• Klinik

Sterilität, Infertilität und Impotenz

Abstract

Von Sterilität spricht man, wenn eine Frau trotz regelmäßigen Geschlechtsverkehrs über mindestens ein Jahr nicht schwanger wird; eine primäre Sterilität liegt dabei vor, wenn die Frau noch nie in ihrem Leben schwanger war. Infertilität ist dagegen dadurch definiert, dass die Frau zwar schwanger werden kann, die Schwangerschaft jedoch nicht bis zur Lebensreife des Kindes austragen kann. Die Ursachen einer Sterilität sind vielfältig und sind jeweils zu etwa einem Drittel bei der Frau oder beim Mann zu finden, teilweise liegt die Ursache bei beiden Partnern gemeinsam oder bleibt unklar. Die häufigste bei der Frau liegende Ursache ist die tubare Sterilität nach einer Salpingitis, andere Ursachen sind die primäre und sekundäre Ovarialinsuffizienz oder anatomische Schwangerschaftshindernisse.

Männliche Sterilitätsursachen sind meist Störungen der Spermienproduktion, des Spermientransports und Funktionsstörungen der Spermien selbst. Eine erektile Dysfunktion (Impotentia coeundi) ist beim Mann eine weitere Ursache für einen unerfüllten Kinderwunsch.

Entsprechend den vielfältigen Ursachen ist das diagnostische Spektrum sehr breit: Bei beiden Geschlechtern sollten hormonelle, infektiöse und anatomische Ursachen ausgeschlossen werden. Zudem wird ein Spermiozytogramm durchgeführt, um die Spermienqualität zu beurteilen. Zur Diagnostik der weiblichen Sterilität können spezielle hormonelle Funktionstests und invasivere Maßnahmen wie die diagnostische Laparoskopie mit Chromopertubation indiziert sein. Die therapeutischen Maßnahmen richten sich nach der Sterilitätsursache: Hormonelle oder anatomische Sterilitätsursachen der Frau können mittels Hormontherapie bzw. chirurgisch behandelt werden, als Maßnahmen der künstlichen Befruchtung stehen die Insemination, IVF oder ICSI zur Verfügung. Eine gefürchtete Komplikation der dazu nötigen hormonellen Follikelstimulation ist dabei das ovarielle Überstimulationssyndrom. Die Erfolgsrate der IVF liegt bei etwa 20% („Baby-Take-Home-Rate").

Definition

Epidemiologie

In Deutschland bleiben ca. 12–15% der Partnerschaften trotz eines Kinderwunsches kinderlos.

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Sterilität (= Unfruchtbarkeit) beruht grob zu je einem Drittel auf Ursachen beim Mann allein oder bei der Frau allein, teilweise auf kombinierten Ursachen bei beiden Partnern. In ca. 20% der Fälle bleibt die Ursache ungeklärt.

Weibliche Sterilitätsursachen

Gestörte Eizellreifung

Gestörter Transport der Eizelle

  • Eingeschränkte Beweglichkeit der Tuben
  • Tubenverschluss
    • Nach einer Salpingitis (vor allem durch Chlamydien oder Gonokokken): Die akute Entzündung kann in eine chronische Hydrosalpinx übergehen, bei der es zu Eiter- und Flüssigkeitsansammlungen im Lumen kommt. Diese können sich septiert organisieren und die Tuben gänzlich verstopfen. Sonographisch zeigt sich dann ein septierter zystischer Tumor im Adnexbereich.
    • Endometrioseherde in den Tuben

Veränderungen/Fehlbildungen des Uterus

Immunologische Ursachen

  • Spermienantikörper im Zervixschleim (Zervixmukus)

Männliche Sterilitätsursachen

Erkrankungen des Hodens oder der Samenwege

Spermiendysfunktion

  • Immobile Spermiengeißel
  • Reifungsdefekt

Endokrine Ursachen

Genetische Ursachen

Sexuelle Störungen

Sterilitätsursachen beider Geschlechter

Allgemeinerkrankungen wie Diabetes mellitus, Hypertonie, Schilddrüsenerkrankungen, Adipositas, Cushing-Syndrom, Infektionskrankheiten, chronische Erkrankungen (z.B. von Leber oder Nieren), verschiedene Medikamente oder Alkohol-/Nikotin-/Drogenabusus können bei beiden Geschlechtern die Fertilität einschränken.

Diagnostik

Beim Mann

Bei der Frau

  • Ausführliche Anamnese!
  • Gynäkologische Untersuchung zum Ausschluss von Pathologien
    • Transvaginale Sonographie
    • Abstrich zum Ausschluss von Entzündungen
  • Zyklusmonitoring
    • Aufzeichnung der Basaltemperaturkurve
    • Follikelstatus und Endometriumdicke
  • Hormonelle Basisdiagnostik
  • Chromosomenanalyse
  • Zervixindex nach Insler
    • Untersuchung des Zervixschleims ungefähr zum Zeitpunkt der Ovulation
    • Beurteilung von Menge und Spinnbarkeit des Zervikalsekrets, des Farnkrautphänomens und der Muttermundsweite
    • Vergabe von jeweils 0–3 Punkten je Kriterium und schließlich Ermittlung des Insler-Scores (zwischen 0 und 12 Punkten; je höher die Punktzahl, desto besser die Qualität des Zervixschleims)
  • Vor Maßnahmen der künstlichen Befruchtung
    • HIV-Test, Hepatitis- und Röteln-Serologie
    • Krebsvorsorge und PAP-Abstrich
    • Überprüfung des Impfstatus nach RKI-Richtlinien und ggf. Vervollständigung

Hormonelle Funktionstests

Hormonelle Funktionstest werden zur genaueren Diagnostik der vorliegenden Störung eingesetzt. Mit ihnen können z.B. organische von hormonellen Amenorrhöen abgegrenzt werden oder auch die Funktionsfähigkeit der Hypothalamus-Hypophysen-Achse bestimmt werden. Vor hormonellen Funktionstests sollte unbedingt der Ausschluss einer Schwangerschaft erfolgen.

Gestagen-Test

  • Indikation: Primäre/sekundäre Amenorrhö → Prüfung, ob die Ovarien ausreichend Östrogen produzieren
  • Durchführung: Zehntägige Gabe eines Gestagenpräparats
  • Beurteilung
    • Test positiv: Ca. eine Woche nach Absetzen des Gestagens tritt eine Abbruchblutung auf → Östrogenmangel und anatomische Fehlanlage der Uterusschleimhaut unwahrscheinlich
    • Test negativ: Es tritt keine Blutung auf → Östrogenmangel wahrscheinlich

Östrogen-Gestagen-Test

  • Indikation: Weitere Diagnostik nach negativem Gestagen-Test
  • Durchführung: 20-tägige Gabe eines Östrogenpräparats, vom 11. bis 20. Tag zusätzliche Gabe eines Gestagenpräparats
  • Beurteilung
    • Test positiv: Ca. eine Woche nach Absetzen der Medikamente tritt eine Abbruchblutung auf
    • Test negativ: Es tritt keine Blutung auf → Uterine Ursachen
      • Weitere Diagnostik: Testwiederholung mit doppelter Östrogendosis, gynäkologische Untersuchung inklusive transvaginalem Ultraschall, diagnostische Hysteroskopie

Clomifen-Test

GnRH-Test

  • Indikation: Prüfung der Stimulierbarkeit der Hypophyse durch GnRH bei Verdacht auf Störung der Hypothalamus-Hypophysen-Achse
  • Durchführung: Messung der Serumkonzentrationen von LH und FSH basal und in bestimmten zeitlichen Abständen nach i.v.-Gabe von GnRH
  • Beurteilung
    • Test positiv: Anstieg von LH und FSH (LH steigt normalerweise stärker an als FSH) → Normalbefund oder Funktionsstörung des Hypothalamus
    • Test negativ: Ausbleiben des LH- und FSH-Anstiegs → Wiederholung des Tests nach einwöchiger pulsatiler Gabe von GnRH
      • Test weiterhin negativ (Ausbleiben des LH- und FSH-Anstiegs) → Funktionsstörung der Hypophyse
      • Test nun positiv (Anstieg von LH und FSH) → Lange bestehende Funktionsstörung des Hypothalamus

Weitere Hormontests

Invasive Diagnostik

Hysteroskopie

I.d.R. in Kurznarkose durchgeführte endoskopische Untersuchung des Cavum uteri zur Diagnostik von z.B. Uterusmyomen, -septen oder -synechien.

Diagnostische Laparoskopie (Pelviskopie) mit Chromopertubation

Laparoskopische Beurteilung des inneren Genitales und der Tubendurchgängigkeit; meist in Kombination mit einer Hysteroskopie.

  • Durchführung: Einbringen einer blauen Farbstofflösung (z.B. Methylenblau) in die Gebärmutterhöhle. Unter laparoskopischer Sicht wird die Verteilung des Farbstoffes beobachtet.
  • Beurteilung
    • Durchgängige Tuben: Farbstoff fließt durch die physiologische Öffnung des Fimbrientrichters in die Bauchhöhle
    • Uterusferner Verschluss: Kontrastmittel tritt nicht in die Bauchhöhle aus, ist aber in den Tuben nachweisbar
    • Uterusnaher Verschluss: Kontrastmittel tritt nicht in die Bauchhöhle aus und ist auch nicht in den Tuben nachweisbar

Hysterosalpingographie oder Hysterosalpingo-Kontrastsonographie

Heutzutage weitgehend verlassene radiologische Untersuchung zur Beurteilung des Uteruskavums und der Tubendurchgängigkeit. Dabei wird ein Kontrastmittel endozervikal eingebracht und anschließend werden mehrere Durchleuchtungsaufnahmen oder eine Sonographie durchgeführt.

Tests zur Beurteilung der Interaktion von Spermien und Zervixschleim

Postkoitaltest (Sims-Huhner-Test)

  • Durchführung
    • Zeitpunkt: Periovulatorisch, ca. 6–12 Stunden nach Geschlechtsverkehr im Anschluss an eine fünftägige sexuelle Karenz
    • Entnahme von Zervikalsekret direkt aus dem Zervikalkanal
    • Mikroskopische Beurteilung: Messung der Anzahl der beweglichen Spermien im Zervikalschleim
  • Beurteilung
    • Test positiv: Nachweis von sich vorwärts bewegenden Spermien im Zervikalschleim
    • Test negativ: Kein Nachweis beweglicher Spermien
      • Mögliche Ursachen eines negativen Testergebnisses
        • Veränderungen des Zervixschleims: Z.B. sehr muköser Zervixschleim
        • Mangelhafte Fähigkeit des Spermas zur Invasion in den Zervixschleim

Kurzrok-Miller-Test (Penetrationstest)

  • Durchführung
    1. Periovulatorische Entnahme von Zervikalsekret der Patientin und Gewinnung der Spermien des Partners
    2. Aufbringen des Zervikalsekrets und des Spermas direkt nebeneinander (in Berührung) auf einem Objektträger
    3. Mikroskopische Beurteilung: Messung der Anzahl der Spermien, die in den Zervikalschleim eindringen
  • Beurteilung
    • Test positiv: Gute Penetration (und Beweglichkeit) der Spermien in den Zervixschleim
  • Gekreuzter Test: Zwei zusätzliche Objektträger mit
    • Zervikalsekret einer sicher fertilen Frau zum Test der Funktionsfähigkeit der Spermien des Partners
    • Spermien eines sicher fertilen Mannes zum Test der Funktionsfähigkeit des Zervikalsekrets der Patientin

Therapie

Konservative Therapie

Bestimmung des Konzeptionsoptimums, das im Zeitraum von zwei Tagen vor bis einen Tag nach der Ovulation liegt, mittels Basaltemperaturkurve oder Menstruationskalender.

Hormonelle Therapie der Frau

Durch eine Hormontherapie kommt es in etwa 30% der Fälle zu einer Schwangerschaft.

Follikelstimulation

Nach hormoneller Follikelstimulation tritt in 5–20% der Fälle ein ovarielles Überstimulationssyndrom auf!

Ovulationsinduktion

Operative Verfahren

  • Mikrochirurgische Wiederherstellung der Tubendurchgängigkeit bei tubarer Sterilität nach Salpingitis oder Sterilisation
  • Hysteroskopische Entfernung von Uterussynechien, -septen oder -myomen
  • Nach Vasektomie des Mannes: Operative Wiederherstellung der Durchgängigkeit der Samenleiter (i.d.R. durch Vasovasostomie )

Künstliche Befruchtung

Intrauterine Insemination

  • Transvaginales Einbringen von aufbereitetem Spermatozoenkonzentrat des Partners (homologe Insemination) oder eines Samenspenders (heterologe Insemination) in das Cavum uteri
  • Indikation (u.a.)
    • Zervikale Sterilitätsursachen
    • Mangelhafte Spermienqualität des Partners

In-vitro-Fertilisation (IVF)

  • Indikationen (u.a.)
  • Durchführung: Hormonelle Follikelstimulation → Gewinnung der Oozyten mittels transvaginaler Follikelpunktion unter sonographischer Kontrolle → Zugabe aufbereiteter Spermien zu den gewonnenen Eizellen, Inkubation → Intrauteriner Transfer von maximal drei Embryonen im Achtzellstadium
  • Erfolgsrate
    • In etwa 30% der Fälle tritt eine Schwangerschaft ein, die tatsächliche Geburtenrate liegt bei etwa 20% („Baby-Take-Home-Rate")
    • Die Rate an Mehrlingsschwangerschaften beträgt hierbei etwa 20–30% , i.d.R. dichorial-diamniot

Intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI)

  • Indikation (u.a.)
    • Oligoasthenozoospermie III. Grades
    • Unbewegliche Spermien
  • Durchführung: Analog zur IVF, jedoch werden die Spermien zu den gewonnenen Eizellen nicht nur hinzugegeben, sondern ein Spermium wird mittels einer speziellen Punktionskanüle unter mikroskopischer Sicht direkt in eine Eizelle eingebracht.

Komplikationen

Ovarielles Überstimulationssyndrom (ovarielles Hyperstimulationssyndrom, OHSS)

Das ovarielle Überstimulationssyndrom ist ein iatrogener, potenziell lebensbedrohlicher Zustand als Folge einer hormonellen Follikelstimulation.

  • Ätiologie/Pathophysiologie: Aus weitestgehend ungeklärter Ursache kommt es zu einer systemisch erhöhten Gefäßpermeabilität mit massiver Verschiebung der intravaskulären Flüssigkeit in den extravasalen Raum.
    • Frühes OHSS: Kurz nach Follikelaspiration durch exogene HCG-Gabe ausgelöst
    • Spätes OHSS: 10–20 Tage nach HCG-Gabe
  • Risikofaktor: Polyzystisches Ovarialsyndrom
  • Klinik
    • Massive Follikelluteinisierung und zystisch veränderte und vergrößerte Follikel, die zu abdominellen Beschwerden führen
    • In schweren Fällen bewirkt die Flüssigkeitsverlagerung eine Hämokonzentration sowie Aszites, Pleuraergüsse, Hypovolämie, akutes Nierenversagen und thromboembolische Komplikationen
    • Weiterhin kann es zu einer Ruptur oder Torsion des Ovars kommen
  • Klassifikation nach WHO in 3 Schweregrade (1973) :
WHO Klinik/Befunde
I (leicht)
  • Keine oder leichte abdominelle Beschwerden, Völlegefühl
  • Ovarialzysten bis 5 cm
  • Ovarienvergrößerung <12 cm
II (moderat)
  • Abdominelle Aufblähung, gespanntes Abdomen
  • Übelkeit, Erbrechen
  • Ovarienvergrößerung <12 cm
III (schwer)
  • Therapie: Die massive Flüssigkeitsverlagerung von intra- nach extravasal führt zu den meisten Symptomen und sollte vordringlich behandelt werden
    • Leichte Formen: Engmaschige ambulante Kontrollen, Schonung, Bettruhe, viel trinken, proteinreiche Kost
    • Schwere Formen
      • Stationäre Aufnahme mit täglichen Kontrollen von Blutbild, Hämatokrit, Gerinnung, Elektrolyten und Gewicht
      • Heparinisierung, z.B. mit niedermolekularen Heparinen
      • Evtl. intravenöse Flüssigkeitstherapie
      • Ggf. Aszites- oder Pleuraentlastungspunktionen
      • Ggf. Albuminsubstitution

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Patienteninformationen

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Organisch bedingte Infertilität, Sterilität und Impotenz

Fertilisationsfördernde Maßnahmen bzw. deren Komplikationen

F52.-: Sexuelle Funktionsstörungen, nicht verursacht durch eine organische Störung oder Krankheit

  • Sexuelle Funktionsstörungen verhindern die von der betroffenen Person gewünschte sexuelle Beziehung. Die sexuellen Reaktionen sind psychosomatische Prozesse, d.h. bei der Entstehung von sexuellen Funktionsstörungen sind gewöhnlich sowohl psychologische als auch somatische Prozesse beteiligt.
  • Exklusive: Dhat-Syndrom (F48.8)
  • F52.0: Mangel oder Verlust von sexuellem Verlangen
    • Der Verlust des sexuellen Verlangens ist das Grundproblem und beruht nicht auf anderen sexuellen Störungen wie Erektionsstörungen oder Dyspareunie.
    • Frigidität, Sexuelle Hypoaktivität
  • F52.1: Sexuelle Aversion und mangelnde sexuelle Befriedigung
    • Entweder ist der Bereich sexueller Partnerbeziehungen mit so großer Furcht oder Angst verbunden, dass sexuelle Aktivitäten vermieden werden (sexuelle Aversion) oder sexuelle Reaktionen verlaufen normal und ein Orgasmus wird erlebt, aber ohne die entsprechende Lust daran (Mangel an sexueller Befriedigung).
    • Sexuelle Anhedonie
  • F52.2: Versagen genitaler Reaktionen
    • Das Hauptproblem ist bei Männern die Erektionsstörung (Schwierigkeit, eine für einen befriedigenden Geschlechtsverkehr notwendige Erektion zu erlangen oder aufrecht zu erhalten). Bei Frauen ist das Hauptproblem mangelnde oder fehlende vaginale Lubrikation.
    • Erektionsstörung (beim Mann)
    • Psychogene Impotenz
    • Störung der sexuellen Erregung bei der Frau
    • Exklusive: Impotenz organischen Ursprungs (N48.4)
  • F52.3: Orgasmusstörung
    • Der Orgasmus tritt nicht oder nur stark verzögert ein.
    • Gehemmter Orgasmus (weiblich) (männlich), Psychogene Anorgasmie
  • F52.4: Ejaculatio praecox
    • Unfähigkeit, die Ejakulation ausreichend zu kontrollieren, damit der Geschlechtsverkehr für beide Partner befriedigend ist.
  • F52.5: Nichtorganischer Vaginismus
    • Spasmus der die Vagina umgebenden Beckenbodenmuskulatur, wodurch der Introitus vaginae verschlossen wird. Die Immission des Penis ist unmöglich oder schmerzhaft.
    • Psychogener Vaginismus
    • Exklusive: Vaginismus (organisch) (N94.2)
  • F52.6: Nichtorganische Dyspareunie
    • Eine Dyspareunie (Schmerzen während des Sexualverkehrs) tritt sowohl bei Frauen als auch bei Männern auf. Sie kann häufig einem lokalen krankhaften Geschehen zugeordnet werden und sollte dann unter der entsprechenden Störung klassifiziert werden. Diese Kategorie sollte nur dann verwendet werden, wenn keine andere primäre nichtorganische Sexualstörung vorliegt (z.B. Vaginismus oder mangelnde/fehlende vaginale Lubrikation).
    • Psychogene Dyspareunie
    • Exklusive: Dyspareunie (organisch) (N94.1)
  • F52.7: Gesteigertes sexuelles Verlangen
    • Nymphomanie, Satyriasis
  • F52.8: Sonstige sexuelle Funktionsstörungen, nicht verursacht durch eine organische Störung oder Krankheit
  • F52.9: Nicht näher bezeichnete sexuelle Funktionsstörung, nicht verursacht durch eine organische Störung oder Krankheit

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.