blutungen

Petechiale Blutungen sprechen für eine Störung der primären Hämostase, großflächige Blutungen für eine Störung der sekundären Hämostase!

Diagnostik

Gerinnungslabor

Die verschiedenen laborchemischen Untersuchungen erfassen jeweils Abschnitte des komplexen Gerinnungssystems. Zusammengenommen geben sie meist Aufschluss über den Ort einer Störung.

Diagnostik von Störungen der primären Blutstillung

  • Thrombozytenzahl
  • Blutungszeit
    • Maß für die Dauer zwischen Lanzettenstich und Stillstand der Blutung
    • Erfasst quantitative und qualitative Pathologien der Thrombozyten
    • Norm: Je nach Testverfahren 2–5 Min

Diagnostik von Störungen der sekundären Blutstillung

Parameter Einheit Beschreibung Beurteilung Klinische Relevanz
Quick-Wert (Prothrombinzeit, Thromboplastinzeit, TPZ) % Dauer von Aktivierung des extrinsischen Systems durch Thromboplastin und Calcium bis zur Bildung von Fibrinpolymeren
  • Extrinsisches System und gemeinsame Endstrecke
International Normalized Ratio (INR) keine

Laborübergreifende Normung des Quick-Werts. Gibt den Faktor an, um den die Gerinnungszeit (Thromboplastinzeit) des Patientenplasmas im Verhältnis zum durchschnittlichen Normalplasma verlängert ist

(aktivierte) partielle Thromboplastinzeit (aPTT, PTT) sek.

Dauer von Aktivierung des intrinsischen Systems durch Zugabe von Phospholipiden bis zur Bildung von Fibrinpolymeren

  • Intrinsisches System und gemeinsame Endstrecke
    • F.XII, F.XI, F.IX & VIII
    • F.X + Co-Faktor V
    • Thrombin und Fibrinogen
    • Bildung von Fibrinpolymeren
(Plasma‑)Thrombinzeit (PTZ, TZ) sek. Dauer ab Zugabe von Thrombin bis zur Entstehung von Fibrinpolymeren
  • Nur terminale Endstrecke
  • Test auf Fibrinogenmangel
  • Überwachung einer Heparin- oder Fibrinolysetherapie
Reptilasezeit sek. Dauer ab Zugabe von Reptilase bis zur Entstehung von Fibrin
  • Test auf Fibrinogenmangel

Differentialdiagnosen

Lokalisation der Störung Vorkommen bei

Thrombo-

zyten

Blutungs-

zeit

INR Quick aPTT
Störungen der primären Hämostase = = =
↓/ = = = =

Störungen der sekundären Hämostase

= = =
  • Intrinsisches System
= = = =
Störungen der Fibrinolyse =
Kombinierte Gerinnungsstörungen = = = =/↑
  • Manifeste DIC

Weitere Diagnostik

Therapie

Die Therapie richtet sich nach der jeweiligen Primärerkrankung!

Störungen der primären Hämostase

Störungen der sekundären Hämostase

Störungen der Fibrinolyse

Kombinierte Gerinnungsstörungen

Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom

Verbrauchskoagulopathie

Siehe: SchockTherapie der Verbrauchskoagulopathie

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

D68.-: Sonstige Koagulopathien

D69.-: Purpura und sonstige hämorrhagische Diathesen

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.