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Diagnostik in der Gynäkologie

Abstract

Die normale Untersuchung in der Gynäkologie umfasst die Inspektion der Vulva gefolgt von der Spekulumeinstellung zur Beurteilung der Vagina und der Portio. Eine ergänzende bimanuelle Tastuntersuchung wird im Anschluss durchgeführt. Es hat sich als sinnvoll erwiesen, diese „Basisuntersuchung“ bei Patientinnen mit Unterleibsbeschwerden bzw. Blutungsanomalien jedweder Art durchzuführen. Durch das Einhalten dieser einfachen „Routine“ werden auch unwahrscheinliche Diagnosen im häufig eng getakteten Alltag nicht übersehen.Bei der Spekulumeinstellung können bei Bedarf gezielt zytologische oder mikrobiologische Abstriche entnommen werden. Je nach erhobenen Befunden und weiterer Fragestellung kann die Diagnostik um Laboruntersuchungen und radiologische Verfahren ergänzt werden.

In der Gynäkologie gehören der vaginale Ultraschall, ggf. ergänzt durch einen abdominalen Ultraschall, und die Mammographie bzw. Mammasonographie zu den bildgebenden Standardverfahren. Diese können bei spezifischeren Fragestellungen um eine MRT der Mamma oder eine CT/MRT des Abdomens und kleinen Beckens erweitert werden. Bei weiterhin bestehenden unklaren Unterleibsbeschwerden können im Anschluss an die konventionellen Untersuchungsmethoden invasivere diagnostische Eingriffe wie eine Hysteroskopie, eine Biopsieentnahme oder eine Laparoskopie (in der Gynäkologie auch Pelviskopie genannt) indiziert sein.

Grundlagen der gynäkologischen Untersuchung

Allgemeines

Bei der gynäkologischen Untersuchung sollten grundsätzlich einige Dinge beachtet werden:

  • Vor der apparativen Diagnostik sollte stets eine kurze, zielgerichtete Anamnese erfolgen
  • Eine Assistenz ist je nach durchgeführter gynäkologischer Untersuchung sinnvoll
  • Die Untersuchung sollte idealerweise bei leerer Harnblase erfolgen
  • Eine entspannte und ordnungsgemäße Lagerung je nach Untersuchung erleichtert die Durchführung und macht sie angenehmer für Arzt und Patientin
  • Die vaginale Tastuntersuchung, der vaginale Ultraschall sowie eine Manipulation an der Portio bzw. am Muttermund bergen immer das Risiko einer Keimverschleppung
    • Vor jeder Untersuchung ist also zu überprüfen, ob diese einen diagnostischen Mehrwert hat oder vielleicht sogar kontraindiziert ist

Gynäkologische Anamneseerhebung

Die Anamneseerhebung sollte individuell und zielgerichtet erfolgen. Sie kann je nach Symptomatik bzw. Anliegen, Alter der Patientin und Vorgeschichte erheblich variieren.

  • Basisanamnese: Vorstellungsgrund und aktuelles Anliegen
    • Routinevorstellung vs. Akut- bzw. Notfallvorstellung
    • Eigenständiger Bericht der Patientin über die aktuelle Situation
  • Leitsymptomorientierte, gezielte Anamnese: Variiert je nach Vorstellungsgrund
    • Geburtshilfliche Anamnese: Anzahl und Verlauf von Schwangerschaften und Geburten, inkl. Aborte, EUGs, Schwangerschaftsabbrüche und sonstige Schwangerschaftskomplikationen
    • Gynäkologische Anamnese: Symptomorientiert
      • Schmerzen: Lokalisation, Dauer, Stärke, Charakter, Auslöser, Ausstrahlung, Bezug zu Zyklus oder Geschlechtsverkehr
      • Zyklusunregelmäßigkeiten: Letzte Periode, Blutungsdauer, Zykluslänge, Blutungsstärke, Blutungsstörungen (Menorrhagie, Metrorrhagie, Amenorrhö, Dysmenorrhoe), ggf. perimenopausale Beschwerden abfragen
      • Kontrazeption: Art und Dauer, Sexualverhalten
      • Infektiologische Anamnese: Fluoranamnese (Farbe, Konsistenz, Geruch), Sexualaktivität (ggf. Koinfektion des Partners mitbehandeln), sonstige lokale oder systemische Symptome, Risikofaktoren
    • Reproduktionsmedizin: Kinderwunschanamnese
      • Dauer des Kinderwunsches, Sexualverhalten, Sterilitätsursachen (inkl. Partneranamnese), Zyklusanamnese, Risikofaktoren für Sterilität/Infertilität, ggf. bisherige Schwangerschaften bzw. reproduktionsmedizinische Behandlungen
  • Erweiterte Anamnese: Medikamente, Begleiterkrankungen (insb. gynäkologische Vorerkrankungen), Voroperationen, Nikotin-, Alkohol-, Drogenkonsum, Sozialanamnese, Familienanamnese (insb. familiäre Belastung bei Karzinomen)

Ablauf der gynäkologischen Routineuntersuchung

Als gynäkologische Routineuntersuchung wird insb. die jährliche Krebsfrüherkennungsuntersuchung ab dem 20. Lebensjahr empfohlen. Diese sollte jährlich stattfinden und umfasst folgende Untersuchungsschritte: [1]

Die zytologische Abstrichentnahme muss zwingend VOR der vaginalen Tastuntersuchung erfolgen, da eine Manipulation der Zervix den Histologiebefund verfälschen kann!

Spekulumeinstellung

Die Spekulumeinstellung gehört zu den Standarduntersuchungen in der Gynäkologie. Sie ermöglicht die Inspektion der gesamten Vagina bis hin zum hinteren Scheidengewölbe inklusive der Portio durch Anhebung bzw. Absenkung der Scheidenwände.

  • Indikation
    • Routineuntersuchung zur Beurteilung der Scheidenwand und der Portio vaginalis
    • Vaginale Beschwerden
    • Blutungen und vaginaler Ausfluss
    • Unklare Unterbauchbeschwerden
  • Lagerung: I.d.R. Steinschnittlage auf dem gynäkologischen Stuhl
    • Patientin sollte möglichst weit vorne auf dem gynäkologischen Stuhl sitzen und die Muskulatur entspannen
  • Gängige Spekula
    • Rinnenspekulum (mit an die Anatomie angepasster Größe)
    • Entenschnabelspekulum
  • Physiologische Befundbeschreibung
    • Vaginale Untersuchung / Spekulumeinstellung: Unauffälliger Introitus, Vagina glatt serosiert, Fluor albus, Portio glatt, keine Zysto- oder Rektozele
    • Palpation: Scheidenwand glatt, Uterus nicht vergrößert, mobil und ante- bzw. retroflektiert, Portio formiert und glatt, kein Portioschiebeschmerz, Adnexlogen palpatorisch beidseits frei, Abdomen weich und ohne Abwehrspannung

Abstrichdiagnostik

Zervixabstrich (PAP-Abstrich)

  • Indikation: Zur Beurteilung des Vorhandenseins bzw. des Schweregrades präkanzeröser Veränderungen
  • Durchführung: Eine sorgfältige Entnahmetechnik ist für eine hohe Spezifität der Untersuchung entscheidend (Sensitivität ca. 51%, Spezifität ca. 98%)
    • Die Portio darf nicht unmittelbar vorher berührt worden sein, deswegen mind. 24 Stunden Abstand zu einem evtl. vorangegangenen Eingriff
    1. Probenentnahme ekto- und endozervikal unter Sicht
      1. Abstrich von der Portiooberfläche (insb. von eventuellen suspekten Arealen und/oder der Transformationszone) i.d.R. mit Holzspatel
      2. Abstrich aus dem Zervikalkanal i.d.R. mit Zyto-Bürstchen
    2. Gleichmäßiger und dünner Ausstrich auf einen Objektträger
      • Alternativ Dünnschichtzytologie: Anstatt des Ausstrichs auf dem Objektträger werden die Zellen in ein Röhrchen mit Fixierlösung übertragen
    3. Sofortige Fixierung in hochprozentigem Alkohol (alternativ: Fixationsspray), zunächst keine Lufttrocknung!
    4. Anschließend Färbung nach Papanicolaou
    5. Nach mind. 15 Minuten und max. 7 Tagen: Beurteilung anhand der Münchner Nomenklatur III
      • Physiologisch ist das Vorkommen von: Parabasalzellen - Intermediärzellen - Superfizialzellen (östrogenabhängige Proliferation)

Zytopathologischer Befund: Beurteilung nach der Münchner Nomenklatur III [2][3]

Klassifikation Bedeutung Zytologischer Befund Konsequenz
Pap 0

Material nicht ausreichend für Befundung
  • Nicht möglich
  • Wiederholung des Abstrichs
Pap I Physiologischer Befund
  • Unauffälliger Befund
  • Verlaufskontrolle im Rahmen der Routinevorsorgung (12 Monate)
Pap II Physiologischer Befund mit Einschränkung
  • II-a: Unauffälliger Befund trotz auffälliger Anamnese
  • II-a: Verlaufskontrolle im Rahmen der Routinevorsorgung (12 Monate), ggf. HPV-Diagnostik bei Risikoanamnese
  • II-e: Endometriumzellen bei Patientinnenalter >40 J.
  • II-g: Veränderte zervikale Drüsenzellen
  • II-g: HPV- oder Ki-67-Diagnostik in 6 Monaten, bei pos. HPV- oder Ki-67-Diagnostik kolposkopische Abklärung binnen 3 Monaten
    • Bei negativer HPV- oder Ki-67-Diagnostik: Verlaufskontrolle im Rahmen der Routineversorgung
  • II-p: Geringgradig kernveränderte Plattenepithelzellen (<CIN I)
Pap III Unklarer Befund
  • III-e: Abnorme endometriale Zellen
  • III-g: Ausgeprägte Zellatypien des Drüsengewebes, Adenocarcinoma in situ/Adenokarzinom möglich
  • III-p: CIN oder Plattenepithelkarzinom möglich
  • III-x: Drüsenzellen unklaren Ursprungs
Pap IIID Dysplasie mit Option auf Rückbildung
Pap IV Karzinomvorstufe
  • IVa-p: Schwere Dysplasie (CIN III) oder Carcinoma in situ
  • IVa-g: Adenocarcinoma in situ
  • IVb-p: Schwere Dysplasie (CIN III) oder Carcinoma in situ, Invasion nicht auszuschließen
  • IVb-g: Adenocarcinoma in situ, Invasion nicht auszuschließen
Pap V Malignom
  • V-e: Endometriales Adenokarzinom
  • V-g: Endozervikales Adenokarzinom
  • V-p: Plattenepithelkarzinom
  • V-x: Sonstiges Malignom

Eine sofortige Konisation bei PAP IIID1 und CIN-I-Läsionen ist heutzutage eine obsolete Maßnahme!

Vaginale Erregerdiagnostik

Nativpräparat

pH-Bestimmung

Pilze können sich auch bei physiologischem sauren pH-Wert vermehren. Ein normaler pH-Wert schließt eine Pilzinfektion der Scheide nicht aus!

HPV-Diagnostik in der Zervixkarzinom-Prävention

  • Indikation
    • Hilfe zur Therapieentscheidung bei auffälligem PAP-Abstrich
    • Ab dem 30. Lebensjahr auch bei negativer Zytologie als zusätzliches Screening sinnvoll
    • Nach dem 35. Lebensjahr im Rahmen der Krebsfrüherkennungsuntersuchung alle 3 Jahre
  • Durchführung: Abstrich mit einem Watteträger von der Portiooberfläche/Transformationszone
  • Nachweisverfahren: Nachweis der Virus-DNA mittels PCR oder HC2-Test im Labor , bzw. der Virus-RNA

Gynäkologische Tastuntersuchung

Vaginale und rektale Tastuntersuchung

Aus hygienischen Gründen sollte stets zuerst die vaginale bzw. bimanuelle Tastuntersuchung erfolgen, bevor eine rektale Untersuchung vorgenommen wird.

Vaginale Austastung

  • Durchführung: I.d.R. mit zwei Fingern (Zeige- und Mittelfinger)
  • Ziel: Erkennung anatomischer Varianten, Resistenzen, Raumforderungen oder Schmerzhaftigkeit, Senkungsbeschwerden
  • Physiologische Befundbeschreibung
    • Scheide allseits serosiert und glatt, keine Zysto- oder Rektozele, Portio glatt, formiert und gut im Scheidengrund fixiert
    • Kein Portioschiebeschmerz
    • Beckenwand beidseits frei von Resistenzen

Bimanuelle Austastung

  • Durchführung: Findet direkt im Anschluss an die vaginale Austastung statt, da lediglich die zweite Hand dazu genommen werden muss
    • Die „innere Hand“ ist dafür zuständig, die zu palpierenden Organe (Uterus bzw. Adnexe) näher an die Bauchdecke und damit an die „äußere Hand“ zu bringen und dient als Widerlager
    • Uteruspalpation: Die Finger der „inneren Hand“ heben die Zervix an, wodurch die „äußere Hand“ den (anteflektierten) Uterus umgreifen und die Hinterwand austasten kann
      • Uteruskantenschmerz: Durch Druck der „äußeren Hand“ auf den Uterusfundus in Richtung der „inneren Hand“ ausgelöster Schmerz
      • Größe des Uterus: Ein physiologisch konfigurierter Uterus ist ca. 8 cm lang und 3 cm breit und lässt sich bei einer normalgewichtigen Patientin in der bimanuellen Untersuchung ertasten
    • Adnexpalpation: Ohne pathologische Veränderungen kaum tastbar; am ehesten sind die Ovarien zu tasten
      • Die „innere Hand“ übt über das laterale Scheidengewölbe leichten Druck nach kranial aus, wodurch die Adnexe näher zur Bauchdecke gehoben werden
  • Ziel: Beurteilung von Uterus und Adnexe
  • Physiologische Befundbeschreibung
    • Uterus normal groß, anteflektiert ohne Druckschmerz und im Becken mobil
    • Adnexregionen palpatorisch frei von Resistenzen und Druckschmerz
    • Abdomen weich

Rektale bzw. rektovaginale Austastung

  • Durchführung
    • Rektale Austastung: I.d.R. mit einem Finger (Zeigefinger), ggf. unter Zuhilfenahme von Gleitgel
    • Rektovaginale Austastung: I.d.R mit zwei Fingern (Zeigefinger intravaginal, Mittelfinger rektal)
  • Ziel: Palpation der Uterusrückseite, der Parametrien, des Douglas-Raums (kranial) und des Septum rectovaginale (zwischen den beiden Fingern gelegen)
    • Erkennung pathologischer Raumforderungen und Einschätzung von Ausdehnung und Infiltration (auch von Anus oder Rektum!)
    • Senkungsbeschwerden
  • Physiologische Befundbeschreibung
    • Rektumschleimhaut allseits glatt bis ca. x cm ab ano
    • Keine Raumforderung, kein Blut

Inspektion und Palpation der Mammae

Die Inspektion und Palpation sollte im Rahmen der Routineuntersuchung zur Krebsvorsorge ab dem 30. Lebensjahr erfolgen [4]

  • Untersuchungsprinzip
    • I.d.R. an der stehenden Patientin mit vollständig entkleidetem Oberkörper
      • Ggf. zusätzlich im Liegen
    • Drei Untersuchungsschritte
      1. Untersuchung bei locker herabhängenden Armen
      2. Untersuchung bei in der Hüfte aufgestützten Armen
      3. Untersuchung bei hinter dem Kopf verschränkten Armen

Inspektion der Mammae

Palpation der Mammae

Der ideale Zeitpunkt zur Tastuntersuchung bei geschlechtsreifen Frauen ist postmenstruell

  • Durchführung
    • Bimanuelle Palpation der Mammae: Dabei wird eine Hand als „Tasthand“, die andere Hand als Widerlager genutzt
      • Zirkulär wird jeder Quadrant von außen nach innen abgetastet, zusätzlich Areola und Mamille
        1. Runde: Abtasten aller Quadranten mit leichtem Druck zur Erfassung oberflächlicher Veränderungen
        2. Runde: Abtasten aller Quadranten mit größerem Druck zur Erfassung tief liegender Veränderungen
        3. Runde: Gesondertes Abtasten von Areola und Mamille
    • Palpation der Lymphknotenstationen: Supraklavikulär, infraklavikulär und verschiedene Level der axillären Lymphknoten
      • Abtasten der Region oberhalb und unterhalb der Clavicula (supra- und Infraklavikuläre Lymphknoten)
      • Abtasten der Axillar-, der Pectoralis- und der Parasternalregion (Level I–III der axillären Lymphknoten)
    • Qualität stark untersucherabhängig [1]
      • Sensitivität: ca. 50–60%
      • Spezifität: ca. 90–95%
  • Mögliche Befunde
    • Knoten: Größe, Form, Verschieblichkeit, Begrenzung zum umgebenden Gewebe, Schmerzhaftigkeit, positiver Jackson-Test
    • Sekretion: Aussehen, Farbe, Geruch, Viskosität
  • Physiologische Befundbeschreibung: Mammae in der Inspektion unauffällig und palpatorisch frei von Resistenzen, keine Hautveränderungen, Lymphabflusswege bds. frei

Die Patientinnen sollten auch immer zur Selbstuntersuchung ermutigt und angeleitet werden, denn 80% der Tumoren werden durch die Patientinnen selbst entdeckt!

Erweiterte gynäkologische Untersuchungen

Neben den Routineuntersuchungen gibt es in der Gynäkologie zahlreiche zusätzliche Untersuchungsmethoden, die entweder Symptom- bzw. Erkrankungs-abhängig oder z.T. im Rahmen individueller Gesundheitsleistungen (sog. IGeL) zum Einsatz kommen.

Kolposkopie

Die Kolposkopie bedeutet dem Wort nach „Betrachtung bzw. Untersuchung der Vagina“. Mit einer Vergrößerungsoptik können hierbei die Vulva, die Vagina und die Portio inspiziert werden. In der alltäglichen Praxis ist mit dem Begriff allerdings häufig die isolierte und differenzierte Betrachtung der Portio im Rahmen einer gynäkologischen Untersuchung gemeint („Differentialkolposkopie“).

  • Indikation: Abklärung von Auffälligkeiten im Bereich der Vulva, Vagina und Portio (im Abstrich oder in der Spekulumuntersuchung)
    • Inspektion mit dem Kolposkop und Durchführung verschiedener Tests, ggf. Fotodokumentation und Biopsieentnahme
    • Kolposkopisch gezielte zytologische Abstrich- und histologische Probenentnahme (Biopsie)
    • Operative Eingriffe unter kolposkopischer Kontrolle
  • Differentialkolposkopie
    • Durchführung: Darstellung der Portio mithilfe eines Spekulums und Beurteilung der Portio unter Lupenvergrößerung (6- bis 40-fach) mit dem Kolposkop
    • Spezifische Darstellung
      • Essigsäureprobe: Betupfen der Portio unter Sicht mit einer 3–5%-igen Essigsäurelösung
        • Bedeutung: Die charakteristische Weißfärbung (essigweißes Epithel) gibt je nach Ausprägung Hinweise auf Lokalisation und Ausprägung von möglicherweise dysplastischem Epithel
          • Zum einen wird der Zervixschleim durch Essig koaguliert und dadurch eine bessere Sicht auf die Transformationszone ermöglicht, zum anderen dringt Essig in die Epithelzellen ein und bedingt eine Anämisierung
      • Schiller-Jod-Probe: Betupfen der Portio unter Sicht mit einer 3%-igen Kalium-Jodid-Lösung
        • Jod-positive Bereiche: Jod wird von den glykogenhaltigen Plattenepithelzellen aufgenommen und gespeichert → braun gefärbte Zellen
        • Jod-negative Bereiche: Die weiter endozervikal liegenden Drüsenepithelzellen (physiologisch) sowie weniger differenzierte, möglicherweise dysplastische Zellen enthalten wenig bis gar kein Glykogen → wenig bis gar keine angefärbten Zellen
        • Bedeutung: Die unterschiedliche Braunfärbung kann Hinweise auf die Lokalisation und Ausprägung möglicher dysplastischer Epithelzellen geben

Gutartige Befunde [3]

Normalbefund oder gutartige Befunde, bei denen keine weitere Abklärung erforderlich ist, sind z.B.:

Auffällige Befunde [3]

Zu den auffälligen Befunden, die weiterer Beobachtung, Abklärung oder Therapie bedürfen, gehören:

Labordiagnostik

Jeweils in Abhängigkeit von der Fragestellung

Vor einer Prolaktinbestimmung darf keine Tastuntersuchung der Mamma stattfinden, da dies die Prolaktinsekretion stimuliert!

Sonographie

Vaginale Sonographie

  • Indikation: Die vaginale Sonographie ist Mittel der ersten Wahl zur Beurteilung des inneren weiblichen Genitales.
    • Genaue Beurteilung von
      • Endometrium
        • Endometriale Prozesse: Physiologische Endometriumdicke postmenopausal (ohne Hormontherapie) beträgt <8 mm
        • Beurteilung des Zyklusstadiums: Anhand der Endometriumdicke bei entsprechend guter Auflösung des Ultraschallgerätes
        • Lagekontrolle eines Intrauterinpessars: Der Abstand der Spirale zum Fundus sollte <20 mm betragen
      • Myometrium: Bspw. Diagnostik von Uterusmyomen (Uterus myomatosus), Fehlbildungen
      • Zervix: Bspw. Verdacht auf Zervixkarzinom, Fehlbildungen
      • Ovarien: Bspw. Diagnostik von Zysten, Ovarialtumoren, Follikelreifung
      • Tuben: Bspw. Entzündung, Abszesse
    • Schwangerschaftsdiagnostik
      • Zervixlängenmessung: Bspw. bei Verdacht auf Zervixinsuffizienz bzw. Trichterbildung am inneren Muttermund
      • Schwangerschaftsentwicklung bis ca. 12. SSW
  • Lagerung: Steinschnittlage
  • Physiologische Befundbeschreibung
    • Uterus: 8×3 cm, anteflektiert/retroflektiert/gestreckt, keine Myome oder Polypen
    • Endometrium: Zeigt sich als echoreicher Streifen im zentralen Längsschnitt des Uterus, sog. Endometriumreflex
      • Dicke des Endometriums: Variiert mit dem Alter, Menstruationszyklus und Hormonstatus einer Frau
        • CAVE: Bei Messung des Endometriumreflexes wird immer die doppelte Endometriumdicke gemessen und angegeben!
      • Homogenität: Ein homogenes Endometrium ist physiologisch, während ein inhomogenes Schallbild einen pathologischen Befund andeuten kann
    • Myometrium: Homogen und echoarm, keine Myome
    • Ovarien: Ovarien bds. scharf abgrenzbar, normal groß (bei einer geschlechtsreifen Frau ca. 4×3×2 cm), mit normalem Follikelbesatz
    • Tuben: Unter physiologischen Bedingungen nicht darstellbar
      • Eine Darstellung der Eileiter gelingt manchmal im Rahmen pathologischer Veränderungen wie z.B. bei umgebender freier Flüssigkeit bzw. wenn die Eileiter mit Blut oder Flüssigkeit gefüllt sind (im Sinne einer Sakto- oder Hydrosalpinx)
    • Douglas-Raum: Vorhandensein von freier Flüssigkeit als Hinweis für entzündliches Geschehen, EUG, intraabdominale Blutungen; physiologisch nach Operationen, Hysteroskopie

Die Unterscheidung zwischen einem benignen und einem malignen Befund ist in der Sonographie nicht sicher möglich, sondern bedarf der histopathologischen Abklärung!

Abdominelle Sonographie

Die abdominelle Sonographie in der Gynäkologie ist die einfachste Methode zur Beurteilung von Ovarien, Uterus und Abdomen.

Bei gefüllter Harnblase gelingt die transabdominelle Darstellung des inneren Genitales aufgrund der geringeren Schallauslöschung häufig besser!

Kontrastmittelsonographie

  • Indikation
    • Anatomische Anomalien
    • Zur besseren Beurteilung von Prozessen im Cavum uteri (Polypen, Myome, Malignome)
    • Fertilitätsdiagnostik: Tubendurchgängigkeit
  • Durchführung
    • Mittels eines Katheters wird eine hyperechogene Flüssigkeit oder ein hyperechogenes Gel unter leichtem Druck über die Zervix in das Cavum uteri eingebracht
    • In der gleichzeitig durchgeführten Sonographie lassen sich nun die Gebärmutterhöhle und evtl. auffällige Befunde besser voneinander abgrenzen
    • Ist die Zervix abgedichtet (Ballonkatheter), so ist ein sonographisch darstellbarer Austritt von Flüssigkeit in den Douglas-Raum beweisend für die Durchgängigkeit zumindest eines Eileiters

Sonographie der Mammae und der Axillae

  • Indikation: Die Mammasonographie ist nach durchgeführter Mammographie ein zusätzliches Diagnostikum bei der Beurteilung von klinischen Tastbefunden an der Brust. Zusätzlich werden die Lymphabflusswege, insb. die axillären Lymphknoten geschallt.
    • Beurteilung von Tastbefunden bzw. ergänzend zur Mammographie bei Verdacht auf Mammatumor bzw. Mammakarzinom
      • Bei symptomatischen Befunden der Mammae soll bei Frauen unter 40 Jahren die Sonographie als bildgebende Methode der ersten Wahl durchgeführt werden
      • Bei hoher mammographischer Dichte (ACR c und d) ist die Sensitivität der Mammographie eingeschränkt, sodass eine ergänzende Sonographie durchgeführt werden soll
    • Sonographie der Axilla zur Beurteilung axillärer Lymphknoten
    • Beurteilung und Verlaufskontrolle entzündlicher Prozesse in der Mamma, vor allem zum Ausschluss von Abszessen
    • Hilfsmittel bei der Durchführung von Stanzbiopsien im Rahmen der Tumordiagnostik in der Brust und bei der präoperativen Drahtmarkierung
  • Durchführung: Durchmusterung der gesamten Brust inkl. der Lymphabflussgebiete mit einem Linearschallkopf
  • Bewertung: Erfolgt nach den Standards des American College of Radiology (ACR) analog des Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS)
    • Siehe: ACR BI-RADS®-Klassifikation
  • Physiologische Befundbeschreibung
Befund Hinweise auf malignen Prozess Hinweise auf benignen Prozess
Echomuster Inhomogen Homogen oder echoleer
Rand Unscharf, unregelmäßig Scharf abgrenzbar, glatt
Schallmuster Dorsale Schallauslöschung Dorsale Schallverstärkung (Zyste) oder bilaterale Randauslöschung (Fibroadenom)
Verhalten bei Druck Auf Druck nicht deformierbar Auf Druck deformierbar

Radiologische Diagnostik

Allgemeines

Die Radiologische Diagnostik spielt in der Gynäkologie in verschiedenen Bereichen eine große Rolle:

Mammographie

  • Indikation: Abklärung bzw. Erkennung pathologischer Krebsvorstufen oder Karzinome der Mamma
    • Bei klinisch auffälligem Befund: Sollte bei Frauen ab dem 40. Lebensjahr durchgeführt werden
    • Krebsfrüherkennung (Mammographie-Screening)
      • Ohne Risikofaktoren: Screeninguntersuchung alle zwei Jahre bei Frauen zwischen dem 50. und 69. Lebensjahr
        • Zwischen 40. und 49. Lebensjahr
          • Nutzen belegt (Reduktion der Sterblichkeit überwiegt Risiken der Strahlenexposition)
          • Mehr falsch-positive oder falsch-negative Befunde, daher Einzelfallentscheidung auf Basis der Risikoanalyse und individuellen Abwägung
        • Ab dem 70. Lebensjahr: Je nach Risikoprofil und Lebenserwartung ggf. weiterhin sinnvoll
      • Mit Risikofaktoren: Screening bereits im jüngeren Alter beginnen und in geringeren zeitlichen Abständen wiederholen
  • Durchführung [1]
    • Aktueller Standard: 2D-Mammographie
    • Bester Zeitraum zur Durchführung: Kurz nach der Menstruation
    • Kompression und Fixierung der Mamma zwischen Röntgenfilm und Kompressionsplatte
    • Immer in zwei Ebenen: Kranio-kaudal (cc) und medio-lateral-oblique (mlo)
    • Durchführung mit weicher Röntgenstrahlung im Bereich 25–35 kV
    • Sensitivität: ∼80%
      • Mit zunehmender Dichte der Brust sinkt die Sensitivität
    • Spezifität: 96%
  • Mögliche Befunde
    • Gutartige Veränderungen: Fibroadenome, Zysten, Lymphknoten
    • (Mikro‑)verkalkung: Sichtbar als helle Verschattung
      • Malignitätsverdächtig, insb. bei polymorphen, gruppierten Verkalkungen
  • Bei auffälligem Befund: Zügige weitere Abklärung (möglichst innerhalb einer Woche), um eine psychische Belastung der Patientin zu vermeiden
  • Physiologische Befundbeschreibung: Radiologisch unauffällige Mammae beidseitig, kein Mikrokalk, BI-RADS I, ACR-Stadium
  • Mortalitätsreduktion gegenüber Nicht-Teilnehmerinnen am Screening: Umstritten [5]

Beurteilung der Mammographie

  • Die Beurteilung der Mammographie erfolgt nach den Standards des American College of Radiology (ACR) mittels des Breast Imaging Report and Data System (BI-RADS).
  • Die Dichte der zu beurteilenden Brust wird dabei in die 4 Kategorien a–d eingeteilt
Befund Hinweise auf einen malignen Prozess Hinweise auf einen benignen Prozess
Raumforderung

Unscharf begrenzt

Glatt begrenzt
Rand

Radiäre Ausläufer („Spikulae“, „Krebsfüßchen“)

 Aufhellungsring um Prozess (Halo-Zeichen)
Mikroverkalkung Gruppiert, polymorph, eher klein Diffus, grobschollig

Einteilung der Brustdichte nach ACR [6]

Einteilung der Brustdichte nach ACR [6]
ACR-Typ Beschreibung Diagnostische Relevanz
a. Die Brust besteht fast ausschließlich aus Fettgewebe Hohe Sensitivität der Mammographie
b. In der Brust sind vereinzelte dichte Areale aufgrund von Brustdrüsengewebe Ausreichende Sensitivität der Mammographie
c. Die Brust hat eine heterogene Verteilung von dichten Brustdrüsenarealen Einzelne Raumforderungen könnten dem Untersucher in der Mammographie verborgen bleiben
d. Die Brust ist extrem dicht Deutlich verringerte Sensitivität der Mammographie

ACR BI-RADS®------Klassifikation [6]

ACR BI-RADS®-Klassifikation [6]
Kategorie Beschreibung Diagnostische Relevanz
BI-RADS 0
  • Unvollständig: Weitere Bildgebung oder ältere Mammographiebilder zum Vergleich erforderlich
  • Abschließende Bewertung nach weiterer Bildgebung oder Vergleich mit Vorbefunden
BI-RADS 1
  • Negativ: Physiologischer Befund (kein Herdbefund)
  • Keine weiteren Maßnahmen außerhalb des Routinescreenings erforderlich
    • Verlaufskontrolle in 12–24 Monaten
BI-RADS 2
  • Benigne: Physiologischer Befund (unauffälliger Befund)
    • Im Radiologiebericht werden physiologische Besonderheiten beschrieben, die keine klinische Relevanz haben
  • Keine weiteren Maßnahmen außerhalb des Routinescreenings erforderlich
    • Verlaufskontrolle in 12–24 Monaten
BI-RADS 3
  • Wahrscheinlich gutartiger Befund
  • Malignitätsrisiko <2%
  • Verlaufskontrolle in 6 Monaten
BI-RADS 4
  • Verdächtiger Befund: Abklärungsbedürftig
    • 4a: Gering malignitätsverdächtig
    • 4b: Mittelgradig malignitätsverdächtig
    • 4c: Hoch malignitätsverdächtig
  • Malignitätsrisiko befundabhängig 2–95%
  • Biopsie des Befundes wird empfohlen
BI-RADS 5
  • Hochgradig malignitätsverdächtiger Befund
  • Malignitätsrisiko >95%
BI-RADS 6
  • Histologisch gesichertes Karzinom
  • Stadiengerechte Therapie empfohlen

Kontrastmittel-MRT der Mamma [4]

Eine Kontrastmittel-MRT wird nicht routinemäßig durchgeführt und ist speziellen Fragestellungen mit unklaren Befunden in der konventionellen Diagnostik vorbehalten. Sie sollte auch nur dann durchgeführt werden, wenn ggf. eine MRT-gesteuerte Biopsieentnahme logistisch und technisch möglich ist.

  • Indikationen für eine Kontrastmittel-MRT der Mamma
    • Unklarer Befund nach konventioneller Diagnostik (Mammographie, Sonographie und Biopsie)
    • Prätherapeutisches Tumorstaging: Indikation nur in bestimmten Fällen, z.B.
      • Unklare Tumorausbreitung nach konventioneller Diagnostik
      • Lobuläres Karzinom
      • Hohes genetisches oder familiäres Risiko
      • Junge prämenopausale Frauen
      • Geplante Teilbrustbestrahlung
  • Bewertung: Erfolgt nach den Standards des American College of Radiology (ACR) analog des Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS)

Galaktographie

  • Indikation: Einseitige Sekretion aus der Mamille sowie blutige oder eitrige Sekretion einseitig oder beidseits
    • Abklärung intraduktaler Prozesse
  • Durchführung: Injektion von Kontrastmittel in das Milchgangsystem mithilfe einer Sondenpunktion und anschließender Röntgenkontrolle in zwei Ebenen
  • Mögliche Befunde: Veränderungen des Gangkalibers oder Kontrastmittelabbruch

Pneumozystographie

  • Indikation: Therapeutische Punktion symptomatischer Zysten der Brust
    • Heute nur noch sehr selten angewandt
  • Durchführung: Punktion und Entleerung der Zyste und Wiederauffüllung mit Raumluft; anschließend: Mammographie

Biopsieentnahme

Minimalinvasive Probenentnahme (PE) zur Abklärung unklarer Befunde, die sowohl in der Mammadiagnostik als auch in der Diagnostik des Zervixkarzinoms eine wichtige Rolle spielt.

Portio-PE

  • Indikation: Abklärung auffälliger zytologischer oder kolposkopischer Befunde
  • Durchführung: Probeentnahme aus suspektem Areal der Portio mittels Biopsiezange unter kolposkopischer Kontrolle
    • Knipsbiopsie und ggf. zusätzlich Zervixkürettage bei endozervikal liegendem Befund
    • Ggf. Blutstillung notwendig (z.B mithilfe von Silbernitratstift)

Mamma-Biopsie [4]

Hysteroskopie

  • Definition: Uterusspiegelung zur Diagnosestellung oder therapeutischen Behandlung einer Pathologie im Uterus
    • Hierbei können der Gebärmutterhals, die Gebärmutterhöhle sowie die Tubenostien eingesehen werden
  • Mögliche Indikationen
    • Diagnostisch
      • Abklärung auffälliger Sonographiebefunde oder Blutungsstörungen bei Verdacht auf intrakavitäre Pathologien wie Polypen, Myome oder Karzinome
      • Kinderwunschdiagnostik
    • Therapeutisch: Gezielte Abtragung pathologischer Befunde unter Sicht (operative Hysteroskopie)
      • Polypabtragung (Zervix- oder Endometriumpolyp)
      • Lösen von uterinen Synechien oder einer Septumdissektion
      • Resektion submuköser intrakavitärer Myome
      • Endometriumresektion
  • Vorgehen: Meist in Vollnarkose
    • Zunächst Entfaltung des Zervix und Cavum uteri mit flüssigen oder gasförmigen Medien , dann Einführung des Hysteroskops
    • Lagerung: Steinschnittlage
  • Physiologische Befundbeschreibung
    • Endometrium allseits flach und glatt spiegelnd, keine Verwachsungen
    • Tubenostien kommen bds. physiologisch zur Darstellung
    • Keine intrakavitären Raumforderungen, insb. keine Polypen oder Myome
  • Ggf. Kombination mit operativen Eingriffen
  • Komplikationen
    • Allgemeine OP-Risiken: Infektion, Blutung, Perforation
    • Unter CO2-Einsatz: Ggf. peritoneale Reizung mit Schulterschmerz
    • Hypotone Hyperhydratation (auch bekannt als „TUR-Syndrom“) bei Verwendung von elektrolytfreiem Distensionsmedium → Bilanzierung!
    • Indikationsspezifische Risiken in Abhängigkeit vom operativen Vorgehen

Laparoskopie/Pelviskopie

  • Definition: Diagnostische oder therapeutische Endoskopie der Organe des kleinen Beckens
  • Mögliche Indikationen
  • Vorgehen: Minimalinvasiver Eingriff
  • Komplikationen
    • Neben den allgemeinen OP-Risiken insb. Verletzung von Organen oder Gefäßen beim Einbringen der Trokare

Da es sich um einen operativen Eingriff handelt, ist die ausführliche Aufklärung der Patientin über die Risiken sowie Komplikationen und alternative Therapieoptionen essentiell. In diesem Rahmen sollte auch die Möglichkeit einer Ausweitung des Eingriffs auf eine Laparatomie im Falle gravierender Komplikationen besprochen werden!

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