Grundlagen der Akuttoxikologie

Die Akuttoxikologie befasst sich prinzipiell mit akuten Vergiftungen aller Arten und Quellen. Da jede Vergiftung und auch bereits der Vergiftungsverdacht als Notfall zu werten ist, sollte ggf. frühzeitig Kontakt mit einer Giftnotrufzentrale/einem Giftinformationszentrum aufgenommen werden. Grundlage für die Diagnose und Therapie ist zunächst die Anamnese sowie die möglichst konkrete Zuordnung aufgetretener Symptome oder Befunde zu einem toxikologischen Syndrom (Toxidrom). Für das weitere Vorgehen ist neben der nachgewiesenen oder vermuteten Noxe und dem Expositionspfad auch eine objektivierte Einschätzung der Gefährdung maßgeblich. Zudem kann die instrumentelle Basisdiagnostik (insb. BGA, EKG) entscheidende Hinweise liefern. Zur Therapie von Vergiftungen stehen zahlreiche Methoden der primären und sekundären Giftelimination zur Verfügung, oft kann mit vergleichsweise einfachen Maßnahmen (bspw. Gabe von Aktivkohle, Sauerstoff oder einem spezifischen Antidot) bereits am Ereignisort effektiv therapiert werden.

• 5–10% der Notarzt-Einsätze und 1–2% der stationären Aufnahmen in Deutschland erfolgen aufgrund akuter Vergiftungen ^[1][2]
• Ca. 80% der klinisch relevanten Vergiftungen sind auf Arzneimittel zurückzuführen ^[3]
• Die Sterblichkeit bei akuten Vergiftungen beträgt <1% ^[3]
• Akute Vergiftungen sind dynamisch
  • Symptomatik und Schweregrad können sich sehr schnell verändern
  • Auch lebensbedrohliche Situationen können sich in sehr kurzer Zeit entwickeln

Jede akute Vergiftung (auch der Vergiftungsverdacht) ist als medizinischer Notfall zu betrachten!

Grundsätzlich können bei Intoxikationen nahezu alle denkbaren Symptome auftreten. Gegebenenfalls können die infrage kommenden Substanzen aber anhand weniger Symptome (bspw. Pupillengröße, Körpertemperatur, Darmmotilität) eingegrenzt werden.

• Anticholinerges Syndrom
  • Auslösende Substanzen: Verschiedene Medikamente (bspw. Atropin, Butylscopolamin, Inhalationsanästhetika), Drogen (bspw. Opioide) und Pflanzengifte (bspw. Tollkirsche)
  • Symptome: Je nach physikochemischen Eigenschaften des Giftes individuelles Muster aus zentralnervösen (bspw. Vigilanzminderung, Atemdepression) und periphernervösen (bspw. Mydriasis, Tachykardie) Symptomen
• Cholinerge Syndrome
  • Auslösende Substanzen: Direkte Parasympathomimetika (z.B. Pilocarpin), indirekte Parasympathomimetika (z.B. Physostigmin, Rivastigmin), Organophosphate
  • Symptome: U.a. Miosis, Bronchokonstriktion, bronchiale Sekretion↑, bradykarde Herzrhythmusstörungen, Peristaltik↑
• Halluzinogenes Syndrom
  • Auslösende Substanzen: Insb. verschiedene (halb‑)synthetische Drogen (bspw. LSD, Phencyclidin) und Pflanzendrogen (bspw. Psilocybin)
  • Symptome: Halluzinationen, Veränderung von Zeit- und Raumempfinden, ggf. Angst/Panik mit paranoiden Wahninhalten und Verlust der Ich-Kontrolle; je nach Wirkstoff ggf. auch somatische Symptomatik (v.a. Hypertonie und Tachykardie)
• Malignes neuroleptisches Syndrom ^[4]
  • Auslösende Substanzen: Antipsychotika (insb. Haloperidol), Venlafaxin, Lithium, Carbamazepin, Metoclopramid
  • Symptome: U.a. hohes Fieber, Tachykardie, Tachypnoe, extrapyramidal-motorische Störungen, Bewusstseinsstörungen
• Opioid-Syndrom
  • Auslösende Substanzen: Alle Opioide
  • Symptome: U.a. Bewusstseinsstörungen, Miosis, Atemdepression, bradykarde Herzrhythmusstörungen, Hypo-/Areflexie
• Sedativa-Hypnotika-Syndrom
  • Auslösende Substanzen: Insb. Benzodiazepine, Schlafmittel, Barbiturate und Drogen (insb. „liquid ecstasy“)
  • Symptome: U.a. Gang- und Koordinationsstörungen, kognitive Beeinträchtigungen, Muskelrelaxation, Sedierung bis zum Koma; bei „Liquid Ecstasy“ ggf. auch Wohlbefinden, gesteigertes Kontaktbedürfnis, Intensivierung des Erlebens (in hohen Dosen auch Bewusstseinsverlust/Amnesie und vegetative Entgleisungen)
• Serotonin-Syndrom ^[5]
  • Auslösende Substanzen: Antidepressiva (insb. SSRI in Kombination mit MAO-Hemmern oder Clomipramin), manche Opioide (z.B. Tramadol, Fentanyl), verschiedene Drogen (insb. MDMA, Amphetamine, Kokain, LSD)
  • Symptome: U.a. Körpertemperatur↑, Hypertonie, Übelkeit/Erbrechen, Diarrhö, motorische Störungen (z.B. Ataxie), Bewusstseinsstörungen bis hin zum Koma
• Sympathomimetisches Syndrom ^[6]
  • Auslösende Substanzen: Noradrenalin, Adrenalin, Dopamin, Dobutamin, verschiedene Drogen (z.B. Kokain, Amphetamine)
  • Symptome: U.a. Mydriasis, Bronchodilatation, Skelettmuskulatur-Tonus↑, Peristaltik↓, Hypertonie, Tachykardie

Bei der Diagnostik akuter Intoxikationen geht es zuerst um die Einschätzung der Gefährdung und dann um die Identifikation der Noxe und die Erfassung möglicher Folgen.

Eine akute Intoxikation ist als Notfall zu behandeln, siehe hierzu: Akute Intoxikationen - AMBOSS-SOP!

Die Einschätzung der Gefährdung sollte grundsätzlich anhand der Informationen aus der toxikologischen Akutanamnese erfolgen. Sofern möglich, ist eine Objektivierung des Zustandes anhand des Poisoning Severity Score (PSS) wünschenswert. Die Beurteilung der Gefährdungslage ist für das weitere Vorgehen entscheidend.

Bei Bedarf sollten zeitnah der Rettungsdienst oder notärztliche Unterstützung angefordert sowie die zuständige Giftnotrufzentrale kontaktiert werden!

Akutanamnese

• Ziel: Die Akutanamnese dient der Erfassung der Basisinformationen, die für die unmittelbare Versorgung des Patienten bzw. zur Weitergabe an die Giftnotrufzentrale entscheidend sind.
• Anwendung
  • Häufig werden hier, zumindest initial, die sog. „W“-Fragen eingesetzt („Wer?“, „Wo?“, „Wann?“, „Wieviel?“ usw.)
    • Zur detaillierten Anamnese in Vergiftungsfällen: siehe Akute Intoxikationen - Akutanamnese
  • Situationsbedingt erfolgt i.d.R. zunächst eine Fremdanamnese
  • Angaben i.d.R. als vorläufig einstufen, baldmöglichste Überprüfung/Sicherung
• Sofern möglich: Veranlassung der Entnahme/Aufbewahrung von Proben zu späteren analytischen Zwecken

Poisoning Severity Score (PSS) und abgeleitete Handlungsempfehlungen ^[7][8]

Toxikologische Anamnese und klinische Untersuchung

• Ziel: Identifikation der einwirkenden Noxe, Erfassung relevanter klinischer Begleitumstände und möglichst Zuordnung zu einem Toxidrom
• Praktisches Vorgehen: Siehe Akute Intoxikationen - AMBOSS-SOP

Labordiagnostik ^[9]

Zusätzlich zu generell relevanten Laborwerten (bspw. Blutzuckerspiegel, Säure-Basen-Haushalt, Elektrolyte, Blutbild) sind bei Intoxikationen insb. folgende Parameter von Bedeutung:

• Anionenlücke
  • Erhöht bei Intoxikationen mit u.a.
    • Paraldehyd
    • Salicylaten
    • Zusätzliche metabolische Azidose bei Intoxikationen mit
      • Paracetamol (in sehr hoher Dosis)
      • NSAIDs
      • Ketamin
      • Ethanol
      • Methanol
      • Ethylenglykol
      • Kohlenstoffmonoxid
  • Verringert u.a. bei akuter Intoxikation mit Lithium
• Osmolale Lücke ^[10]
  • Bei Intoxikationen mit u.a.
    • Ethanol
    • Methanol
    • Ethylenglykol
    • Isopropanol
    • Aceton
• Sauerstoff-Sättigungsdefizit
  • Erhöht bei Intoxikationen mit u.a.
    • Kohlenstoffmonoxid
    • Methämoglobin-Bildnern (bspw. Nitrate)
    • Zyaniden
    • Wasserstoffsulfid (H₂S)

EKG

Zur Erfassung von Herzrhythmusstörungen und/oder Veränderungen der Morphologie (bspw. bei Trizyklika-Vergiftung ).

Toxikologisches Screening ^[1]

• Indikationen
  • Verdacht auf Intoxikation mit noch nicht identifizierter Substanz
  • Verdacht auf weitere Intoxikationen (insb. Alkohol)
• Ziele
  • Identifikation (und evtl. Quantifikation) des spezifischen Giftes, dadurch ggf. Ermöglichung einer spezifischeren Therapie
  • Ggf. Anwendung im Rahmen forensischer Fragestellungen
• Verfahren
  • Bestimmung der Blutalkoholkonzentration
  • Speicheltest
    • Einfache Anwendung, daher insb. präklinisch und in der Notaufnahme von Vorteil
    • Schnelle Testung auf häufig missbrauchte Substanzen
  • Urintest
    • Etwas aufwändiger als Speicheltest
    • Standardverfahren im klinischen Setting
  • Bluttest
    • Aufwändigere Testung
    • Sinnvoll insb. bei forensischen Fragestellungen oder zur Identifikation/Quantifikation von Substanzen, die durch den herkömmlichen Urintest nicht erfasst werden (bspw. Paracetamol, Digoxin, Lithium)

Für das Notfallmanagement bei Intoxikationen siehe: Akute Intoxikationen - AMBOSS-SOP

Basismaßnahmen und Sicherung der Vitalfunktionen ^[3]

• Vorgehen nach cABCDE-Schema
• Sicherung der Atmung (insb. Entfernung von aspirierten Fremdkörpern/Flüssigkeiten)
• Sicherung der kardiovaskulären Funktion
• Ggf. parallel: Beenden der Exposition, Gabe spezifischer Antidota

Eine akute Ateminsuffizienz ist die häufigste Todesursache bei Vergiftungen!

Primäre Giftelimination ^[11]

• Ziel: Minderung der Giftaufnahme in den Körper bzw. Inaktivierung des Gifts
• Für eine Übersicht zum praktischen Vorgehen siehe: Primäre Giftelimination - AMBOSS-SOP

Beenden der Exposition und äußerliche Dekontamination

• Allgemein
  • Je nach Situation: Evakuierung des Patienten aus einem Gefahrenbereich, Entfernen von Gefahrenquellen (inkl. eventuell kontaminierter Kleidung), Spülen von Haut und Augen
  • Insb. hier ist der Eigenschutz zu beachten!
• Zum praktischen Vorgehen siehe: Maßnahmen der primären Giftelimination nach äußerer Exposition

Aktivkohle

• Prinzip: Adsorption des Gifts an Aktivkohle (Adsorbenz)
  • Dies bewirkt zum einen die unmittelbare Unschädlichmachung von Giften (prim. Giftelimination), zum anderen ggf. die Unterbrechung entero-hepatischer und/oder entero-enterischer Kreisläufe (sek. Giftelimination).
  • Die Adsorption ist von verschiedenen physikochemischen Eigenschaften des Gifts (bspw. Molekülgröße, Löslichkeit, pH-Wert) sowie der Füllung des Magens abhängig.
• Einsatzbereich ^[9]
  • Adsorptionsverhalten an Aktivkohle
    • Gute bzw. ausreichende Adsorption an Aktivkohle: Insb. Stoffe mit hohem Molekulargewicht und nicht-ionisierte, organische Substanzen
    • Schlechte bzw. unzureichende Adsorption an Aktivkohle
      • Anorganische Salze
      • Metalle und deren anorganische Verbindungen
      • Zyanide
      • Organische Lösungsmittel (bspw. Aceton)
      • Alkohole/Glykole
      • Säuren/Laugen
• Zum praktischen Vorgehen siehe: Gabe von Aktivkohle

Induziertes Erbrechen

• Prinzip: Durch das willkürliche Auslösen eines Erbrechens soll das aufgenommene Gift den Körper möglichst schnell und direkt wieder verlassen, ohne noch mit weiter aboral liegenden Abschnitten des Gastrointestinaltrakts in Kontakt zu treten.
• Zum praktischen Vorgehen siehe: Induziertes Erbrechen

Magenspülung

• Prinzip: Durch das Spülen des Magens wird das Magenepithel „abgewaschen“ und damit vor weiterer Gifteinwirkung geschützt, zudem werden (ausreichend wasserlösliche) Gifte in Lösung gebracht, sodass sie leichter entfernt werden können. Ein weiterer Effekt ist die erzielte Verdünnung des Giftes.
• Zum praktischen Vorgehen siehe: Magenspülung

Anterograde Darmspülung

• Prinzip: Nach Einbringen eines Katheters über den oberen Gastrointestinaltrakt bis in den oberen Dünndarm wird reichlich osmotisch balancierte Polyethylenglykol-Elektrolytlösung (PEG-ES) appliziert. Im Dünndarm bzw. in aboral gelegenen Darmabschnitten befindliches Gift kann dadurch ausgespült werden. ^[12]
• Zum praktischen Vorgehen siehe: Anterograde Darmspülung

Inhalation von Frischluft/Sauerstoff und NaCl- bzw. NaHCO₃-Lösungen

• Prinzip: Durch den erhöhten Partialdruck der zugeführten Frischluft bzw. des Sauerstoffs werden gasförmige Noxen verdrängt. Die Inhalation von isotonischer NaCl-Lösung oder von 3–4%iger NaHCO₃-Lösung reinigt und befeuchtet die Atemwege und erleichtert damit die physische Entfernung von Noxen.
• Siehe auch: Maßnahmen der primären Giftelimination nach Inhalation

Gabe von Hydroxocobalamin (Vitamin B_12a) i.v.

• Prinzip: Hydroxocobalamin bindet Cyanidionen, es resultiert das ungiftige Cyanocobalamin (welches über den Urin ausgeschieden wird). Bei inhalativen Cyanidvergiftungen ist Hydroxocobalamin das Mittel der Wahl, da es effektiv und vergleichsweise nebenwirkungsarm ist. Bei Ingestion ist es allerdings nicht ausreichend effektiv!
• Siehe auch: Maßnahmen der primären Giftelimination nach Inhalation

Sekundäre Giftelimination ^[11]

• Ziel: Steigerung der Giftabgabe aus dem Körper
• Maßnahmen:
  • Forcierte Diurese
  • Alkalisierung des Urins
  • Hämodialyse
  • Hämoperfusion
  • Plasmapherese, Austauschtransfusion
  • Peritonealdialyse
  • Forcierte Ventilation
  • Hyperbare Oxygenierung

Gabe spezifischer Antidote ^{[3][11][13][14]}

Bei der Gabe von Antidota sollten stets die Informationen aus dem Antidotarium der Roten Liste und die Fachinformation des jeweiligen Antidots beachtet werden!

• Prinzip: Direkte Inaktivierung der Noxe oder ihrer Wirkungen
• Maßnahmen: Gabe passender (mono- oder polyvalenter) Antidote
• Anwendung: Auswahl anhand umfassender Listen, im Rahmen der präklinischen Notfallmedizin bspw. anhand der „Bremer Liste“