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Infektion mit humanen Papillomaviren

Abstract

Infektionen mit humanen Papillomaviren (HPV) gehören zu den häufigsten sexuell übertragbaren Erkrankungen (STD). Zu den Risikofaktoren werden früher erster Geschlechtsverkehr und häufig wechselnde Geschlechtspartner gezählt. Low-Risk-HPV-Typen führen im infizierten Areal (meist anogenital, bei Frauen auch an der Portio) zur Bildung papillomatöser Knötchen, den Condylomata acuminata. Eine Infektion mit High-Risk-HPV-Typen (insb. 16 und 18) kann im Verlauf eine maligne Entartung in ein Plattenepithelkarzinom bedingen. Kondylome sind meist symptomarm, eventuell verursachen sie ein Brennen oder einen Juckreiz. Die Diagnosestellung erfolgt i.d.R. klinisch, bei V.a. eine intraepitheliale Neoplasie muss eine weiterführende Diagnostik erfolgen. Aufgrund ihrer hohen Kontagiosität sollten Kondylome und intraepitheliale Neoplasien immer mittels topischer Medikamente, chirurgischer Verfahren oder Kryotherapie behandelt werden. Bei intraepithelialen Neoplasien ist die Therapie zudem essentiell zur Vermeidung des Übergangs in ein Karzinom. Da eine hohe Rezidivneigung besteht, sind regelmäßige Nachuntersuchungen notwendig.

Bei Schwangeren kommt es häufig zu Kondylomen infolge einer Reaktivierung bei latenter HPV-Infektion. Da sich diese Läsionen i.d.R. bis zur 34. SSW zurückbilden, ist hier zunächst ein abwartendes Verhalten geboten. Nur bei großen Kondylomen, die nicht regredient sind und ein vermeintliches Geburtshindernis darstellen, sollte eine Entfernung angestrebt werden. Eine Schnittentbindung ist nur bei Verlegung des Geburtskanals indiziert, da eine subpartale Übertragung auf das Kind bei manifesten Kondylomen unabhängig vom Geburtsmodus auftreten kann.

Das Auftreten anogenitaler Warzen im Kindesalter sollte immer an sexuellen Missbrauch denken lassen und entsprechend abgeklärt werden. Auch eine Übertragung durch gemeinsame Handtuchnutzung mit infizierten Haushaltsmitgliedern ist denkbar. Insb. bei präpubertären Kindern ist eine Spontanheilung häufig, weshalb ein abwartendes Vorgehen möglich ist. Bei persistierenden Effloreszenzen kann eine Abtragung mittels Laser, scharfem Löffel oder Kryotherapie in Narkose erfolgen.

Epidemiologie

Die HPV-Infektion ist eine der weltweit häufigsten sexuell übertragenen Erkrankungen!

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Erreger [1]

Auch die sog. Low-Risk-Subtypen können IEN verursachen, daher gilt die Einteilung zunehmend als überholt.

Infektionsweg

  • Hohe Kontagiosität!
  • Meist direkte Übertragung von Mensch zu Mensch (häufig beim Sexualkontakt)
  • Seltener Schmierinfektion
    • Über kontaminierte Gegenstände
    • Unter der Geburt von der Mutter auf das Neugeborene

Risikofaktoren

Symptome/Klinik

Asymptomatische HPV-Infektion [1]

  • Auch bei asymptomatischen Infektionen besteht ein Übertragungsrisiko

Condylomata acuminata

  • Synonyme: Feigwarzen, anogenitale Warzen
  • HPV: Zu 90% HPV-Typ 6 und 11, selten High-Risk-Typen
  • Klinik: Gutartige exophytische, zunächst einzelne, später beetförmig angeordnete Papeln
    • Lokalisation: Insb. Anogenitalbereich (Vulva, Anus, Penis) oder andere Haut- bzw. Schleimhautbereiche (bspw. Mons pubis)
      • Seltener: Larynxpapillome, bei Kindern durch perinatale Transmission, bei Erwachsenen durch oralen Geschlechtsverkehr
    • Keine Schmerzen, ggf. Juckreiz
  • Prognose: Geringes Entartungsrisiko

Intraepitheliale Neoplasien

Low-grade plattenepitheliale intraepitheliale Läsion (LSIL)

  • Synonyme: Intraepitheliale Neoplasie Grad 1 (IEN 1), Condylomata plana (flache Kondylome)
  • HPV: High- und Low-Risk-Typen
  • Klinik: Flache, weiß-bräunliche, nur leicht erhabene, gestreute Papeln
    • Lokalisation: Vulva, Anus
  • Prognose: Präkanzerose mit geringem Risiko für Plattenepithelkarzinome; hohe Spontanremissionsrate

High-grade plattenepitheliale intraepitheliale Läsion (HSIL)

Condylomata gigantea

  • Synonyme: Buschke-Löwenstein-Tumor, Riesenkondylom
  • HPV: Selten HPV-assoziiert, insb. HPV-Typ 6 und 11
  • Klinik: Stark exophytisch wachsendes, verruköses Plattenepithelkarzinom
  • Prognose: Lokal destruierende Ausbreitung ohne Metastasierungstendenz

Assoziierte Karzinome

Intraepitheliale Neoplasie → Carcinoma in situ → Karzinom (als wesentlicher Pathomechanismus bei der Karzinomentstehung wird die Virus-DNA in das Wirtszellgenom integriert)

Die Infektion mit HPV-High-Risk-Subtypen (insb. 16 und 18) wird als wesentlicher Pathomechanismus für die Entstehung des Zervixkarzinoms verantwortlich gemacht!

Diagnostik

Bei V.a. HPV-Infektion [1]

  • Inspektion und Palpation des äußeren Genitale, inkl. Perianalregion und Meatusspreizung
  • Bei Frauen zusätzlich gynäkologische Untersuchung inkl. Kolposkopie und Zervikalzytologie: Koilozyten (Ballonzellen) als pathognomonisches Zeichen einer HPV-Infektion
  • Bei perianalen Läsionen: Digital-rektale Untersuchung, Proktoskopie und/oder Anoskopie
  • Bei Läsionen des Meatus urethrae: Endourologische Beurteilung der intraurethralen bzw. intravesikalen Ausdehnung

Untersuchungsverfahren

Die histopathologische Untersuchung ist die einzige sichere Möglichkeit, zwischen intraepithelialen und invasiven Läsionen zu unterscheiden bzw. den Dysplasiegrad zu bestimmen.

Bei Nachweis HPV-assoziierter anogenitaler Läsionen

Differentialdiagnosen

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Vorgehen bei HPV-assoziierten anogenitalen Läsionen

  • Immer Therapie anstreben (aufgrund des Transmissionsrisikos)
  • Behandlung prädisponierender Faktoren
    • Immunsuppression
    • Nikotinkarenz
    • Verzicht auf Intimrasur (wg. mechanischer Läsionen)
    • Intertrigo
  • Aufklären über Maßnahmen zur Vermeidung von Schmierinfektionen
    • Hände- und Intimhygiene, keine gemeinsame Handtuchnutzung
    • Bei Sexualkontakten: Kondomnutzung bis über 6 Monate Rezidivfreiheit (auch nach Therapie)

Es muss darauf hingewiesen werden, dass Kondome je nach Lokalisation und Ausprägung der Läsionen nicht sicher vor einer Übertragung schützen!

Trotz einer möglichen Spontanremission ist aufgrund der hohen Kontagiosität immer eine Therapie anzustreben!

Therapie bei Condylomata acuminata

  • Therapieziele
    • Rezidivfreie Abheilung
    • Verbesserung der Lebensqualität
    • Vermeiden einer Transmission
  • Topische Medikamente
    • Podophyllotoxin 0,5% Lösung, bspw. Condylox®--------- (zugelassen ab 18 J. bei Immunkompetenten)
    • Imiquimod 5% Creme oder Zäpfchen, bspw. Aldara®------- (zugelassen ab 18 J.)
    • Sinecatechine (Polyphenon E) 10% Salbe , bspw. Veregen®-------- (zugelassen ab 18 J. bei Immunkompetenten)
    • Off-Label kann topisch auch 5-Fluoruracil (z.B. Efudix®-------) oder Interferon alpha verwendet werden
  • Chirurgische/ablative Interventionen
    • Kürettage, Exzision, Laserablation oder Elektrokoagulation (je nach Ausprägung in Lokal- oder Vollnarkose, ein- oder mehrmalige Durchführung)
    • Kryotherapie: Einwirkzeit 10–20 Sekunden, ggf. Wiederholung nach 30 Sekunden; Durchführung 1×/Woche, i.d.R. über mehrere Wochen notwendig
    • Lokaltherapie mit Trichloressigsäure 80–90% (durch einen Arzt): Auftupfen mittels Wattetupfer, Durchführung 1×/Woche, i.d.R. über mehrere Wochen notwendig, die umliegende Haut sollte durch Applikation von Zinksalbe geschützt werden
  • Kombinierte Therapieansätze (bei rezidivierendem Verlauf)

Welches Therapieverfahren gewählt wird, ist abhängig von der Ausprägung der Läsionen, möglichen Komorbiditäten, der Adhärenz des Patienten und der Expertise des behandelnden Arztes.

Insgesamt sind die Therapieerfolge von topisch medikamentöser und chirurgisch/ablativer Therapie vergleichbar.

Therapie bei intraepithelialen Neoplasien (HPV-assoziiert)

  • Therapieziele
  • Chirurgische/ablative Interventionen
    • Kürettage, Exzision, Laserablation oder Elektrokoagulation (je nach Ausprägung in Lokal- oder Vollnarkose, einmalige oder mehrmalige Durchführung)
    • Kryotherapie (außer bei intraanaler IEN)
  • Alternativen, insb. bei peniler oder intraanaler IEN
    • Imiquimod 5% Creme oder Zäpfchen (Off-Label), bspw. Aldara®------- (zugelassen ab 18 J.)
  • Kombinierte Therapieansätze (bei rezidivierendem Verlauf)
    • Initial chirurgische/ablative Intervention
    • Nach lokalem Abheilen: Rezidivprophylaxe mittels Imiquimod 5% Creme (Off-Label)

Regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen

  • Bei allen Läsionen: Nachuntersuchung nach 4–8 Wochen; wenn dann rezidivfrei, Wiederholung nach weiteren 3–6 Monaten
  • Bei intraanalen und intraurethralen Läsionen: Weitere Nachuntersuchungen alle 3–6 Monate bis über 1 Jahr
  • Bei high-grade anogenitalen intraepithelialen Neoplasien: Weitere Nachuntersuchungen alle 6 Monate über 5 Jahre, danach jährlich
  • Zusätzlich: Selbstuntersuchung und zeitgerechte Vorstellung bei V.a. Rezidiv

Aufgrund des hohen Rezidiv- und Entartungsrisikos von Kondylomen und intraepithelialen Neoplasien (auch nach erfolgter Behandlung) sind regelmäßige Kontrollen notwendig!

Prognose

  • Asymptomatische HPV-Infektion: Häufig transienter Verlauf [2]
  • Symptomatische HPV-Infektion mit Vorliegen anogenitaler Warzen
    • Häufig persistierender oder progredienter Verlauf, spontane Abheilung möglich
    • Hohe Rezidivrate
    • Unbehandelt Übergang in Präkanzerosen bzw. maligne Entartung nach Jahren, insb. bei Infektion mit High-Risk-Subtypen

Die Prognose ist abhängig von immunologischen Faktoren, vorliegendem Subtyp und äußeren Faktoren wie Nikotinabusus.

Prävention

Primärprävention (Vermeidung einer HPV-Infektion)

Besondere Patientengruppen

Immunsupprimierte Patienten [1]

  • Klinik: Analog zur Klinik bei Immunkompetenten
    • Häufig intraanale Mitbeteiligung und schwere Ausprägung
  • Diagnostik: Analog zur Diagnostik bei Immunkompetenten
  • Therapie: Analog zur Therapie bei Immunkompetenten
    • Bevorzugung gewebeschonender Verfahren
    • Imiquimod 5% Creme oder Zäpfchen, bspw. Aldara®------- (zugelassen ab 18 J.)
    • Sinecatechine und Podophyllotoxin sind für immundefiziente Patienten NICHT zugelassen
  • Regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen: Immunsupprimierte Patienten haben ein besonders hohes Rezidiv- und Karzinomrisiko
    • Nachuntersuchung nach 4–8 Wochen; wenn dann rezidivfrei, Wiederholung nach weiteren 3–6 Monaten
    • Lebenslang Nachuntersuchungen alle 3–12 Monate (je nach Befund)

Schwangere

  • Klinik
    • Durch hormonelle Veränderung ggf. erschwerte Diagnosestellung
    • Anogenitale Warzen in der Schwangerschaft häufig infolge einer Reaktivierung bei latenter HPV-Infektion (und nicht Neuinfektion)
      • Häufig Auftreten und Größenzunahme zwischen 14. und 28. SSW, dann Stagnation
      • Meist Rückgang zwischen 30. und 34. SSW
  • Diagnostik: Analog zur Diagnostik bei nicht-schwangeren Patienten
    • Bei unauffälliger Schwangerschaftsvorsorge (Chlamydien-, HIV-, Hepatitis- und Syphilis-Testung negativ) und fehlenden anamnestischen Hinweisen: Keine Testung auf weitere STI
  • Therapie
    • Bei äußeren anogenitalen Warzen: Zurückhaltende Therapieindikation bis zur 34. SSW
    • Bei großen Kondylomen, die nach der 34. SSW nicht regredient sind und ein Geburtshindernis darstellen könnten: Bevorzugt Kryotherapie, Trichloressigsäure 80–90% oder chirurgisch-ablative Verfahren
  • Manifeste Kondylome zum Geburtszeitpunkt: Risiko der juvenilen Larynxpapillomatose für das Neugeborene (sowohl bei vaginaler als auch bei Schnittentbindung)

Eine Indikation zur Schnittentbindung besteht nur bei massivem Kondylombefall als Geburtshindernis!

Kinder

  • Klinik: Meist kleine Warzen im Anogenitalbereich
  • Ätiologie
    • Perinatale Infektion
    • Auto- und Heteroinokulation durch digitale und Schmierinfektionen
    • Sexueller Missbrauch
  • Diagnostik bei anogenitalen HPV-assoziierten Läsionen
    • Bei Kindern <5 J.: Immer Ausschluss einer Larynxpapillomatose, da eine perinatale Transmission möglich ist
    • Bei allen Kindern
      • I.d.R. klinische Diagnose, Typisierung nur in Ausnahmefällen (dann als Stanzbiopsie in Narkose)
      • Komplette körperliche Untersuchung, inkl. kindergynäkologischer Untersuchung zum Ausschluss missbrauchsassoziierter Befunde
      • Screening auf sexuell übertragene Infektionen (Labordiagnostik und forensische Untersuchungen)
      • Explizite Anamnese auf (ggf. missbrauchsbedingte) Verhaltensauffälligkeiten
    • Bei V.a. Missbrauch
      • Stationäre Aufnahme als Schutzmaßnahme
      • Multiprofessionelle Abklärung durch insb. Pädiatrie, Rechtsmedizin, Gynäkologie, Kinder- und Jugendpsychiatrie unter Einbeziehung von Sozialdienst, Jugendamt und ggf. Kriminalpolizei
      • Körperliche Untersuchung von Geschwisterkindern
    • Sexuell aktive Jugendliche sind analog zu Erwachsenen zu untersuchen
  • Therapie
    • Insb. bei präpubertären Kindern häufig Spontanheilung (ca. 65%), daher abwartendes Vorgehen möglich (Fotodokumentation alle 6 Monate)
    • Aufklären über Maßnahmen zur Vermeidung von Schmierinfektionen
    • Bei persistierenden oder störenden Effloreszenzen
      • Abtragung mittels Laser, scharfem Löffel oder Kryotherapie in Narkose
      • Medikamentöse Therapie: Nur Off-Label nach Aufklärung und Einwilligung der Eltern möglich

Bei Auftreten von anogenitalen Warzen im Kindesalter muss immer auch an sexuellen Missbrauch gedacht werden!

Um eine (Re‑)Traumatisierung zu vermeiden, sind wiederholte oder gewaltsame Untersuchungen zu unterlassen!

Meditricks

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Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

  • A63.-: Sonstige vorwiegend durch Geschlechtsverkehr übertragene Krankheiten, anderenorts nicht klassifiziert
    • Exklusive: Molluscumcontagiosum (B08.1), Papillom der Cervix uteri (D26.0)
    • A63.0: Anogenitale (venerische) Warzen
  • B97.-:! Viren als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind
    • B97.0!: Adenoviren als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind
    • B97.1!: Enteroviren als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind
    • B97.2!: Koronaviren als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind
    • B97.3!: Retroviren als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind
      • Lentiviren Onkoviren
    • B97.4!: Respiratory-Syncytial-Viren [RS-Viren] als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind
    • B97.5!: Reoviren als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind
    • B97.6!: Parvoviren als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind
    • B97.7!: Papillomaviren als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.