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Massivtransfusion - AMBOSS-SOP

Indikation

Eine Massivtransfusion (Massentransfusion) ist mit zahlreichen, potentiell schwerwiegenden Nebenwirkungen behaftet und sollte daher nur erfolgen, wenn die u.g. Eingangskriterien für eine Massivtransfusion erfüllt sind.

Eingangskriterien für eine Massivtransfusion

  • Schwerste akute Blutung mit hämorrhagischem Schock (unabhängig von der Genese) und
  • Mind. eines der folgenden Kriterien
    • Hämodynamische Instabilität trotz Gabe großer Volumina kolloidaler Infusionslösungen
    • Bedarf von >1 mg/h Noradrenalin zur Kreislaufunterstützung
    • Schockbedingte metabolische Azidose
    • Blutung aktuell operativ oder interventionell nicht kontrollierbar
    • Zu erwartender Blutverlust >1 Blutvolumen in den nächsten 3-4 h

Falls die Eingangskriterien nicht erfüllt sind, sollte ein individualisiertes Therapieschema unter Berücksichtigung der klinischen Umstände und Laborbefunde durchgeführt werden!

Massivtransfusionen sind nur beim hämorrhagischen Schock indiziert! Bei anderen Schockformen (z.B. neurogener Schock) werden ggf. lediglich Präparate zur Volumensubstitution eingesetzt.

Zielwerte und Mengenberechnung

Zielwerte im Rahmen einer Massivtransfusion

Berechnung der zu transfundierenden Mengen

Allgemein

Massivtransfusionen werden normalerweise nur in speziellen Notfallsituationen erforderlich. Eine exakte, individuelle Berechnung erfolgt daher oft (zunächst) nicht. Zudem liegen in der Akutsituation ggf. auch nicht alle relevanten Information (bspw. verlässliche Laborwerte) unmittelbar vor, sodass zumindest initial (unter Berücksichtigung der klinischen Situation) nach einem standardisierten Protokoll vorgegangen werden muss (siehe: Massivtransfusion - Protokoll).

Orientierende Angaben

  • 1 EK bewirkt einen Anstieg des Hämoglobinwertes um etwa 1 g/dL
  • 1 mL Plasma/kgKG bewirkt einen Anstieg des Quick-Werts um 1% und einen Anstieg der Gerinnungsfaktoren um 1 IE/dL
  • 1 TK bewirkt einen Anstieg der Thrombozytenkonzentration um etwa 20.000–40.000/μL

Das Blutvolumen eines Erwachsenen beträgt ca. 70 mL/kg. Ein Blutverlust über 30% ist auch von jungen, gesunden Patienten nicht mehr durch Anpassungsmechanismen komplett kompensierbar!

Vorbereitung

Aufklärung und Einwilligung

  • Gemäß den allgemeinen Grundsätzen siehe: Aufklärungspflicht
  • Im lebensbedrohlichen Notfall: Verzicht auf Aufklärung unter Beachtung des mutmaßlichen Patientenwillens → Pflicht zur nachträglichen Aufklärung!

Not kennt kein Gebot! Ist eine Transfusion lebensrettend erforderlich, tritt die Aufklärungspflicht in den Hintergrund!

Anforderung, Prüfung und Vorbereitung der Blutprodukte

Ablauf/Durchführung

Allgemeine Abläufe und Techniken

Die grundsätzliche Vorgehensweise entspricht den Abläufen bei der Transfusion der jeweiligen Konzentrate :

Ablauf der Massivtransfusion

Vorbereitung

  • Anlage von Zugängen
    • Anlage von mind. 2 großvolumigen peripheren Zugängen zur Transfusion (vorzugsweise 1 Zugang pro Arm)
      • Transfusion über ZVK: Nur als Notlösung (dann separaten ZVK-Schenkel verwenden und sowohl vor als auch nach der Transfusion großzügig mit isotonischer Kochsalzlösung spülen)
  • Patientenlagerung
    • Patient sitzend oder liegend (ggf. Trendelenburg-Lagerung bei ZVK-Anlage)
    • Möglichst bequeme und horizontale Lage der verwendeten Arme
  • Notfalltransfusion bei unbekannter Blutgruppe: Vor Transfusion Entnahme von 40 mL Nativblut für nachträgliche Blutgruppenbestimmung/Verträglichkeitstest
  • Serologische Verträglichkeitsprobe und Bedside-Test
    • Kompatibilitätsanforderungen: Im Rahmen einer Massivtransfusion stehen initial oft keine AB0-gleichen Blutprodukte zur Verfügung; in diesen Fällen kann (bzw. muss) zunächst eine AB0-ungleiche Transfusion vorgenommen werden
    • Sobald die Ergebnisse einer serologischen Verträglichkeitsprobe vorliegen, müssen die verabreichten Blutprodukte ggf. schnellstmöglich angepasst werden
  • Erwärmung auf 37 °C
    • Zur Erwärmung existieren speziell dafür vorgesehene Geräte; die Temperatur darf 42 °C nicht überschreiten

Durchführung

Massivtransfusionsprotokoll bei Erwachsenen

Massivtransfusionsprotokoll (Erwachsene)

Vor Aktivierung des Massivtransfusionsprotokolls sind immer die Eingangskriterien zu überprüfen!

  1. Organisatorische und supportive Maßnahmen
  2. Transfusion
    1. Initialtherapie: Gabe des 1. Packages
    2. Falls der Patient weiter blutet: Gabe des 2. Packages
      • 4 EKs + 4 FPs (AB0-kompatibel); zusätzlich Gabe von 1 TK erwägen
      • Nach Gabe des 2. Packages
        • Kontrolle des Ca2+-Spiegels
        • Bei Ca2+ <0,7 mmol/L: Gabe von 10 mL 10%igem Calciumgluconat i.v. (langsam, über separaten Zugang)
    3. Falls der Patient weiter blutet: Gabe des 3. Packages
      • 1–2 TKs
      • 4 EKs + 4 FPs (AB0-kompatibel)
    4. Bei weiter anhaltender Blutung: Individualisierte Planung und Durchführung der weiteren Transfusion
      • I.d.R. Gabe von EK und FP weiterhin je als 4+4-Package (AB0-kompatibel)
      • Beachtung des klinischen Zustandes und (ggf. aktualisierter) Laborwerte (hämatologische Parameter, Ca2+)
      • Möglichst zeitnahe Analyse der hämostatischen Parameter (per Rotationsthrombelastometrie) und ggf. entsprechende Therapie
      • Beachtung organisatorischer und logistischer Aspekte
        • Rechtzeitige Anforderung der benötigten Blutprodukte
        • Einberechnung von Auftau-, Vorbereitungs- und Lieferzeiten
        • Dokumentation der eingeleiteten Maßnahmen
  3. Verlaufsdiagnostik: Alle 30–60 Minuten

Therapie einer initial bestehenden Störung der Hämostase

Substitution von Gerinnungsfaktoren

  • Indikation
  • Initial: Gabe von Fibrinogenkonzentrat 50mg/kgKG i.v. und PPSB 25 IE/kgKG i.v.
  • Ultima Ratio: Gabe rekombinanter Gerinnungsfaktoren
    • 90 μg/kgKG rekombinanter Faktor VIIa (rFVIIa)
    • „Off-label“, nur Ultima Ratio (bei anderweitig nicht zu beherrschenden schweren Blutungen)!

Gabe von Antifibrinolytika

Notfall-Schema bei unbekannter Blutgruppe

  • Initial:
  • Im Verlauf: Schnellstmöglich Blutgruppe bestimmen und Transfusionsprodukte ggf. entsprechend anpassen!

Komplikationen

Bei Massivtransfusionen ergeben sich zusätzliche, besondere Risiken und Problemstellungen (siehe: Massivtransfusionen - Spezielle Komplikationen).

Gefürchtet ist insb. die Kombination von Azidose, Hypothermie und Koagulopathie („lethal triad“). Um das entsprechende Risiko zu minimieren, sollten nach Möglichkeit keine EKs gegeben werden, die älter sind als ca. 2 Monate!

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.