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Rupturiertes Bauchaortenaneurysma - AMBOSS SOP

Abstract

Diese SOP bezieht sich auf die Notfallversorgung bei Verdacht auf rupturiertes Bauchaortenaneurysma, welcher sich meist durch Vorhandensein der „Red flags“ des rupturierten Bauchaortenaneurysmas ergibt. Man unterscheidet die freie Ruptur mit Blutung in die Bauchhöhle von der retroperitoneal gedeckten Ruptur, bei der der Blutverlust durch das umgebende tamponierende Gewebe geringer ist. Beide Formen der Ruptur sind mit einer hohen Mortalität verbunden. Im Vordergrund stehen der schnelle Transport in ein geeignetes Krankenhaus sowie der unverzügliche Beginn der Notfall-OP. Für Inhalte zum elektiven Vorgehen und der konservativen Behandlung siehe Aortenaneurysma.

Präklinisches Management

Grundsätze bei Verdacht auf rupturiertes Bauchaortenaneurysma

Basismaßnahmen

Erweiterte Maßnahmen

Entscheidend sind der sofortige Transport in ein geeignetes Zentrum und Maßnahmen zur Vermeidung des Übergangs einer stabilen gedeckten in eine freie Ruptur!

Eine freie Ruptur verläuft fast immer tödlich!

Material und Medikamente (Schockraum)

Basismaterial

Zusätzliches Material

Basismedikamente

Aufgrund der mangelhaften Studienlage gibt es keine Empfehlungen für eine bestimmte Infusionslösung!

Eine frühzeitige Gabe von FFP, Thrombozyten- und Erythrozytenkonzentraten kann die Letalität senken!

Zusätzliche Medikamente

Ablauf/Durchführung (Schockraum)

Im Schockraum laufen Überwachung, Diagnostik und Therapie parallel ab, die Koordination des Schockraummanagements obliegt der Schockraum-Teamleitung. Bei allen präinterventionellen Maßnahmen sind die Grundsätze bei Verdacht auf rupturiertes Bauchaortenaneurysma zu beachten!

Basismaßnahmen (falls noch nicht erfolgt)

Die Ausstattung des Patienten soll präoperativ auf das Notwendigste beschränkt werden, um den Beginn des Eingriffs nicht zu verzögern!

Kreislaufmanagement und Schockbehandlung

Bei nicht still- oder komprimierbaren Blutungen am Körperstamm ist eine permissive Hypotension anzustreben, um den Blutverlust zu minimieren. Dies gilt auch für Pat. mit rupturiertem Bauchaortenaneurysma und hämodynamischem Schock.

  • Permissive Hypotension bei rupturiertem Bauchaortenaneurysma
    • Zielwerte
      • Obere systolische Blutdruckgrenze ca. 100–120 mmHg
      • Untere systolische Blutdruckgrenze ca. 70–80 mmHg
    • Ziele
      • Volumenüberladung und deren potenzielle Folgen vermeiden
        • Hämodilution → Reduzierte Sauerstoffversorgung, verminderte Blutgerinnung, Hypothermie
        • Erhöhter Blutdruck → Thrombusablösung → Verstärkte Blutung durch Überwindung der retroperitonealen Tamponade
      • Kritische Organperfusion gewährleisten , klinisch prüfbar durch
        • Aufrechterhaltung des Bewusstseins
        • Verhinderung von ST-Veränderungen im EKG
    • Durchführung: Großzügige Gabe von Ringer- oder Kochsalzlösungen und vasoaktive Medikamente möglichst vermeiden!
      • Möglichst reduzierte Flüssigkeitszufuhr
        • Gabe von kleinen Flüssigkeitsboli, bspw. hypertone Kochsalz-/Dextranlösungen
        • Vorteil: Bereits nach Infusion geringer Volumina effektive Wirkung
      • Senkung des Blutdrucks
        • Bspw. kontinuierliche Gabe von Nitroglycerin
        • Vorteil: Gut steuerbar
      • Steigerung des Blutdrucks
  • Durchführung einer Massivtransfusion: Siehe Massivtransfusion - AMBOSS-SOP

Der systolische Blutdruck sollte etwa bei 70-100 mmHg gehalten werden. Die aktuelle Studienlage erlaubt mangels randomisiert-kontrollierter Studien derzeit jedoch keine eindeutigen Empfehlungen!

Ein systolischer Blutdruck unter 70 mmHg war in Studien mit einer erhöhten Letalität verbunden und sollte vermieden werden! [1]

Diagnostik

  • Labor
  • FAST- bzw. Duplex-Sonographie
    • Diagnosesicherung
    • Befund: Hämoperitoneum bzw. duplexsonographisch perfundierte Hämatomhöhle („Wäschetrommelphänomen“)
  • Monitoring
    • Hämodynamisch stabile Pat.: Blutdruck systolisch >80 mmHg
    • Hämodynamisch instabile Pat.: Blutdruck systolisch <80 mmHg

Weiteres Vorgehen nach hämodynamischer Situation

Vorgehen bei hämodynamisch stabilen Patienten

Vorgehen bei hämodynamisch instabilen Patienten

  • Direkter Transport in den (Hybrid‑)OP!
  • Stabilisierung des Patienten: Ggf. Bereitstellung eines Okklusionsballons für die suprazöliakale Aorta
    • CT-Angiographie, falls durch Okkulsionsballon hämodynamische Stabilität erreicht werden konnte

Bei bekanntem Aortenaneurysma, Schock und klinischen Anzeichen einer Ruptur (s. Symptomtrias des rAAA) ist eine Notfallsonographie ausreichend zur Diagnosesicherung! Eine weitere Diagnostik (CTA) ist nicht zwingend erforderlich, sollte jedoch angestrebt werden. Vordringlich ist aber der unverzügliche Transport in den OP!

Komplikationen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.