Herzrhythmusstörungen

Von Herzrhythmusstörungen (HRST) wird gesprochen, wenn eine gestörte Frequenz der Herzschläge (d.h. zu schnell oder zu langsam) und/oder eine Unregelmäßigkeit der Herzschläge vorliegt. Unterschieden wird dabei der Ursprung der HRST innerhalb des Herzens. Liegt der Entstehungsort im Ventrikel selbst, wird von „ventrikulären“ HRST gesprochen. Liegt der Entstehungsort aus Sicht der Erregungsleitung vor dem Ventrikel, wird dies als „supraventrikuläre“ HRST bezeichnet. Dabei kann die Erregung auf verschiedene Weisen, nämlich bereits in ihrer Bildung, in ihrer Weiterleitung oder in beidem, beeinflusst sein.

HRST können idiopathisch oder im Rahmen verschiedenster kardialer oder extrakardialer Grunderkrankungen auftreten. Sowohl einzelne, harmlose Extrasystolen zählen zu HRST, als auch lebensbedrohliche Störungen wie ein totaler AV-Block oder Kammerflimmern. Die Beschwerdesymptomatik ist hierbei breit gefächert, wobei die klinische Ausprägung nicht immer mit der tatsächlichen Bedrohung korrelieren muss. Neben einem kompletten Fehlen von Beschwerden können bradykarde HRST beim Patienten bspw. zu Schwindel führen, während tachykarde HRST häufiger als Palpitationen oder Herzrasen wahrgenommen werden. Durch eine unzureichende Herzleistung sind klassische Symptome der Herzinsuffizienz bis hin zur Synkope, einem kardiogenen Schock oder sogar ein plötzlicher Herztod möglich.

Zur Diagnosestellung sind apparative Untersuchungsmethoden wie das Ruhe-, Belastungs- oder Langzeit-EKG, seltener auch invasive, kathetergestützte Verfahren notwendig. Die antiarrhythmische, medikamentöse Therapie umfasst eine Vielzahl an möglichen Wirkstoffen, die nach Vaughan-Williams in vier Klassen unterteilt werden. Nicht-medikamentöse Therapieformen umfassen die Implantation verschiedener Herzschrittmacher, die Katheterablation bis hin zu chirurgischen Optionen. Anhaltende Rhythmusstörungen mit hämodynamischer Relevanz bedürfen einer sofortigen Notfallbehandlung, was Maßnahmen wie Defibrillation (bei Kammerflimmern) oder Kardioversion (ggf. bei Vorhofflimmern erforderlich) umfasst.

Kardial

• Koronare Herzkrankheit (KHK)
• Herzinsuffizienz
• Myokarditis
• Kardiomyopathien (erworben oder angeboren)
• Vitien

Extrakardial

• Elektrolytstörungen (z.B. Hypokaliämie)
• Arterielle Hypertonie
• Hyper-/Hypothyreose
• Intoxikationen durch Medikamente (Digitalis, Antiarrhythmika, Betablocker, Antidepressiva, Diuretika, Sympathomimetika) und Genussmittel (Koffein, Alkohol)
• Hypoxie
• Lungenembolie
• Karotissinussyndrom
• Traumatisch
• Stromunfälle
• Psychogene Ursache

Bradykarde Rhythmusstörungen

Ab einer Frequenz <60/min spricht man in der Regel von einer Bradykardie.

• Sinusbradykardie (z.B. bei Tachykardie-Bradykardie-Syndrom, Sick-Sinus-Syndrom, Sinuatrialer Block)
• Sinusarrest (mit Ersatzrhythmus)
  • Kennzeichen: Fehlende P-Wellen
• Bradykardes Vorhofflimmern (als Variante des Vorhofflimmerns)
• Respiratorische Sinusarrhythmie (physiologisch, v.a. bei Jugendlichen)
• Nicht-respiratorische Sinusarrhythmie (z.B. bei Sick-Sinus-Syndrom)
• Störungen der Erregungsleitung (siehe Reizleitungsstörungen)
  • Sinuatrialer Block
  • Atrioventrikulärer Block (Grad I–III)
  • Intraventrikuläre Blockierungen (z.B. bei Myokarditis)

Tachykarde Rhythmusstörungen

Ab einer Frequenz >100/min spricht man von einer Tachykardie. Um den Entstehungsort der Tachykardie genauer zu bezeichnen, werden ventrikuläre von supraventrikulären Herzrhythmusstörungen unterschieden. Bei tachykarden ventrikulären HRST ist der Ursprung der Erregung irgendwo im Ventrikel selbst lokalisiert. Von dort aus wird der Rest des Ventrikels erregt. Da hierbei die Erregung nicht wie physiologischerweise vom schnellen His-Purkinje-Reizleitungssystem weitergeleitet wird, dauert es länger, bis der ganze Ventrikel erregt ist, was sich typischerweise in einem verbreiterten QRS-Komplex (>120 ms) im EKG darstellt. Wenn der Ursprung der Tachykardie hingegen „oberhalb“ des Ventrikels, also supraventrikulär (im Vorhof) gelegen ist, kann die Erregung des Ventrikels über das schnellere His-Purkinje-Reizleitungssystem erfolgen und somit zeigen sich im EKG in der Regel normal-breite QRS-Komplexe.

Supraventrikuläre Rhythmusstörungen

• Sinustachykardie
• Supraventrikuläre Extrasystolen
• Vorhofflimmern/-flattern
• Paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie
  • Atriale Tachykardie (bei Hyperthyreose und bei Digitalisintoxikationen)
  • AV-Knoten-Reentry-Tachykardie (AVNRT)
    • Häufig bei Herzgesunden
    • P-Wellen sind während des Anfalls meistens nicht sichtbar
  • AV-Reentry-Tachykardie (AVRT)
    • Wolff-Parkinson-White-Syndrom (Kent-Bündel)
    • Verborgene akzessorische Leitungsbahn
    • Selten: Mahaim-Faser, permanente junktionale Reentrytachykardie

Ventrikuläre Rhythmusstörungen

• Ventrikuläre Extrasystolen
• Ventrikuläre Tachykardie (Kammertachykardie)
• Kammerflattern
• Kammerflimmern (z.B. in der Akutphase des Myokardinfarktes)
• Torsade-de-pointes-Tachykardien (Sonderform der ventrikulären Tachykardie)

• Potentiell Autonomie jeder Herzmuskelzelle möglich
• Reentry-Mechanismen mit kreisender Erregung (z.B. bei VHF)

• Allgemeinsymptome
  • Häufig keine subjektiven Beschwerden
  • Herzstolpern (Palpitationen)
  • Herzrasen (Tachykardie/Tachyarrhythmie)
• Bei Herzzeitvolumen↓
  • Symptome der Herzinsuffizienz (Sie kann sowohl Ursache als auch Folge von Herzrhythmusstörungen sein)
  • Schwindel, Synkopen, Adams-Stokes-Anfall
  • Angina pectoris/Myokardinfarkt
  • Kardiogener Schock
  • Chronische zerebrale Minderdurchblutung
• Bei Thrombenbildung
  • Arterielle Embolien mit Organinfarkten (Schlaganfall, mesenteriale Ischämie, Niereninfarkt , akuter arterieller Extremitätenverschluss)

• Anamnese und klinische Untersuchung
• EKG
  • Ruhe-EKG
  • Langzeit-EKG
  • Belastungs-EKG
• Echokardiografie
• Medikamentöse Tests (z.B. Adenosin bei paroxysmalen supraventrikulären Tachykardien zur kurzfristigen AV-Blockierung )
• Röntgen-Thorax
• Event-Rekorder
• Elektrophysiologische Untersuchung (EPU)

Hyperkinetisches Herzsyndrom

• Psychosomatische Erkrankung mit funktionellen Herzbeschwerden
• Symptome: Sinustachykardie, Hypertonie, Schwindel, geringere Belastbarkeit

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Allgemeine therapeutische Maßnahmen

• Kausale Therapie der Grunderkrankung
• Symptomatische Behandlung
  • Allgemeinmaßnahme wie Vagusreizung (Valsalva-Pressversuch, Karotisdruck), Sedierung, Bettruhe, O₂-Gabe
  • Antiarrhythmische Behandlung mit Medikamenten (Antiarrhythmika s. Tabelle), Katheterablationsverfahren, antiarrhythmische Kardiochirurgie (selten)

Die kausale Therapie der Grunderkrankungen (z.B. Herzinsuffizienz, Hypertonie, Hyperthyreose, Elektrolytstörungen) ist prognostisch weit bedeutsamer als etwa die Einteilung der Rhythmusstörungen nach Schweregrad (z.B. nach Lown)!

Medikamentöse Therapie

Einteilung der Antiarrhythmika nach Vaughan-Williams

Die Einteilung der Antiarrhythmika nach Vaughan-Williams stammt aus dem Jahre 1970 und wird heutzutage zunehmend problematischer, da die neueren spezifischen Kanal- und Rezeptorblocker nicht berücksichtigt werden.

Weitere Antiarrhythmika

• Adenosin
  • Wirkung: Kurzfristige Blockierung der AV-Überleitung bei rascher i.v. Bolus-Injektion (sehr kurze Halbwertszeit: <10 Sekunden)
  • Indikationen: Mittel der ersten Wahl bei supraventrikulären Tachykardien
    • Diagnostische Wertigkeit: Demaskierung von Vorhofflattern bei tachykarden Herzrhythmusstörungen
    • Therapeutische Wertigkeit: Terminierung von Tachykardien mit schmalen QRS-Komplexen möglich (insb. der AV-Knoten-Reentry-Tachykardie)
  • Therapieempfehlung: Einsatz nur unter Monitorüberwachung und nach Vorbereitung auf evtl. Komplikationen (z.B. Asthmaanfall)
  • Kontraindikation
    • Präexzitationssyndrom mit Vorhofflimmern (Gefahr des Kammerflimmerns)
    • Asthma bronchiale
• Digitalis
  • Frequenzsenkung bei tachykarden Erregungsstörungen des Vorhofes (z.B. VHF)
• Parasympatholytika (z.B. Atropin)
  • Antibradykarde Wirkung
• Sympathomimetika (z.B. Orciprenalin)
  • Antibradykarde Wirkung
• I_f-Kanal-Hemmer (syn. HCN4-Kanalblocker): Ivabradin
  • Wirkung: Frequenzsenkung über Blockierung des I_f-Kanals (HCN4-Kanal) in den Schrittmacherzellen des Sinusknotens
  • Indikation
    • Reservemittel zur symptomatischen Behandlung der stabilen KHK und chronischen Herzinsuffizienz (NYHA II-IV) im Sinusrhythmus
    • Anwendung erfolgt in Kombination bei unzureichendem Effekt einer Betablocker-Gabe oder wenn Betablocker kontraindiziert sind

Klasse-I-Antiarrhythmika sind nach Herzinfarkt und bei Herzinsuffizienz kontraindiziert!

Elektrotherapie bei Herzrhythmusstörungen

• Antibradykarde Schrittmachertherapie (VVI, DDD)
• Antitachykarde Schrittmachertherapie (AICD)
• Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT)

Lown-Klassifikation

• Erfasst die Komplexität und die Anzahl an ventrikulären Extrasystolen: Zunehmende Bedrohlichkeit mit steigendem Stadium
• Wird heutzutage kaum noch angewandt, da die prognostische Aussagekraft sehr limitiert ist

• Bei Arrhythmien mit Indikation zur Herzschrittmacher- oder ICD-Anlage siehe
  • Fahrtauglichkeit bei Herzschrittmacher und ICD
• Siehe auch
  • Fahrtauglichkeit nach Synkope
  • Fahrtauglichkeit bei koronarer Herzkrankheit

Fahrtauglichkeit bei bradykarden Herzrhythmusstörungen ^[1]

Fahrtauglichkeit bei sinuatrialem Block (SA-Block)

Fahrtauglichkeit bei atrioventrikulärem Block (AV-Block)

Fahrtauglichkeit bei intraventrikulären Blockbildern (Schenkelblöcken)

Fahrtauglichkeit bei supraventrikulären Herzrhythmusstörungen ^[1]

Fahrtauglichkeit bei AV-Knoten-Reentrytachykardie (AVNRT)

Fahrtauglichkeit bei atrioventrikulärer Reentrytachykardie/Wolff-Parkinson-White-Syndrom (AVRT/WPW-Syndrom)

Fahrtauglichkeit bei Vorhofflimmern und Vorhofflattern

Fahrtauglichkeit bei ventrikulären Herzrhythmusstörungen ^[1]

Ventrikuläre HRST bei struktureller Herzerkrankung bzw. Ionenkanalerkrankung

Ventrikuläre HRST ohne struktureller Herzerkrankung bzw. Ionenkanalerkrankung

Fahrtauglichkeit bei Long-QT-Syndrom

• Siehe auch zum Long-QT-Syndrom
  • Angeborenes Long-QT-Syndrom
  • Torsade de pointes - Klinisches Management
• Siehe auch für Empfehlungen zur Fahrtauglichkeit im Rahmen weiterer kardiovaskulärer Erkrankungen
  • Fahrtauglichkeit bei Herzinsuffizienz
  • Fahrtauglichkeit bei arterieller Hypertonie
  • Fahrtauglichkeit bei Herzklappenerkrankungen
  • Fahrtauglichkeit bei pAVK
  • Fahrtauglichkeit bei Aortenaneurysma
  • Fahrtauglichkeit bei hypertropher Kardiomyopathie

• HOMe Studientelegramme Innere Medizin
  • Studientelegramm 197-2021-1/3: AHA IV: Kaffeekonsum erhöht ventrikuläre und reduziert supraventrikuläre Extrasystolen
• One-Minute Telegram (aus unserer englischsprachigen Redaktion)
  • One-Minute Telegram 65-2022-2/3: Better outcomes with alternative defibrillation strategies

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• R00.-: Störungen des Herzschlages
  • Exklusive:
    • Näher bezeichnete Arrhythmien (I47–I49)
    • Störungen, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben (P29.1)
  • R00.0: Tachykardie, nicht näher bezeichnet
    • Beschleunigung des Herzschlages
    • Tachykardie:
      • sinuaurikulär o.n.A.
      • Sinus- o.n.A.
  • R00.1: Bradykardie, nicht näher bezeichnet
    • Verlangsamung des Herzschlages
    • Bradykardie:
      • sinuatrial
      • Sinus-
      • vagal
  • R00.2: Palpitationen
    • Herzklopfen
  • R00.8: Sonstige und nicht näher bezeichnete Störungen des Herzschlages

• P29.-: Kardiovaskuläre Krankheiten mit Ursprung in der Perinatalperiode
  • P29.1: Herzrhythmusstörung beim Neugeborenen

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.