• Klinik

Herzrhythmusstörungen (HRST)

Abstract

Von Herzrhythmusstörungen (HRST) wird gesprochen, wenn eine gestörte Frequenz der Herzschläge (d.h. zu schnell oder zu langsam) und/oder eine Unregelmäßigkeit der Herzschläge vorliegt. Unterschieden wird dabei der Ursprung der HRST innerhalb des Herzens. Liegt der Entstehungsort im Ventrikel selbst, wird von "ventrikulären" HRST gesprochen. Liegt der Entstehungsort aus Sicht der Erregungsleitung vor dem Ventrikel wird dies als "supraventrikuläre" HRST bezeichnet. Dabei kann die Erregung auf verschiedene Weisen, nämlich bereits in ihrer Bildung, in ihrer Weiterleitung oder in beidem, beeinflusst sein.

HRST können idiopathisch oder im Rahmen verschiedenster kardialer oder extrakardialer Grunderkrankungen auftreten. Sowohl einzelne, harmlose Extrasystolen zählen zu HRST, als auch lebensbedrohliche Störungen wie ein totaler AV-Block oder Kammerflimmern. Die Beschwerdesymptomatik ist hierbei breit gefächert, wobei die klinische Ausprägung nicht immer mit der tatsächlichen Bedrohung korrelieren muss. Neben einem kompletten Fehlen von Beschwerden können bradykarde HRST beim Patienten bspw. zu Schwindel führen, während tachykarde HRST häufiger als Palpitationen oder Herzrasen wahrgenommen werden. Durch eine unzureichende Herzleistung sind klassische Symptome der Herzinsuffizienz bis hin zur Synkope, einem kardiogenen Schock oder sogar ein plötzlicher Herztod möglich.

Zur Diagnosestellung sind apparative Untersuchungsmethoden wie das Ruhe-, Belastungs- oder Langzeit-EKG, seltener auch invasive, kathetergestützte Verfahren notwendig. Die antiarrhythmische, medikamentöse Therapie umfasst eine Vielzahl an möglichen Wirkstoffen, die nach Vaughan-Williams in vier Klassen unterteilt werden. Nicht-medikamentöse Therapieformen umfassen die Implantation verschiedener Herzschrittmacher, die Katheterablation bis hin zu chirurgischen Optionen. Anhaltende Rhythmusstörungen mit hämodynamischer Relevanz bedürfen einer sofortigen Notfallbehandlung, was Maßnahmen wie Defibrillation (bei Kammerflimmern) oder Kardioversion (ggf. bei Vorhofflimmern erforderlich) umfasst.

Ätiologie

Kardial

Extrakardial

Klassifikation

Bradykarde Rhythmusstörungen

Ab einer Frequenz <60/min spricht man in der Regel von einer Bradykardie.

Tachykarde Rhythmusstörungen

Ab einer Frequenz >100/min spricht man von einer Tachykardie. Um den Entstehungsort der Tachykardie genauer zu bezeichnen, werden ventrikuläre von supraventrikulären Herzrhythmusstörungen unterschieden. Bei tachykarden ventrikulären HRST ist der Ursprung der Erregung irgendwo im Ventrikel selbst lokalisiert. Von dort aus wird der Rest des Ventrikels erregt. Da hierbei die Erregung nicht wie physiologischerweise vom schnellen His-Purkinje-Reizleitungssystem weitergeleitet wird, dauert es länger bis der ganze Ventrikel erregt ist, was sich typischerweise in einem verbreiterten QRS-Komplex (>120 ms) im EKG darstellt. Wenn der Ursprung der Tachykardie hingegen „oberhalb“ vom Ventrikel, also supraventrikulär (im Vorhof) gelegen ist, kann die Erregung des Ventrikels über das schnellere His-Purkinje-Reizleitungssystem erfolgen und somit zeigen sich im EKG in der Regel normal-breite QRS-Komplexe.

Supraventrikuläre Rhythmusstörungen

Ventrikuläre Rhythmusstörungen

Pathophysiologie

  • Potentiell Autonomie jeder Herzmuskelzelle möglich
  • Reentry-Mechanismen mit kreisender Erregung (z.B. bei VHF)

Symptome/Klinik

Diagnostik

Differentialdiagnosen

Hyperkinetisches Herzsyndrom

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Allgemeine therapeutische Maßnahmen

  • Kausale Therapie der Grunderkrankung
  • Symptomatische Behandlung
    • Allgemeinmaßnahme wie Vagusreizung (Valsalva-Pressversuch, Karotisdruck), Sedierung, Bettruhe, O2-Gabe
    • Antiarrhythmische Behandlung mit Medikamenten (Antiarrhythmika s. Tabelle), Katheterablationsverfahren, antiarrhythmische Kardiochirurgie (selten)

Die kausale Therapie der Grunderkrankungen (z.B. Herzinsuffizienz, Hypertonie, Hyperthyreose, Elektrolytstörungen) ist prognostisch weit bedeutsamer als etwa die Einteilung der Rhythmusstörungen nach Schweregrad (z.B. nach Lown)!

Medikamentöse Therapie

Einteilung der Antiarrhythmika nach Vaughan-Williams

Die Einteilung der Antiarrhythmika nach Vaughan-Williams stammt aus dem Jahre 1970 und wird heutzutage zunehmend problematischer, da die neueren spezifischen Kanal- und Rezeptorblocker nicht berücksichtigt werden.

Klasse Wirkmechanismus Beispiel-Wirkstoff Indikation
Ia
  • Natriumkanal-Blocker
  • Ajmalin
    • Mittel der Wahl bei AV-Reentrytachykardien (z.B. WPW)
    • Akuttherapie von ventrikulären und supraventrikulären Tachykardien
  • Chinidin wird aufgrund erheblicher Nebenwirkungen heutzutage kaum noch verwendet
Ib
  • Als Reservemedikament bei akuten ventrikulären Rhythmusstörungen
Ic
  • Propafenon
  • Flecainid
II
III
  • Kaliumkanal-Blocker
IV
  • Supraventrikuläre Tachykardie

Weitere Antiarrhythmika

Klasse-I-Antiarrhythmika sind nach Herzinfarkt und bei Herzinsuffizienz kontraindiziert!

Elektrotherapie bei Herzrhythmusstörungen

Prognose

Lown-Klassifikation

  • Erfasst die Komplexität und die Anzahl an ventrikulären Extrasystolen: Zunehmende Bedrohlichkeit mit steigendem Stadium
  • Wird heutzutage kaum noch angewandt, da die prognostische Aussagekraft sehr limitiert ist
Lown-Klassifikation
Lown I <30 VES/Stunde
Lown II >30 VES/Stunde
Lown III Bigeminus
Lown IVa Couplets (2 VES hintereinander)
Lown IVb Salven (größer/gleich 3 VES hintereinander)
Lown V R-auf-T-Phänomen

Fahrtauglichkeit bei Herzrhythmusstörungen

Fahrtauglichkeit bei bradykarden Herzrhythmusstörungen [1]

Fahrtauglichkeit bei sinuatrialem Block (SA-Block)

Symptomatik des SA-Blocks Private Fahrer Berufskraftfahrer
Keine Einschränkung Keine Einschränkung
Fahruntauglichkeit Fahruntauglichkeit

Fahrtauglichkeit bei atrioventrikulärem Block (AV-Block)

Form des AV-Blocks Private Fahrer Berufskraftfahrer
  • Grad I
Keine Einschränkung Keine Einschränkung
I.d.R. keine Einschränkung Einzelfallentscheidung
Fahruntauglichkeit
  • Grad III
Fahruntauglichkeit Fahruntauglichkeit

Fahrtauglichkeit bei intraventrikulären Blockbildern (Schenkelblöcken)

Form des Schenkelblocks Private Fahrer Berufskraftfahrer
Keine Einschränkung Keine Einschränkung
Wechselnde Schenkelblockbilder Fahruntauglichkeit Fahruntauglichkeit
Bifaszikulärer Block mit Synkope Fahruntauglichkeit Fahruntauglichkeit

Fahrtauglichkeit bei supraventrikulären Herzrhythmusstörungen [1]

Fahrtauglichkeit bei AV-Knoten-Reentrytachykardie (AVNRT)

Symptomatik Private Fahrer Berufskraftfahrer
Keine Einschränkung Keine Einschränkung
Keine Einschränkung nach Etablierung einer effektiven Therapie

Keine Einschränkung wenn

  • Effektive Therapie besteht (mind. seit einem Monat)
  • Kardiologische Kontrolluntersuchung erfolgt ist

Fahrtauglichkeit bei atrioventrikulärer Reentrytachykardie/Wolff-Parkinson-White-Syndrom (AVRT/WPW-Syndrom)

Symptomatik Private Fahrer Berufskraftfahrer
Keine Einschränkung Keine Einschränkung
Keine Einschränkung nach Etablierung einer effektiven Therapie

Keine Einschränkung wenn

  • Effektive Therapie besteht (mind. seit einem Monat)
  • Kardiologische Kontrolluntersuchung erfolgt ist

Fahrtauglichkeit bei Vorhofflimmern und Vorhofflattern

Symptomatik Private Fahrer Berufskraftfahrer
Keine Einschränkung Keine Einschränkung
Keine Einschränkung nach Etablierung einer effektiven Therapie

Keine Einschränkung wenn

  • Effektive Therapie besteht (mind. seit einem Monat)
  • Kardiologische Kontrolluntersuchung erfolgt ist

Fahrtauglichkeit bei ventrikulären Herzrhythmusstörungen [1]

Ventrikuläre HRST bei struktureller Herzerkrankung bzw. Ionenkanalerkrankung

Typ der Herzrhythmusstörung Private Fahrer Berufskraftfahrer
Ventrikuläre Extrasystolen Keine Einschränkung Keine Einschränkung

Anhaltende ventrikuläre Tachykardie oder Kammerflimmern

Indikation zur ICD-Anlage → Siehe: Fahrtauglichkeit bei Herzschrittmacher und ICD
Nicht-anhaltende ventrikuläre Tachykardie
  • Ohne Synkope: Einzelfallentscheidung
  • Mit Synkope: Fahruntauglichkeit
  • Ohne Synkope: Einzelfallentscheidung
  • Mit Synkope: Fahruntauglichkeit

Ventrikuläre HRST ohne struktureller Herzerkrankung bzw. Ionenkanalerkrankung

Typ der Herzrhythmusstörung Private Fahrer Berufskraftfahrer
Ventrikuläre Extrasystolen Keine Einschränkung Keine Einschränkung
Nicht-anhaltende oder anhaltende ventrikuläre Tachykardie
  • Ohne Synkope: Keine Einschränkung
  • Mit Synkope: keine Einschränkung nach effektiver Therapie

Einzelfallentscheidung

Kammerflimmern

Indikation zur ICD-Anlage → Siehe: Fahrtauglichkeit bei Herzschrittmacher und ICD

Fahrtauglichkeit bei Long-QT-Syndrom

Symptomatik Private Fahrer Berufskraftfahrer
Asymptomatische Patienten Keine Einschränkung Fahruntauglichkeit bei QTc-Zeit >500 ms

Symptomatik mit

Fahruntauglichkeit

Fahruntauglichkeit

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

  • R00.-: Störungen des Herzschlages
    • Exklusive:
      • Näher bezeichnete Arrhythmien (I47–I49)
      • Störungen, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben (P29.1)
    • R00.0: Tachykardie, nicht näher bezeichnet
      • Beschleunigung des Herzschlages
      • Tachykardie:
        • sinuaurikulär o.n.A.
        • Sinus- o.n.A.
    • R00.1: Bradykardie, nicht näher bezeichnet
      • Verlangsamung des Herzschlages
      • Bradykardie:
        • sinuatrial
        • Sinus-
        • vagal
    • R00.2: Palpitationen
      • Herzklopfen
    • R00.8: Sonstige und nicht näher bezeichnete Störungen des Herzschlages

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.