Hyperurikämie und Gicht

Gicht gehört zu den Kristallarthropathien und ist ein häufiges Krankheitsbild in der primärärztlichen Versorgung. Bei hohen Harnsäurespiegeln (Hyperurikämie) lagert sich das Salz der Harnsäure in Form von Uratkristallen insbesondere in den Gelenken ab. Die Wahrscheinlichkeit eines Gichtanfalls steigt dabei mit der Höhe des Harnsäurespiegels im Blut. Hauptmanifestationsort des sehr schmerzhaften akuten Gichtanfalls ist das Großzehengrundgelenk (Podagra). Medikamente der 1. Wahl im akuten Gichtanfall sind NSAR zur Entzündungs- und Schmerzreduktion, im weiteren Verlauf Allopurinol zur Harnsäuresenkung.

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• Hyperurikämie: Erhöhter Wert der Serumharnsäure ≥6,5 mg/dL (390 μmol/L) gemäß biochemischer Definition ^[1][2]
• Gicht: Klinische Manifestation einer Hyperurikämie mit Ausfällung von Salzen der Harnsäure (Uratkristalle) ^[3][4][5]

• Hyperurikämie
  • Prävalenz: 15–25%, im Alter zunehmend ^[6]
  • Geschlechterverhältnis: ♂ > ♀
• Gicht
  • Prävalenz: 1,63% ^[7][8]
  • Geschlechterverhältnis: ♂ > ♀
  • Durchschnittsalter: 66 Jahre ^[7]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Harnsäure ist ein Abbauprodukt von Purinen, das zu 80% über die Nieren ausgeschieden wird. Purine werden über die Nahrung aufgenommen oder entstehen beim Zerfall körpereigener Zellen.

Primäre Hyperurikämie

Die primäre Hyperurikämie ist genetisch determiniert und in ca. 90% der Fälle ursächlich für eine Hyperurikämie.

1. Störung der tubulären Harnsäureausscheidung (ca. 99% der primären Hyperurikämien)
   • Genetische Disposition
   • Manifestation bei purinreicher Ernährung, Überernährung und vermehrtem Konsum von Alkohol und fructosehaltigen Getränken
     • Oft in Verbindung mit metabolischem Syndrom
2. Überproduktion von Harnsäure (ca. 1% der primären Hyperurikämien)
   • Aufgrund eines Enzymmangels: Mangel an der Hypoxanthin-Guanin-Phosphoribosyl-Transferase (HGPRT)
     • Lesch-Nyhan-Syndrom
     • Kelley-Seegmiller-Syndrom
   • Gesteigerte Aktivität der Phosphoribosyl-Pyrophosphat-Synthetase (PRPP-Synthetase): Sehr selten

Die primäre Hyperurikämie ist eine genetische Erkrankung, die durch Fehlernährung aggraviert wird!

Sekundäre Hyperurikämie

Unter einer sekundären Hyperurikämie versteht man eine Hyperurikämie, die im Rahmen einer anderen Grunderkrankung auftritt. Sie ist in ca. 10% der Fälle ursächlich für eine Hyperurikämie.

1. Verminderte Harnsäureausscheidung
   • Medikamente, bspw. ASS, Diuretika (insb. Schleifendiuretika und Thiazide), Pyrazinamid, Ciclosporin, Ethambutol
   • Nierenerkrankungen
   • Ketoazidose (Fasten, Coma diabeticum) und Lactatazidose
   • Intravaskulärer Volumenmangel (Dehydratation, Diabetes insipidus)
   • Intoxikationen (Blei, Kohlenstoffmonoxid)
   • Endokrine Erkrankungen (Nebenschilddrüsenfunktionsstörungen, Hypothyreose, Akromegalie)
2. Vermehrte Harnsäurebildung durch Zelluntergang
   • Rascher Zerfall von Tumorzellen (Tumorlysesyndrom)
     • Vor allem bei Leukämie
     • Nach Therapie mit Zytostatika oder Bestrahlung
   • Hämolytische Anämie
   • Systemerkrankungen wie Psoriasis
   • Chirurgische Eingriffe

• Akuter Gichtanfall: Plötzlicher Anstieg der Harnsäurekonzentration oder Überschreiten der Löslichkeitsgrenze von Harnsäure → Ausfallen von Uratkristallen → Einwandern von neutrophilen Granulozyten → Phagozytose der Uratkristalle und Freisetzung lysosomaler Entzündungsmediatoren und Anreichern von Lactat → Kristallinduzierte Synovitis und pH-Wert↓ → Löslichkeitsgrenze von Harnsäure↓ → Uratkristalle fallen vermehrt aus ^[9]
• Häufige Auslöser für einen akuten Gichtanfall
  • Stark purinhaltige Nahrungsmittel (bspw. Fleisch, Innereien, Hülsenfrüchte, Fisch und Meeresfrüchte)
  • Alkoholexzess
  • Fasten
  • Lokale Unterkühlung

Eine Hyperurikämie ist für das Auftreten eines akuten Gichtanfalls nicht obligat. Es genügt auch ein plötzlicher Anstieg der Harnsäurekonzentration!

Auch ein schneller Abfall der Serumharnsäure kann einen akuten Gichtanfall auslösen. Durch das Konzentrationsgefälle zwischen Serum und Gewebe löst sich Harnsäure aus den Randzonen abgelagerter Kristalle! ^[9]

Akuter Gichtanfall (Arthritis urica)

• Klinische Symptomatik: Sehr schmerzhafte Monarthritis (oft Ruheschmerz) mit Ergussbildung und lokalen sowie ggf. systemischen Entzündungszeichen
  • Podagra: Entzündung des Großzehengrundgelenks (etwa 60% der Fälle)
  • Sprunggelenk und Fußwurzel (etwa 15% der Fälle)
  • Gonagra: Entzündung des Knies (etwa 10% der Fälle)
  • Chiragra: Entzündung der Hand- und Fingergelenke, insb. des Daumengrundgelenks (etwa 5% der Fälle)
  • Weitere Lokalisationen: Übrige Zehengelenke, Handgelenk, Ellenbogengelenk
• Verlauf
  • Typischerweise nachts auftretend
  • Abklingen nach wenigen Tagen
  • Im Verlauf rezidivierend mit beschwerdefreien Intervallen

Chronische Gicht

Gelenkdestruktionen und Komplikationen der Gicht lassen sich heutzutage meist durch eine adäquate Therapie verhindern.

• Klinische Symptomatik
  • Chronische Gichtarthropathie: Wiederkehrende Gichtanfälle und die Ablagerung von Uratkristallen in Gelenknähe führen zu einer fortschreitenden Gelenkdestruktion
  • Gichttophi: Uratablagerungen innerhalb und außerhalb der Gelenke
    • Weichteiltophus: Uratablagerung in Ohrmuschel, Subkutis, Sehnenscheiden und Schleimbeuteln
      • Multiple, schmerzlose, harte, weißlich durchschimmernde Knoten
    • Knochentophus: Uratablagerung im Knochen
  • Renale Manifestationen (siehe auch: Komplikationen)
    • Urat-Nephrolithiasis
    • Uratnephropathie
    • Akute Uratnephropathie

Anamnese und körperliche Untersuchung

• Anamnese mit Fokus auf
  • Beschwerden
  • Begleiterkrankungen und Vormedikation
  • Ernährungsgewohnheiten und Trinkverhalten
  • Zur Abgrenzung von Differenzialdiagnosen
    • Fieber und Allgemeinbefinden
    • Vorbestehendes Trauma oder durchgeführte intraartikuläre Injektion
• Körperliche Untersuchung
  • Inspektion
  • Vorsichtige Palpation

Diagnostische Merkmale ^[4][10]

• Maximale Entzündung innerhalb von 24 h
• Rötung des Gelenks
• Befall des Großzehengrundgelenks
• Tophi
• Hyperurikämie
• Anamnestisch >1 Anfall einer akuten Arthritis

Die klinische Diagnose eines Gichtanfalls sollte gestellt werden, wenn sich ohne Trauma oder intraartikuläre Injektion innerhalb von 24 h eine schmerzhafte Monarthritis eines distalen Extremitätengelenks entwickelt hat!

Labordiagnostik ^[3]

• Ziel
  • Ausschluss einer septischen Arthritis
  • Differenzierung zwischen entzündlichen bzw. rheumatischen und degenerativen Prozessen
• Laborwerte
  • Ggf. unauffällig
  • Ggf. Serumharnsäurespiegel ↑
  • Entzündungsparameter: Ggf. BSG, CRP↑

In klinisch eindeutigen Fällen ist Labordiagnostik im primärärztlichen Bereich nicht notwendig!

Gelenkpunktion mit Synovialanalyse ^[3][4][11]

• Indikation
  • Verdacht auf Infektion
  • Unklare klinische Situation
• Durchführung: Im primärärztlichen Bereich nicht empfohlen
  • Aseptisches Vorgehen
  • Mikrobiologische Untersuchung
  • Synovialanalyse
  • Siehe auch: Intraartikuläre Punktion
• Typischer Befund bei Gicht
  • Leukozytose
  • Nachweis negativ doppelbrechender Natriumuratkristalle in der Polarisationsmikroskopie (intra- und extrazelluläre Nadeln)
  • Siehe auch: Synovialanalyse

Eine diagnostische Gelenkpunktion sollte im primärärztlichen Bereich nicht durchgeführt werden!

Bildgebende Diagnostik

Akuter Gichtanfall (Rechner)

• Hyperurikämie: Stippchenförmige Einlagerungen von Uratkristallen in Synovialmembran und oberer Gelenkknorpelschicht
• Akuter Gichtanfall: Phagozytose der Uratkristalle durch Granulozyten
  • Fibrinöse Synovialitis mit gemischtzelligem Infiltrat
• Chronische Gicht: Fortschreiten der Uratkristalleinlagerungen in tiefere Knorpelschichten und ins Knochengewebe
  • Büschelförmige, kristalline Uratablagerungen
  • Makrophagen in Form von Epitheloidzellen oder mehrkernigen Riesenzellen
  • Ausbildung von Fremdkörpergranulomen (Gichttophi)

Andere kristallinduzierte Arthritiden

Chondrokalzinose (Pseudogicht)

• Kurzbeschreibung: Anfallsartige Gelenkentzündung durch Ablagerung von Calciumpyrophosphatkristallen
• Ätiologie
  • Größtenteils idiopathisch im Alter auftretend, mitunter familiäre Genese
  • Sekundäre Form: Hyperparathyreoidismus, Hämochromatose, Gicht(!), Hypophosphatasie
• Klinik: Häufig asymptomatisch
  • Akut: Pseudogichtanfall mit akuter Mono- oder Polyarthritis
  • Chronisch: Gelenkschmerzen ähnlich einer rheumatoiden Arthritis/Arthrose
• Hauptmanifestationsort: Knie- und Handgelenk, aber auch Hüfte und Sprunggelenk
• Diagnostik
  • Konventionelles Röntgen: Verkalkung des Knorpels im betroffenen Gelenk
    • Vor allem Befall des Faserknorpels (Meniskus, Anulus fibrosus der Bandscheibe) und des hyalinen Knorpels (Gelenkknorpel)
  • Polarisationsmikroskopie: Nachweis von CPPD-Kristallen
    • Schwach positiv doppelbrechend
    • Rechtsdrehend
    • Polymorph
    • Stäbchen mit parallelen Rändern <5 μm
    • Büschelförmige Fadenkristalle bis 20 μm
    • Rhomboide (plumpe) Stäbchen
• Therapie ^[13]
  • Symptomatisch (NSAR, Glucocorticoide, Colchicin)
  • Sekundäre Form: Behandlung der Grunderkrankung

Oxalose-Arthropathie ^[13][14]

• Kurzbeschreibung: Ablagerungen von Calciumoxalat in Synovialis, Knorpel und inneren Organen
• Ätiologie: Langzeit-Dialysepatienten, sehr selten angeborene Enzymdefekte
• Klinik: Akute bis chronische Arthritiden, Bursitiden, Tenosynovitiden
• Diagnostik
  • Radiologischer Nachweis von Verkalkungen
  • Nachweis von Calciumoxalat in Synovia und Synovialis
• Therapie: Symptomatisch (NSAR, versuchsweise Colchicin)

Weitere Differenzialdiagnosen

• Rheumatoide Arthritis
• Reaktive Arthritis
• Septische Arthritis
• Psoriasis-Arthritis
• Aktivierte Arthrose

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie des akuten Gichtanfalls ^[3][4][10]

Ziel

• Schmerzlinderung
• Reduktion der Gelenkentzündung

Lokal unterstützende Therapie

• Lokale Kryotherapie
• Moderate Hochlagerung
• Kurzfristige Ruhigstellung

Medikamentöse Therapie

• Beginn: Schnellstmöglich innerhalb von 12–24 h
• Dauer: Bis zum weitestgehenden Abklingen der Symptome
• Substanzen
  • Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) außer ASS bzw. Coxibe oder
  • Glucocorticosteroide (Prednisolon) oder
  • Colchicin ^[4]
    • Beachte: Therapiebeendigung bei Auftreten von gastrointestinalen Symptomen!
  • Anti-Interleukin-1β-Antikörper (Canakinumab): Erwägen bei ≥3 Gichtanfällen pro Jahr und fehlender Wirksamkeit von bzw. Kontraindikation gegen NSAR, Glucocorticoide oder Colchicin
  • Individuelle Interaktionen und Kontraindikationen sowie Nebenwirkung beachten!

Bei einem akuten Gichtanfall sind NSAR wie Diclofenac, Indometacin, Ibuprofen oder Naproxen indiziert, nicht jedoch Salicylate (wie ASS), da diese die renale Uratausscheidung verringern!

Ein Interaktionscheck der Medikationsoptionen sollte vor Therapiebeginn durchgeführt werden. Eine Kombinationstherapie wird nicht empfohlen!

Chirurgische Therapie ^[15]

• Akute Eröffnung eines Weichgewebetophus
  • Keine routinemäßige Eröffnung
  • Indikation bspw.
    • Starker Gewebedruck an den Akren
    • Verdacht auf Infektion
    • Tophus ante perforationem
• Elektive Resektion: Größen- und lokalisationsabhängig

Weiteres Vorgehen nach Akutbehandlung

• Abklärung von Differenzialdiagnosen falls
  • Diagnose nicht eindeutig
  • Immundefizit
  • Akute Verschlechterung des Allgemeinzustands oder Fieber
  • Kein Ansprechen auf medikamentöse Therapie nach 2–3 Tagen
  • Keine deutliche Schmerzlinderung nach 2 Wochen
• Ggf. Beginn einer medikamentösen Harnsäuresenkung

Eine harnsäuresenkende medikamentöse Therapie sollte normalerweise nicht nach dem ersten akuten Gichtanfall begonnen werden!

Therapie der Hyperurikämie

Allgemeine Maßnahmen bei Hyperurikämie ^[16]

• Patientenedukation
• Normalisierung des Körpergewichts
• Diätetische Maßnahmen
  • Purinarme Kost
  • Reduktion von Alkohol
  • Reduktion von rotem Fleisch, Innereien, Wurst
  • Vermeidung von mit Zucker gesüßten Getränken und Lebensmitteln mit hohem Fructosegehalt
  • Protektiv: Kaffee, (fettarme) Milch, Kirschen
• Ausreichend hohe Flüssigkeitszufuhr (mind. 1,5 L/d)

Medikamentöse Harnsäuresenkung ^[17]

• Indikation
  • ≥2 Gichtanfälle/Jahr
  • Vorhandensein eines Tophus
  • Chronische Gicht
• Therapeutische Ziele
  • Verbesserung der klinischen Symptomatik
  • Treat to Target: Serumharnsäurewerte bspw. <6 mg/dL (<360 μmol/L)
• Substanzen
  • 1. Wahl: Urikostatika wie Allopurinol in einschleichender Dosierung
  • 2. Wahl: Urikosurika wie bspw. Benzbromaron oder Probenecid in einschleichender Dosierung
• Beginn
  • Nach vollständigem Abklingen der Symptome bzw.
  • Frühestens 2 Wochen nach einem akuten Gichtanfall
• Dauer: Mind. 5 Jahre

Prophylaktische Maßnahmen ^[3][17]

• Anfallsprophylaxe
  • Gefahr des vermehrten Auftretens von Gichtanfällen in den ersten Wochen nach Therapiebeginn
  • Zu Beginn Anfallsprophylaxe mit Colchicin in niedriger Dosierung erwägen (Off-Label Use)
  • Einschleichende Dosierung der harnsäuresenkenden Medikation
  • Kein Absetzen einer harnsäuresenkenden Medikation bei Auftreten von akuten Gichtanfällen
• Urolithiasis-Prophylaxe unter Therapie mit Urikosurika
  • Einschleichende Dosierung
  • Ausreichend hohe Flüssigkeitszufuhr
  • Alkalisierung des Harns

Übersicht eingesetzter Wirkstoffe

Die gemeinsame Gabe von Allopurinol und Azathioprin führt zu erhöhter Knochenmarkstoxizität!

• Urat-Nephrolithiasis
• Gichtnephropathie (chronische Uratnephropathie)
  • Kurzbeschreibung: Chronische interstitielle Nephritis durch Ablagerungen von Natriumurat-Kristallen im Interstitium
  • Klinik
    • Hypertonie
    • Gefahr der progredienten Niereninsuffizienz
• Akute Uratnephropathie
  • Kurzbeschreibung: Akute Verlegung der Nierentubuli und Ureteren durch große Mengen Harnsäure
  • Ätiologie: Rasche Erhöhung der Serumharnsäure bzw. rascher Anstieg der renalen Harnsäureausscheidung
  • Klinik: Akute Nierenschädigung
• Erhöhtes Risiko für ^[2]
  • Metabolisches Syndrom
  • Diabetes mellitus
  • Arterielle Hypertonie
  • Chronische Nierenerkrankung
  • Vermutlich kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• HOMe Studientelegramme Innere Medizin
  • Studientelegramm 255-2023-3/3: SGLT2-Inhibitoren: Auch wirksam zur Behandlung der Gicht?
  • Studientelegramm 71-2019-2/3: FDA warnt vor kardiovaskulären Risiken bei Febuxostat
  • Studientelegramm 19-2018-2/3: Erhöhte kardiovaskuläre Mortalität unter Febuxostat? Take CARES
  • Studientelegramm 07-2017-4/4: Febuxostat versus Allopurinol – WHO CARES?
• One-Minute Telegram (aus unserer englischsprachigen Redaktion)
  • One-Minute Telegram 97-2024-3/3: Two big toes up for SGLT2i in type 2 diabetes

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In Kooperation mit Meditricks bieten wir durchdachte Merkhilfen an, mit denen du dir relevante Fakten optimal einprägen kannst. Dabei handelt es sich um animierte Videos und Erkundungsbilder, die auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend sind. Die Inhalte liegen meist in Lang- und Kurzfassung vor, enthalten Basis- sowie Expertenwissen und teilweise auch ein Quiz sowie eine Kurzwiederholung. Eine Übersicht aller Inhalte findest du im Kapitel „Meditricks“. Meditricks gibt es in unterschiedlichen Paketen – für genauere Informationen empfehlen wir einen Besuch im Shop.

Gicht: Colchizin und Allopurinol

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• M10.-: Gicht
  • M10.0-: Idiopathische Gicht [0–9]
    • Gicht-Bursitis, Gichttophi des Herzens† (I43.8*), Primäre Gicht
  • M10.1-: Bleigicht [0–9]
  • M10.2-: Arzneimittelinduzierte Gicht [0–9]
  • M10.3-: Gicht durch Nierenfunktionsstörung [0–9]
  • M10.4-: Sonstige sekundäre Gicht [0–9]
  • M10.9-: Gicht, nicht näher bezeichnet [0–9]
• M11.-: Sonstige Kristall-Arthropathien
  • M11.0-: Apatitrheumatismus [0–9]
  • M11.1-: Familiäre Chondrokalzinose [0–9]
  • M11.2-: Sonstige Chondrokalzinose [0–9]
    • Chondrokalzinose o.n.A.
  • M11.8-: Sonstige näher bezeichnete Kristall-Arthropathien [0–9]
  • M11.9-: Kristall-Arthropathie, nicht näher bezeichnet [0–9]
• M12.-: Sonstige näher bezeichnete Arthropathien
  • Exklusive: Arthropathie des Krikoarytänoid-Gelenkes (J38.7), Arthropathie o.n.A. (M13.9‑), Arthrose (M15–M19)
  • M12.0-: Chronische postrheumatische Arthritis [Jaccoud-Arthritis] [0–9]
  • M12.1-: Kaschin-Beck-Krankheit [0–9]
  • M12.2-: Villonoduläre Synovitis (pigmentiert) [0–9]
  • M12.3-: Palindromer Rheumatismus [0–9]
  • M12.4-: Hydrops intermittens [0–9]
  • M12.5-: Traumatische Arthropathie [0–9]
    • Exklusive: Posttraumatische Arthrose: Daumensattelgelenk (M18.2–M18.3), Hüfte (M16.4–M16.5), Knie (M17.2–M17.3), sonstige einzelne Gelenke (M19.1‑), o.n.A. (M19.1‑)
  • M12.8-: Sonstige näher bezeichnete Arthropathien, anderenorts nicht klassifiziert [0–9]
    • Transitorische Arthropathie

Lokalisation der Muskel-Skelett-Beteiligung

• 0 Mehrere Lokalisationen
• 1 Schulterregion
• 2 Oberarm
• 3 Unterarm
• 4 Hand
• 5 Beckenregion und Oberschenkel
• 6 Unterschenkel
• 7 Knöchel und Fuß
• 8 Sonstige
• 9 Nicht näher bezeichnete Lokalisation

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.