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Chirurgische Therapie des rupturierten Bauchaortenaneurysmas

Abstract

Das Aortenaneurysma bezeichnet eine Aussackung der Gefäßwand der Aorta. Sowohl thorakale als auch abdominelle Aortenaneurysmen sind meist asymptomatisch, können aber rupturieren und stellen dann einen absoluten Notfall dar. Das Rupturrisiko korreliert mit dem Durchmesser eines Aneurysmas. Trotz deutlicher Verbesserungen in der präklinischen und innerklinischen Notfallversorgung sind die geringen Überlebensraten für Patienten mit rupturiertem Bauchaortenaneurysma in den letzten Jahrzehnten kaum gestiegen. Dies liegt auch an der meist vorliegenden Multimorbidität der Patienten und den großen Schwankungen der Kreislaufparameter während der Eingriffe. Absolute Priorität in der Versorgung hat die Blutungskontrolle mit schneller Ausschaltung der Rupturstelle, um einen akuten Verblutungstod zu vermeiden.

Im Folgenden liegt der Fokus auf der Notfallbehandlung des akut rupturierten Bauchaortenaneurysmas (rAAA). Therapeutisch stehen dazu endovaskuläre und operative Maßnahmen zur Verfügung. Zur Detektion und elektiven Behandlung des nicht rupturierten Aortenaneurysmas siehe auch: Aortenaneurysma.

Vorbereitung

Für die OP-Vorbereitung im Schockraum siehe: Rupturiertes Bauchaortenaneurysma - AMBOSS-SOP!

Chirurgische Vorbereitung

  • Zu beachten: Komplette Vorbereitung erfolgt vor Narkoseeinleitung!
  • Lagerung: Rückenlage mit Kopf in Neutralposition und ausgelagerten Armen
  • Desinfektion: OP-Gebiet abwaschen, steril abdecken (offene OP: Gesamtes Abdomen, EVAR: Leistenregion)
  • Chirurgisches Team: Muss eingriffsbereit am OP-Tisch stehen
  • Material: Endovaskulärer Stent oder Gefäßprothese in unterschiedlichen Größen [1]
    • Gefäßprothesen für die offene Operation
      • Rohrprothese: Goldstandard bei rupturiertem Bauchaortenaneurysma [2]
      • Bifurkationsprothese (Y-Prothese): Falls Versorgung mittels Rohrprothese nicht möglich ist
    • Endovaskuläre Stents für die EVAR
      • Aortomonoiliakale Prothese: Endoluminale Prothese mit Einbeziehung einer Iliakalarterie
      • Aortobiiliakale Prothese: Endoluminale Prothese mit Einbeziehung beider Iliakalarterien

Auswahl des OP-Verfahrens [3][1]

  • Verfahren: Offene OP oder endovaskulärer Eingriff (EVAR)
    • Wahl v.a. abhängig von
      • Anatomie des Aneurysmas
      • Erfahrung des behandelnden Chirurgen
      • Vorhandensein eines Hybrid-OP-Saals
    • EVAR bevorzugen, wenn offene OP und EVAR gleichermaßen möglich sind [4]
      • Wenig randomisierte Studien zum Vergleich verfügbar, keine eindeutigen Ergebnisse
      • Langzeitergebnis anscheinend gleichwertig, in einigen Studien zeigte sich bei EVAR jedoch eine geringere perioperative Morbidität und Letalität [5][6][7]
      • Siehe auch: Registerbericht der DGG [8]
  • Indikation für EVAR
    • Schnittbildgebung zwingend notwendig
    • Anatomische Voraussetzungen für EVAR erfüllt [2]
      • Aortenhalsdurchmesser von max. 32 mm
      • Aortenhalslänge von mind. 10–15 mm
      • Iliakaldurchmesser von max. 25 mm
      • Aortenhalswinkel von max. 60–90°
      • Iliakale Gefäße >6 mm, kein Kinking
      • Ausschluss von Plaques in der kranialen und distalen Landezone des Stentgrafts
    • Personal: Erfahrenes chirurgisches Team mit 24 h Verfügbarkeit
    • Ausstattung des OP-Saals: Mobiler C-Bogen, Carbontisch
  • Indikation für offene OP: EVAR nicht möglich
  • Algorithmus entsprechend der hämodynamischen Stabilität [2]
    • Hämodynamisch stabile Patienten und geeignete Anatomie: Bevorzugt EVAR, bestenfalls in Infiltrationsanästhesie mit vorsichtiger Analgosedierung
    • Hämodynamisch stabile Patienten und keine geeignete Anatomie: Offene OP
    • Hämodynamisch instabile Patienten
      1. Infiltrationsanästhesie und Anlage des aortalen Okklusionsballons
      2. Angiographie über kontralaterale Leiste im Hybrid-OP-Saal
      3. Entscheidung über weiteres Vorgehen: EVAR in Infiltrationsanästhesie oder offene OP in Allgemeinanästhesie

Bei rupturiertem Bauchaortenaneurysma sollte die Versorgung mittels EVAR bevorzugt werden, falls prinzipiell beide Verfahren möglich wären (insb. bei vielen Komorbiditäten)! [3][9][2]

Anästhesiologische Vorbereitung [10][11]

Bei einer notfallmäßigen OP mit hohem Blutverlust droht eine Verbrauchskoagulopathie als Komplikation! Dementsprechend muss man vorbereitet sein und vorbeugen!

Auswahl des Narkoseverfahrens [12][11]

Bei EVAR sollte man möglichst die Infiltrationsanästhesie gegenüber einer Allgemeinanästhesie bevorzugen! [3]

Ablauf/Durchführung

Aufgrund der Kreislaufbelastung benötigen beide Verfahren gleichermaßen ein engmaschiges Monitoring. Ablauf und Kreislaufmanagement während der Eingriffe unterscheiden sich zwar zwischen EVAR und offener Operation, die enge Abstimmung zwischen den Teams ist aber bei beiden Vorgehensweisen essentiell.

Für den bestmöglichen Verlauf eines solchen Eingriffs ist die enge Absprache zwischen OP-Team und Anästhesie essentiell!

Operatives Vorgehen

Aortaler Okklusionsballon (bei hämodynamisch instabilen Patienten) [2]

  • Ziel: Okklusionsballon proximal der Rupturstelle zur Blutungskontrolle einbringen
  • Zugang in der Leistenregion
    • Infiltrationsanästhesie
    • Operative Freilegung der Leistengefäße bzw. perkutane Punktion
    • A. femoralis communis aufsuchen
    • Schleuse mit 12–14 French einlegen
  • Platzieren des Ballons
    • Einführen eines steifen Drahtes
    • Einführen eines großen Okklusionsballons bis zur suprarenalen bzw. suprazöliakalen Lage (proximal der Ruptur)
    • Aufblasen des Ballons
  • Digitale Subtraktionsangiographie zur Beurteilung der Blutungskontrolle

Endovaskulärer Aortenersatz (EVAR = Endovascular aortic Repair) [1]

  • Zugang zu den Leistengefäßen (operative Freilegung oder perkutane Punktion)
    • A. femoralis communis aufsuchen
    • Schleuse einlegen
    • Weichen Führungsdraht unter radiologischer Kontrolle intravasal einbringen
    • Falls noch keine Bildgebung erfolgte
  • Stentimplantation zur Ausschaltung der Rupturstelle
    • Aortobiiliakaler Stent
    • Aortomonoiliakaler Stent mit Endo-Occluder und femofemoralem Cross-over-Bypass
  • Angiographie

Offene Operation [1]

  • Zugang: Über mediane Laparotomie [1]
  • Setzen der Aortenklemme: Proximale und distale Blutungskontrolle
    • Erster Schritt abhängig von Hämodynamik
      • Hämodynamisch stabiler Patient (Blutdruck systolisch >80 mmHg): Inspektion des Situs
      • Hämodynamisch instabiler Patient (Blutdruck systolisch <80 mmHg): Umgehend infradiaphragmales Abklemmen der Aorta bzw. Einlage eines aortalen Okklusionsballons
    • Präparation der infrarenalen Aorta zum Abklemmen, dann ggf. Umsetzen der Klemme
    • Blockade der Beckenarterien mit Ballonkathetern
    • Auffinden der Rupturstelle
  • Ausräumen der Hämatomhöhle: Eröffnen des Aneurysmasacks und Entfernung von Thromben
  • Rekonstruktion: Implantation der Prothese mit Gefäßnaht
    • Rohrprothese: Prozedere der Wahl
    • Bifurkationsprothese (Y-Prothese): Bei Beteiligung der Beckenarterien
  • Wiedereröffnen der Aorta: Öffnen der Aortenklemme bzw. Entfernung der Ballonkatheter
  • Hämatomausräumung: Ggf. sparsame Ausräumung des retroperitonealen Hämatoms
  • Bei unsicherer Blutstillung: Ggf. Tamponade des Operationsfeldes
  • Anlage einer großlumigen Drainage: In die Excavatio rectovesicalis (bspw. Robinson-Drainage oder Easy-Flow-Drainage)
  • Bauchdeckenverschluss (ggf. temporärer Bauchdeckenverschluss nach Tamponade)

Das Überleben des Patienten steht im Vordergrund, nicht die vollständige Aneurysma-Ausschaltung!

Anästhesiologisches Management

Unmittelbar vor dem Eingriff [12][13][11][7]

Vorgehen je nach Auswahl des Narkoseverfahrens:

Während des Eingriffs [10][12]

Sowohl bei balancierter Anästhesie als auch bei TIVA ist auf eine vorsichtige Titrierung der Anästhetika zu achten!

Abstimmung zwischen OP-Team und Anästhesie

Abstimmung bei endovaskulärem Aortenersatz (EVAR)

Übersicht zum Ablauf der EVAR bei rAAA [12][10][11]
Schritte Auswirkungen Anästhesiologisches Management
1. Vorbereitung: Abwaschen und Abdecken, Operateure steril

2. Beginn der Anästhesie
3. Zugang in der Leiste und Stentimplantation
  • Bei Infiltrations- oder Regionalanästhesie: Weiterhin bestehender Rupturschmerz und somit Risiko, dass Pat. sich bewegt [1]
  • Analgosedierung bei Regional- oder Infiltrationsanästhesie
4. Ggf. Implantation des Endo-Occluders
  • Zugang über kontralaterale Leiste erforderlich
  • Ggf. Infiltrationsanästhesie
  • Bei noch geplantem Cross-over-Bypass: Allgemeinanästhesie (falls noch nicht bestehend)
5. Ggf. Anlage des Cross-over-Bypasses

Umstieg auf offene Operation

Abstimmung bei offener Operation

Übersicht zum Ablauf der offenen OP bei rAAA [12][10]
Schritte Auswirkungen Anästhesiologisches Management
1. Vorbereitung: Abwaschen und Abdecken, Operateure steril
2. Narkoseeinleitung
  • Blutdruckabfall durch Verlust des Muskeltonus
3. Eröffnen des Abdomens
  • Massiver Blutverlust durch Entfernung der Tamponade
4. Infradiaphragmales Abklemmen („Clamping“) der Aorta
  • Vor diesem Schritt
    • Vertiefen der Narkose
    • Antikoagulation [10]
5. Infrarenales Abklemmen („Clamping“) der Aorta
6. Abklemmphase
7. Öffnen der Aortenklemmen („Declamping“)

Komplikationen

Frühkomplikationen [10][3]

Spätkomplikationen [1][3]

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Postoperatives Management

Postoperative/postinterventionelle Therapie [10]

Stationäre Nachsorge vor Entlassung [15]

Ambulante Nachsorge [15][1][10]

  • Kontrolluntersuchung bei EVAR: Lebenslange, jährliche Kontrolluntersuchungen (CTA oder MRA) [1]
  • Kontrolluntersuchung bei offener OP [1]
    • Bei unkompliziertem Verlauf keine unmittelbare Routineuntersuchung mittels Bildgebung nötig
    • Im Verlauf Kontrolluntersuchungen mittels Bildgebung
      • Sonographie alle 6 Monate bis einmal pro Jahr
      • Nach 3–5 Jahren CTA
  • Siehe auch: Nachsorge nach abdomineller Aortenintervention