Zusammenfassung
Das Magenkarzinom wird mit verschiedenen Risikofaktoren (z.B. nitratreiche Nahrung, Alkohol-/Nikotinabusus, HP-Besiedelung) in Zusammenhang gebracht und ist in Europa epidemiologisch rückläufig. Klinisch verhält sich die Erkrankung in frühen Stadien meist stumm und kann sich durch unspezifische abdominelle Beschwerden (Druck-/Völlegefühl, Abneigung gegen Fleisch) manifestieren. Histopathologisch werden verschiedene Typen nach Laurén unterschieden (häufigste Form: intestinaler Typ).
Die Diagnosesicherung erfolgt über direkte Biopsieentnahme im Rahmen der Gastroskopie, Tumormarker hingegen sind vor allem zur Verlaufskontrolle geeignet. Therapeutisch ist die operative Resektion (partielle oder totale Gastrektomie) das einzige kurative Verfahren. Eine neoadjuvante Therapie kann im fortgeschrittenen Stadium – solange keine Fernmetastasen bestehen – helfen, den Tumor auf eine resezierbare Größe zu verkleinern, und damit einen kurativen Ansatz verfolgen. Auch adjuvante Chemotherapien erhöhen die Überlebenswahrscheinlichkeit bei Patienten im fortgeschrittenen Tumorstadium. Palliativ kommen Chemotherapien und die medikamentöse Behandlung mit Trastuzumab infrage, während zur Erhaltung der Passage chirurgische (Gastroenterostomie) sowie endoskopische (Stenteinlagen) Verfahren möglich sind.
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Epidemiologie
- Geschlecht: ♂ = ♀
- Kardiakarzinom: ♂ > ♀ (2:1)
- Alter: Häufigkeitsgipfel jenseits des 50. Lebensjahres, mittleres Erkrankungsalter bei 70–75 Jahren
- Verbreitung: Erhebliche regionale Unterschiede
- Gehäuftes Vorkommen in Teilen Südamerikas sowie Asiens (China, Japan, Südkorea)
- Inzidenz nimmt in den USA und Westeuropa ab
Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.
Ätiologie
- Exogene Risikofaktoren
- Hoher Nitratgehalt in der Nahrung (getrocknete, gesalzene, geräucherte Speisen)
- Alkohol- und Nikotinabusus
- Niedriger sozioökonomischer Status
- Endogene Risikofaktoren
- Erkrankungen mit erhöhtem Risiko für ein Magenkarzinom
- Typ-B-Gastritis bzw. Helicobacter-pylori-Infektion
- Typ-A-Gastritis
- Ulcus ventriculi
- Z.n. Magenteilresektion
- Riesenfaltengastritis
- Adenomatöse Magenpolypen
- Hereditäre Faktoren (positive Familienanamnese, CDH-1-Genmutation, HNPCC)
- Bei Menschen mit Blutgruppe A tritt das Magenkarzinom häufiger auf als bei anderen Blutgruppen
- Erkrankungen mit erhöhtem Risiko für ein Magenkarzinom
- Abweichende Risikofaktoren für Karzinome des gastroösophagealen Überganges
Klassifikation
TNM-Klassifikation des Magenkarzinoms
TNM-Klassifikation des Magenkarzinoms | |
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TNM | Ausdehnung |
Tis | Carcinoma in situ: Basalmembran wird nicht überschritten. Keine Metastasierung! |
T1 | Auf Mukosa (T1a) und Submukosa (T1b) begrenzt (nicht in Muscularis propria infiltrierend): T1 = Magenfrühkarzinom (Metastasierung möglich!) |
T2 | Infiltration der Muscularis propria |
T3 | Infiltration der Subserosa |
T4 | Durchbruch Serosa (T4a) mit Infiltration benachbarter Strukturen (T4b) |
N1 | 1–2 regionäre Lymphknoten |
N2 | 3–6 regionäre Lymphknoten |
N3 | ≥ 7 regionäre Lymphknoten (N3a: 7–15 Lymphknoten, N3b: >15 Lymphknoten) |
M1 | Fernmetastasen, Peritonealkarzinose |
- Klassifikation der AEG siehe: Siewert-Klassifikation
Japanische Klassifikation der Magenfrühkarzinome
Japanische Gastroenterologen sind in der endoskopischen Therapie der Magenfrühkarzinome führend und haben zur Etablierung des Therapiekonzepts entscheidend beigetragen
Japanische Klassifikation der Magenfrühkarzinome | |
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Klasse | Beschreibung des endoskopischen Befundes |
I | Vorgewölbt |
IIa | Oberflächlich-erhaben |
IIb | Oberflächlich-flach |
IIc | Oberflächlich-vertieft |
III | Exkaviert |
IIc + III | Mischtyp 1: Oberflächlich-vertieft und exkaviert |
III + IIc | Mischtyp 2: Exkaviert und Oberflächlich-vertieft |
Einteilung nach Borrmann (fortgeschrittenes Karzinom )
Einteilung nach Borrmann | |
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Typ | Beschreibung |
I | Polypöses Karzinom |
II | Exulzerierendes Karzinom |
III | Exulzerierendes Karzinom, infiltrierendes Wachstum |
IV | Diffus infiltrierendes Karzinom |
Adenokarzinome des gastroösophagealen Übergangs (AEG)
- Siehe: Siewert-Klassifikation
Symptomatik
Das Magenkarzinom ist meist ein „stummer“ Tumor. Die Beschwerden sind oft diskret und unspezifisch. In späteren Stadien sind folgende Symptome am ehesten hinweisend:
- Allgemeinsymptome
- Gewichtsabnahme
- Chronische Eisenmangelanämie
- Abneigung gegen Fleisch
- Gastrointestinale Symptome
- Oberbauchbeschwerden (Völlegefühl, Nüchternschmerz)
- Akute Magenblutung (ggf. Teerstuhl)
- Weitere mögliche Symptome
- Evtl. tastbare Raumforderung im Oberbauch (bei großem Tumor)
- Hepatomegalie, Aszites (bei hepatischer Metastasierung)
- Tast- oder sichtbare Virchow-Lymphknoten (bei lymphogener Metastasierung)
- Acanthosis nigricans paraneoplastica (insb. bei Adenokarzinomen)
Verlaufs- und Sonderformen
Metastasierung
- Lymphogen
- Alle lokalen Lymphknoten (große/kleine Kurvatur)
- Lymphknoten im Bereich des Truncus coeliacus, paraaortal, mesenterial
- Bei Kardiakarzinomen auch mediastinale Lymphknotenstationen
- Hämatogen: Leber, Lunge, Skelettsystem, Gehirn
- Infiltration von Nachbarstrukturen
- Abtropfmetastasen
- In den Ovarien (Krukenberg-Tumor)
- Im Douglas-Raum
Ca. 70% der Patienten mit Magenkarzinom haben zum Zeitpunkt der Diagnose bereits Lymphknotenmetastasen!
Stadien
Stadieneinteilung der UICC (Union for International Cancer Control)
Stadieneinteilung der UICC | |
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UICC-Stadium | TNM-Klassifikation des Magenkarzinoms |
0 | Tis (Carcinoma in situ) |
IA | T1 N0 M0 |
IB | T1 N1 M0 |
T2 N0 M0 | |
II | T1 N2 M0 |
T2 N1 M0 | |
T3 N0 M0 | |
IIIA | T2 N2 M0 |
T3 N1 M0 | |
T4 N0 M0 | |
IIIB | T3 N2 M0 |
IV | T1–T3 N3 M0 |
T4 N1–3 M0 | |
Tx Nx M1 (jede Fernmetastasierung) |
In der Literatur werden Therapieempfehlungen uneinheitlich mal nach UICC-Stadium, mal nach TNM-Klassifikation formuliert. Dies kann verwirrend sein. In diesem Kapitel finden sich Therapieempfehlungen hauptsächlich nach T-Stadien der TNM-Klassifikation, da dies der Art der klinischen Annäherung im Staging am ehesten entspricht. Die UICC-Stadien haben hingegen bei der prognostischen Einschätzung Vorteile.
Diagnostik
Klinische Chemie
- Eisenmangelanämie
- Tumormarker zur Primärdiagnostik nicht geeignet; aber zur Verlaufskontrolle verwertbar, wenn bei Erstdiagnose Erhöhungen bestanden: CA-72-4, CA-19-9, CEA
Apparative Diagnostik
- Gastroskopie (Mittel der Wahl)
- Makroskopische Beurteilung der Tumorausdehnung
- Mehrfachbiopsien tumorverdächtiger Areale
- Bei ulzerierter Läsion: 2 Biopsien aus dem Ulkusgrund und 8 Biopsien aus dem Randbereich
- Bei exophytischer Läsion: Zahlreiche Biopsien (8–10) aus verschiedenen Arealen der Raumforderung
- Bei unauffälligem histologischen Befund, aber fortbestehendem Karzinomverdacht: Kurzfristige erneute Endoskopie mit zahlreichen Biopsien
- Weitere Optionen
- Endosonografie mit gezielter Biopsie von Läsionen
- Feinnadelaspirationszytologie aus vergrößerten Lymphknoten
- Zusätzlicher Erkenntnisgewinn durch Endosonografie möglich
- Eine Verdickung der Muscularis propria deutet auf das Vorliegen einer Malignität hin. Auf diese Weise kann genau festgelegt werden, welche Areale zu biopsieren sind.
- Für das Staging des Magenkarzinoms ohnehin notwendig
- Weitere Optionen
- Röntgenkontrastuntersuchung (Magen-Darm-Passage) → Schleimhautfaltenabbruch und Stenose
Zum Vergleich Normalbefund:
Staging des Magenkarzinoms
- Abdomen-Sonografie
- Bei unklarem Befund: Ggf. Kontrastmittelverstärkter Ultraschall (CEUS)
- Endosonografie
- Einschätzung der Tiefenausdehnung des Tumors und Beurteilung lokaler Lymphknoten (T-Klassifikation)
- Erlaubt keinen sicheren Ausschluss von Lymphknotenmetastasen
- Nachweis auch minimaler Mengen Aszites möglich
- Methodisch problematisch bei proximalen Karzinomen, großem Tumordurchmesser und ulzerierenden Tumoren
- Bei Patienten mit nachgewiesener Fernmetastasierung und palliativem Therapiekonzept nicht unbedingt erforderlich
- CT-Abdomen und -Becken mit intravenösem Kontrastmittel und Magenfüllung mit oralem Kontrastmittel
- CT-Thorax
- Sonografie der Halsweichteile: Bei AEG und ggf. bei Magenkarzinom und klinischem Verdacht (siehe auch Virchow-Drüse)
- Laparoskopie: Insb. bei lokal fortgeschrittenen Befunden ab cT3 oder bei cT2 mit unklarem Lymphknotenstatus und/oder fraglicher Peritonealkarzinose nach Bildgebung empfehlenswert
Ein akkurates Staging ist insb. beim Magenkarzinom essenziell, da sich hierdurch entscheidende therapeutische Weichenstellungen ergeben!
- Zum Standard beim Staging gehört NICHT
- MRT: Kann bei unklaren Befunden aus der Staging-Diagnostik (z.B. unklaren Leberrundherden) ergänzend zur kontrastmittelverstärkten Sonografie zur Klärung beitragen.
- PET-CT: Eingeschränkte Sensitivität beim Magenkarzinom. Bei AEG kann die PET-CT jedoch zur Verbesserung des Lymphknotenstagings und der Fernmetastasendiagnostik erwogen werden.
- Knochenszintigrafie: Nur bei klinischem Verdacht oder bei Auffälligkeiten der im übrigen Staging erfassten Knochenstrukturen.
Pathologie
Grading nach Laurén
- Intestinaler Typ (ca. 50%): Polypöses, drüsig differenziertes Wachstum, klar begrenzt
- Diffuser Typ (ca. 40%): Infiltratives Wachstum mit diffuser Ausbreitung in der Magenwand, schlecht begrenzt
- Mischtyp (ca. 10%)
Histologisch (WHO)
- Adenokarzinome (90%)
- Papillär, tubulär, muzinös
- Siegelringzellkarzinom
- Diffuses Wachstum
- Multiple Siegelringzellen = Runde, (mit Schleim) ausgefüllte Zellen, die einen abgeplatteten, an den Rand gedrängten Zellkern aufweisen
- Adenosquamöses Karzinom
- Squamöses Karzinom (Plattenepithelkarzinom)
- Undifferenziertes Karzinom
Zum Vergleich: Normalbefunde
Mindeststandards der pathologischen Befundung
- Immunhistochemische Diagnostik: Bei undifferenzierten Tumoren durchzuführen.
- Markierung der Resektionsränder: Die Resektionslinien müssen untersucht werden, um den R-Status bzgl. der Vollständigkeit der Resektion zu ermitteln.
- Lymphknotenbefall: Die Anzahl untersuchter im Verhältnis zur Anzahl befallener Lymphknoten im Resektat ist anzugeben.
- Erfahrener Pathologe: Die Auswahl der zu untersuchenden Areale sollte durch einen Pathologen geleitet werden, der in der Befundung gastrointestinaler Tumoren erfahren ist.
- Vorgaben pathologischer Fachgesellschaften: Detaillierte Qualitätskriterien für den Pathologen werden regelmäßig aktualisiert von der Deutschen Gesellschaft für Pathologie herausgegeben (Link siehe Tipps & Links)
Differenzialdiagnosen
- Magenulkus
- Refluxösophagitis
- Riesenfaltengastritis
- Reizmagen
- Andere Magentumoren (MALT- Lymphome, Sarkome)
- Gastrointestinaler Stromatumor (GIST)
- Definition: Semimaligner Tumor des Gastrointestinaltrakts (insb. Magen und Dünndarm) mesenchymaler Herkunft (Entstehung aus sog. „Cajal-Zellen“ der Magen- oder Darmwand)
- Ätiologie und Epidemiologie
- Sporadisch: Medianes Erkrankungsalter 60 Jahre
- Familiär: Medianes Erkrankungsalter 40–50 Jahre
- Autosomal-dominanter Erbgang
- Assoziiert mit Hyperpigmentierung, Mastozytose, Dysphagie
- Genetisch-syndromale Assoziation mit Carney-Stratakis-Syndrom (sog. Carney-Trias mit Paragangliomen, pulmonalen Chondromen und GIST) und Neurofibromatose Typ I
- Lokalisation
- Klinik
- Häufig klein (<2 cm) und asymptomatisch → Meist benigne
- Große Tumoren können durch eine Ulzeration zu einer Blutung oder durch eine Obstruktion zum mechanischen Ileus führen → Meist maligne
- Klinische Zeichen für eine Progression bzw. Malignität sind: Größe des Tumors >2 cm und Lokalisation außerhalb des Magens
- Diagnostik
- Endoskopie (häufig Zufallsbefund)
- CT-Abdomen zum Staging auf Metastasen (auch zur Therapiekontrolle geeignet)
- Viele GIST werden erst im Rahmen einer Notfalloperation bei Ileus oder Notfallendoskopie bei Blutung diagnostiziert
- Pathologie
- Morphologische Unterscheidung zwischen spindelzellig (70%) und epitheloid (30%), Mischformen möglich
- Ausgeprägte Vaskularisation
- Immunhistochemisch Nachweis von c-KIT (CD117) in 95%, zusätzlich Nachweis von DOG-1 (auch bei >⅓ der c-KIT-negativen Befunde)
- Mutationen in Exon 9 und 11 des c-KIT-Gens (80–90%), seltener auch Mutation im PDGF-Rezeptor → Mutationsstatus relevant für die Therapie
- Risikostratifizierung: Je höher die Mitosezahl und je größer die Läsion, desto eher liegt ein maligner Tumor vor
- Therapie
- Kleine GIST (<2 cm)
- Magen: Beobachten, evtl. endoskopische Entfernung
- Andere Lokalisationen: Resektion
- Große GIST (>2 cm): Chirurgische Exzision ± neoadjuvante und/oder adjuvante medikamentöse Therapie mit Imatinib
- Segmentresektion oder En-bloc-Resektion mit tumortragendem Omentum, Sicherheitsabstand 1–2cm
- Lymphadenektomie nicht erforderlich, da keine relevante Lymphknotenmetastasierung
- Neoadjuvante Therapie bei primär nicht gegebener Resektabilität und/oder im metastasierten Stadium (nach Ausschluss einer Resistenz mittels Mutationsanalyse)
- Chirurgische Resektion (auch von singulären Metastasen) nach Therapieansprechen (Nachweis in CT oder PET-CT), Reevaluation unter Therapie alle drei Monate
- Abhängig von Mutationsstatus der Imatinib-Resistenz ggf. Dosiserhöhung oder alternative Therapie mit Sunitinib möglich (weitere Tyrosinkinaseinhibitoren in Erprobung)
- Adjuvante Therapie bei hohem Rezidivrisiko nach Risikostratifizierung empfohlen (Durchführung so lange wie möglich, da bei Absetzen ein sehr hohes Rezidivrisiko besteht)
- Ggf. palliative Behandlung bei fehlender Resektabilität, Operabilität und ausgedehnter Metastasierung mit Imatinib
- Kleine GIST (<2 cm)
AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.
Therapie
Grundpfeiler der Therapie
- Staging als Entscheidungsgrundlage: Ausgehend von den Staging-Befunden ist die Therapie des Magenkarzinoms zu planen → Die Qualität des Stagings entscheidet über die Qualität der Therapie!
- Interdisziplinäre Tumorkonferenz: Grundsätzlich sollte eine interdisziplinäre Tumorkonferenz über jeden Fall beraten
- Therapieoptionen: Kurativer, potenziell kurativer und palliativer Ansatz
- Grundvoraussetzung für einen kurativen Ansatz ist die vollständige Entfernung des Tumors durch chirurgische oder endoskopische Resektion (→ R0-Resektion!)
- Perioperative chemotherapeutische (+ ggf. strahlentherapeutische) Behandlungen bezwecken:
- Neoadjuvant durchgeführt die Herstellung einer kurativen Resektabilität
- Adjuvant durchgeführt die Sicherung des Behandlungserfolgs und eine Verminderung von Rezidiven
- Palliative onkologische Behandlungen mit Chemotherapie, medikamentöser Tumortherapie und Strahlentherapie können das progressionsfreie Überleben verlängern und die Lebensqualität steigern
Endoskopische Resektion
- Bis T1a (N0M0): Endoskopische Resektion in kurativer Intention, sofern zusätzliche Kriterien der endoskopischen Resektabilität vorliegen:
- In Anlehnung an die japanische Klassifikation von Magenfrühkarzinomen
- Läsion <2 cm in erhabenen Typen
- <1 cm vom flachen bzw. oberflächlichen Typ
- Histologisch G1 oder G2
- Endoskopisch/makroskopisch keine Ulzeration
- Invasion auf die Mukosa begrenzt
- Möglichst En-bloc-Resektion mittels endoskopischer Mukosaresektion (EMR) oder endoskopischer Submukosadissektion (ESD)
- Eine En-bloc-Resektion ist immer anzustreben, um eine Begrenzung der lateralen und basalen Resektionsränder durch den Pathologen zu ermöglichen
- EMR
- Vorteile
- Technisch weniger aufwändig
- Niedrige Komplikationsrate (bzgl. Blutungen und Perforationen)
- Nachteile
- Bei größeren Läsionen kann oft keine En-bloc-Resektion erfolgen
- Lokalrezidive treten in etwa 10% der Fälle auf
- Vorteile
- ESD
- Vorteile
- En-bloc-Resektion möglich
- Sehr selten Lokalrezidive (1%)
- Nachteile
- Erfordert mehr endoskopische Expertise
- Dauert länger
- Weist ein höheres Risiko für Blutungen und Perforationen auf
- Vorteile
- PPI-Gabe nach endoskopischer Resektion: Komplikationsrate wird durch die Gabe eines PPI in Standarddosierung reduziert
- Therapieerweiterung: Chirurgische Resektion, wenn nach endoskopischer Resektion histologisch Nachweis einer Gefäßinvasion (L1,V1) oder Submukosa-Infiltration (T1b) erfolgt (ggf. zuvor inkomplettes Staging vorher komplettieren!)
- Nachsorge nach endoskopischer Resektion: Endoskopische Kontrolle im ersten Jahr alle 3 Monate, im zweiten Jahr alle 6 Monate und danach jährlich
- Lokalrezidive (bis T1a) können erneut endoskopisch reseziert werden
- In Anlehnung an die japanische Klassifikation von Magenfrühkarzinomen
Stadiengerechte operative Verfahren
- Ab T1b (NxM0): Chirurgische Resektion in kurativer Intention (sofern Operabilität und Resektabilität gegeben)
- Radikale Gastrektomie mit D2-Lymphadenektomie (operativer Standard)
- Mitresektion von Omentum minus und majus und radikale Lymphadenektomie der Kompartimente I (perigastrische Lymphknoten entlang der großen und kleinen Kurvatur) und II (Lymphknoten entlang der A. gastrica sinistra, A. hepatica communis, A. lienalis (splenica) und dem Truncus coeliacus sowie jene im Lig. hepatoduodenale)
- Je nach Lymphknotenbefall sollte eine Lymphadenektomie des Kompartiments III (sog. D3-Lymphadenektomie) erfolgen (Lymphknoten am Lig. hepatoduodenale, hinter dem Pankreaskopf, an der Mesenterialwurzel und dem Mesenterium sowie entlang der Aorta abdominalis)
- Splenektomie nur bei pathologischen Lymphknoten im Milzhilus und/oder einem großkurvaturseitig die Milz kontaktierenden bzw. penetrierenden Karzinom
- Tumoradhärente Anteile des Zwerchfells werden radikal reseziert (wesentliche Erweiterung der Operation → Zwei-Höhlen-Eingriff)
- Bei Penetration oder Kontakt zum Pankreas kann eine Pankreaslinksresektion notwendig werden
- Bei diffusem Typ nach Lauren sind 8 cm Sicherheitsabstand nach proximal, bei intestinalem Typ 5 cm einzuhalten
-
Passagewiederherstellung i.d.R. durch Roux-Y-Anastomose
- Das proximale Jejunum wird kurz unterhalb des Duodenums quer durchtrennt und nach Magenteilresektion mit dem Restmagen (Gastrojejunostomie) bzw. nach kompletter Gastrektomie mit dem Ösophagus (Ösophagojejunostomie) End-zu-End anastomosiert
- Der verbleibende Jejunalstumpf wird dann etwas distaler End-zu-Seit mit einer weiter distal liegenden Jejunumschlinge anastomosiert
- Vorteil: Guter Schutz vor Gallereflux in den Magen und den daraus folgenden Komplikationen wie Ulcus ventriculi und Magenstumpfkarzinom
- Ösophagogastrale Übergangskarzinome: Siehe Ösophaguskarzinom
- Alternativ: Subtotale Gastrektomie
- Bei Karzinomen des unteren Magendrittels sowie Karzinomen vom intestinalen Typ des mittleren Drittels kann eine subtotale Gastrektomie (4/5-Resektion) mit Lymphadenektomie ausreichen
- Radikale Gastrektomie mit D2-Lymphadenektomie (operativer Standard)
- Keine R0-Resektion: Kurative Nachresektion mit dem Ziel R0 ist anzustreben, ggf. unter neoadjuvanter Therapiestrategie
Perioperative Therapie [1]
- Kurzbeschreibung: Kombination aus neoadjuvanter und adjuvanter (Radio‑)Chemotherapie in kurativer Intention
- Maßgeblich ist vor allem die präoperative Chemotherapie – bei gutem Ansprechen kann häufig ein Down-Sizing erzielt und eine Resektabilität überhaupt erst erzielt werden.
- Der Stellenwert der postoperativen Therapie ist nicht ganz geklärt. Es stehen noch Studien aus, in denen ein rein präoperatives versus ein perioperatives Regime geprüft wird.
- Standard ist eine perioperative Chemotherapie mit 4 Zyklen vor und 4 Zyklen nach der Operation
- Indikation
-
Ab T3 besteht eine klare Empfehlung zur perioperativen Chemotherapie [2]
- Bei AEG Siewert Typ I (siehe: Ösophaguskarzinom) ist eine perioperative Radiochemotherapie etabliert, für AEG Siewert Typ II und III ist die Therapieentscheidung für oder wider Radiotherapie individuell zu stellen.
- Bei Patienten über 70 Jahren ist die Datenlage bezüglich perioperativer Therapien unzureichend
- Bei T2 sollte der Nutzen der primären Operation und ein möglicher Nutzen einer perioperativen Therapie interdisziplinär geprüft werden [2]
-
Ab T3 besteht eine klare Empfehlung zur perioperativen Chemotherapie [2]
- Durchführung: Standard ist eine Therapie nach FLOT-Schema: Kombination aus 5-FU + Folinsäure (Leucovorin), Oxaliplatin und dem Taxan Docetaxel, weitere mögliche Therapieregime sind unten tabellarisch zusammengefasst [2]
- Bei Nachweis einer HER-2-neu-Überexpression: Ggf. zusätzlich Trastuzumab
- Prüfung des Therapieansprechens: Nach Applikation präoperativer Chemotherapie-Zyklen kann die Tumorgröße endoskopisch und das histologische Ansprechen durch Untersuchung von Tumorbiopsien geprüft werden.
- Bei Patienten, die ein hohes Nebenwirkungspotenzial unter Chemotherapie aufweisen, kann hierdurch nach dem 1. oder 2. Zyklus bei fehlender Tumorregression der Verzicht auf bedrohliche weitere Chemotherapie-Zyklen erwogen werden.
- Tritt unter neoadjuvanter Therapie ein Progress auf (z.B. eine tumorassoziierte Lokalsymptomatik oder Hinweis auf eine Fernmetastasierung), sollte eine erneute endoskopische und/oder bildgebende Diagnostik erfolgen. Bei eindeutigem Progress unter der Therapie ist das Konzept der perioperativen Therapie zu hinterfragen.
Perioperative Chemotherapie des Magenkarzinoms | |||
---|---|---|---|
Protokoll | Medikament | Verabreichung | Hinweise |
FLOT | Docetaxel | i.v. | Standard für die perioperative Therapie bei allen AEG und Adenokarzinomen des Magens ≥T2, N+ und M0 [2] |
Oxaliplatin | |||
5-Fluoruracil + Folinsäure | |||
ECF | Epirubicin | i.v. | Alternative zum Standard |
Cisplatin | |||
5-FU + Folinsäure | |||
PLF | Cisplatin | i.v. | Anthrazyklinfreie Alternative, z.B. bei vorbestehender Herzinsuffizienz |
5-FU + Folinsäure | |||
EOX | Epirubicin | i.v. | Alternative zu ECF, weniger toxisch, in der Durchführung einfacher |
Oxaliplatin | |||
Capecitabine | p.o. | ||
FLO | Oxaliplatin | i.v. | Taxanfreie Alternative (FLOT) bzw. Anthrazyklinfreie Alternative (ECF) |
5-FU + Folinsäure |
Adjuvante Therapiekonzepte
- Immer perioperative Chemotherapie, wenn möglich
- Option bei Patienten mit Lymphknotenmetastasen, die keine perioperative Therapie erhalten haben
- Eine adjuvante Radiochemotherapie geht häufig mit einer hohen gastrointestinalen und hämatologischen Toxizität einher. Zudem limitieren postoperative Komplikationen die Praktikabilität
- Adjuvante Therapiestrategien sollten im Einzelfall interdisziplinär in einer Tumorkonferenz diskutiert werden. Die beste Therapie richtet sich auch nicht zuletzt nach dem Behandlungswunsch des Patienten.
Palliative Therapie
- Indikation: Bei Fernmetastasen, fortgeschrittenem Stadium mit nicht resektablem Tumor oder bei funktionell inoperablen Patienten
- Mögliche Maßnahmen: Neben gängigen palliativmedizinischen Maßnahmen (z.B. analgetische Therapie) kann abhängig vom Allgemeinzustand des Patienten eine Chemotherapie, eine medikamentöse Tumortherapie und/oder eine Intervention durchgeführt werden
- Chemotherapie und medikamentöse Tumortherapie
- Sollte Patienten mit einem guten Performance-Index (ECOG 0–1) angeboten werden, da eine Lebensverlängerung und (bei allerdings geringer Evidenz) eine bessere Lebensqualität resultieren können
- Bei über 70-Jährigen sollte vor der Empfehlung zur palliativen Chemotherapie ein geriatrisches Assessment erfolgen.
- Das am häufigsten angewendete Chemotherapieprotokoll besteht aus einer Kombination von Epirubicin, Cisplatin und 5-FU (ECF), Modifikationen und Alternativen sind unten tabellarisch zusammengefasst.
- Bei Nachweis einer HER-2-neu-Überexpression: Zusätzlicher Einsatz von Trastuzumab
- Weitere Antikörpertherapien sind bezüglich ihrer Wirksamkeit und Effektivität noch nicht abschließend bewertbar: In klinischen Studien kommen unter anderem Cetuximab, Panitumumab, Bevacizumab und Ramucirumab zur Anwendung.
- Sollte Patienten mit einem guten Performance-Index (ECOG 0–1) angeboten werden, da eine Lebensverlängerung und (bei allerdings geringer Evidenz) eine bessere Lebensqualität resultieren können
- Intervention
- Ggf. operative bzw. endoskopische Passagewiederherstellung
- Da keine ausreichende Evidenz einer palliativen Magen(teil)resektion besteht, sollte diese nur in Ausnahmefällen durchgeführt werden
- Chemotherapie und medikamentöse Tumortherapie
Palliative Therapie des Magenkarzinoms | |||
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Protokoll | Medikament | Verabreichung | Hinweise |
First-line-Therapie | |||
ECF |
| ||
| |||
EOX |
| ||
| |||
DCF |
| ||
| |||
FLOT |
| ||
| |||
Zweierkombination |
| ||
| |||
Zweierkombination |
| ||
| |||
Second-line-Therapie | |||
Monotherapie |
| ||
Antikörpertherapie | |||
Additiv zu CTX |
| ||
|
|
Palliativmedizinische Problemsituationen
- Tumorbedingte Passagestörung: Bei lokaler tumorbedingter Stenosierung des Magens, der Kardia oder des unteren Ösophagus
- Stentimplantation, ggf. mit der Option zukünftiges Einwachsen tumoröser Strukturen per Argon-Plasmakoagulation (APC) ablativ zu behandeln
- Palliative Strahlentherapie zur Verkleinerung des Lokalbefundes (therapieassoziierte Morbidität beachten)
- PEJ-Sonde zur Sicherung der enteralen Ernährung
- Ultima Ratio: Magenteilresektion bzw. Gastroenterostomie
- Chronische Subileuszustände bei Peritonealkarzinose
- Therapierefraktärer Aszites
- Wiederholte Parazentesen
- Bei hochfrequentem Punktionsintervall: Anlage eines dauerhaften und subkutan getunneltem Drainagesystems, z.B. ASEPT®-Drainage
- Intraperitoneale Antikörpertherapie mit Catumaxomab als Option: Evidenzlage nicht eindeutig
- Chemotherapie-assoziierte Diarrhö: Loperamid, ggf. Octreotid
- Fatigue-Syndrom: Patienten sollten zu regelmäßiger körperlicher Aktivität mit leichter bis moderater Belastung angeregt werden
Komplikationen
Komplikationen nach Magen(teil‑)resektion
Allgemeine Komplikationen
- Rezidivkarzinom → Tumornachsorge!
- Anastomoseninsuffizienz, Abszess
Postgastrektomie-Syndrom
- Kurzbeschreibung: Maldigestion nach Magenresektion mit funktionellem Ausfall des Duodenums (alle Verfahren außer Billroth I)
- Pathophysiologie: Funktioneller Ausfall des Duodenums
- Verminderte Stimulation und Freisetzung von Pankreasenzymen
- Verminderte Durchmischung des Nahrungsbreis mit Pankreas- und Gallensekreten
- Verkürzte Darmpassage bzw. verminderte digestive Kontaktzeit
- Folgen und Therapie
-
Eiweiß- und Kohlenhydratmangel
- → Gabe von Pankreasenzymen zu den Mahlzeiten
- → Kleine proteinreiche Mahlzeiten mit einem geringen Anteil an schnell resorbierbaren Kohlenhydraten
- Fettstühle bei Malabsorption von Fetten → Gabe von Pankreasenzymen, bei Gewichtsverlust und Ineffektivität MCT-Diät
- Eisenmangel → Gabe von Eisen
- Perniziöse Anämie, da der Magen samt gebildetem Intrinsic-Faktor fehlt → Gabe von Vitamin B12
-
Eiweiß- und Kohlenhydratmangel
Dumping-Syndrome
- Frühdumping
- Symptome
- Auftreten ca. 20 min nach Nahrungsaufnahme
- Abdominelle Schmerzen, Übelkeit, Diarrhö, Hypovolämie mit Schocksymptomatik
- Ursache: Schnelle, unverdünnte Nahrungspassage in den Dünndarm
- Symptome
- Spätdumping
- Symptome
- Auftreten ca. 1–3 h nach Nahrungsaufnahme
- Kaltschweißigkeit, Übelkeit, Schock
- Ursache: Fehlende Pylorusportionierung → Glucosehaltiger Nahrungsbrei gelangt sofort in den Dünndarm → Glucose wird schnell resorbiert → Hyperglykämie → überschießende Insulinfreisetzung → Hypoglykämie und Katecholaminfreisetzung
- Symptome
- Therapie [3]
- Modifikation der Essgewohnheiten
- Kleine Mahlzeiten
- Bevorzugung komplexer Kohlenhydrate
- Ausreichend eiweiß- und fetthaltige Nahrungsmittel
- Nach dem Essen ggf. eine halbe bis ganze Stunde hinlegen
- Flüssigkeitsaufnahme während und bis 30 min nach den Mahlzeiten vermeiden
- Medikamentös
- Somatostatin-Analoga
- Nur bei Spätdumping: Acarbose
- Modifikation der Essgewohnheiten
- Prognose: Meist nach einigen Monaten spontane Besserung
Schlingen-Syndrome (Loop-Syndrome)
- Efferent-Loop-Syndrom (Syndrom der abführenden Schlinge)
- Abknicken oder Anastomosenenge der abführenden Schlinge → Erbrechen, Völlegefühl
- OP-Indikation bei Zeichen des akuten Abdomens, ansonsten Abwarten möglich
- Blind-Loop-Syndrom (Syndrom der blinden Schlinge)
- Überwucherung der blinden Schlinge mit Darmbakterien → Dekonjugation von Gallensäuren und Erhöhung des Vitamin-B12-Umsatzes durch Bakterien → Diarrhö, Steatorrhö, Gewichtsverlust, Vitamin-B12-Mangel, bakterielle Fehlbesiedelung
- Antibiotische Therapie (z.B. Kombination aus Metronidazol und Ciprofloxacin für 5–7 Tage) sowie parenteraler Ausgleich von Vitamin- und Proteinmangelzuständen, ggfs. operative Versorgung
- Afferent-Loop-Syndrom (Syndrom der zuführenden Schlinge)
- Aufstau von Galle und Pankreassekret durch Stenose, Abknickung oder fehlerhafte Anastomosentechnik der zuführenden Schlinge → Nahrung fließt in zuführende statt abführende Schlinge → Galliges Erbrechen mit Besserung danach, Völlegefühl, Inappetenz
- Operative Therapie
Prävention
Die operative Konstruktion eines Pouches bei der Ösophagojejunostomie kann unter anderem zur Prävention von Dumping-Syndromen durch Schaffung einer Reservoir-Funktion nützlich sein und wird zunehmend praktiziert.
Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.
Nachsorge
- In regelmäßigen Abständen nach der (kurativen) Therapie, bspw. alle 3–6 Monate im ersten Jahr, danach jährlich
- Einheitliche Empfehlungen gibt es nicht, im Folgenden eine klinisch orientierte, pragmatische Zusammenstellung
-
Anamnese und klinische Untersuchung
- Erfassung von Funktionsstörungen postoperativer Art oder Symptomen und Befunden, die auf ein Rezidiv hindeuten können
- Beurteilung der Ernährungssituation, um ggf. einem Gewichtsverlust Einhalt zu gebieten und Malnutrition und Hypovitaminosen zu erfassen
- Psychosoziale Belastungssituationen von Patient und Angehörigen können erkannt werden → Angebot von Hilfestellungen
- Labor: Blutbild, Eisen, Transferrin, Transferrin-Sättigung, Vitamin B12, ggf. Bestimmung von Tumormarkern (wenn präoperativ erhöht bzw. Vergleichswert vorhanden)
- Abdomensonografie: Hinweis auf Rezidiv oder Metastasen?
- Bei Verdachtsmomenten in der Nachsorge: Symptomorientiertes Restaging
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Anamnese und klinische Untersuchung
Rehabilitation
- Allen Patienten mit Rehabilitationspotenzial sollte nach einer Gastrektomie die Rehabilitation (bevorzugt in gastroenterologischen Rehabilitationszentren) angeraten und angeboten werden
- Gezielte Behandlung ansonsten häufig vernachlässigter Aspekte der Erkrankung:
- Ernährungsberatung und Schulung im Umgang mit gastrointestinalen Störungen nach der (operativen) Therapie
- Erfassung und Behandlung psychosozialer Aspekte, Prävention psychiatrischer Folgeerkrankungen
- Bewegungstherapie und Sport (unter anderem auch zur Wiedererlangung einer Belastbarkeit für Alltagskompetenzen)
- Bei geriatrischen Patienten sollte ggf. abweichend eine geriatrische Rehabilitation angeboten werden, um eine angemessene Betreuung zu gewährleisten
Prognose
- Da das Magenkarzinom häufig keine Frühsymptome aufweist, erfolgt die Diagnosestellung in 60% der Fälle erst in einem fortgeschritteneren Stadium, in dem eine kurative Therapie nicht mehr möglich ist
- Die beste Prognose besitzt ein Magenfrühkarzinom (T1, M0, N0, 5-Jahres-Überlebensrate 90–95%)
- Bei bestehender Fernmetastasierung und/oder Peritonealkarzinose zeigt sich in der Regel ein letaler Verlauf
- Im Stadium III beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate 30%, im Stadium IV 5%
- Auch bei resektablen Befunden ab UICC-Stadium II beträgt das 5-Jahres-Überleben weniger als 50%
Meditricks
In Kooperation mit Meditricks bieten wir durchdachte Merkhilfen an, mit denen du dir relevante Fakten optimal einprägen kannst. Dabei handelt es sich um animierte Videos und Erkundungsbilder, die auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend sind. Die Inhalte liegen meist in Lang- und Kurzfassung vor, enthalten Basis- sowie Expertenwissen und teilweise auch ein Quiz sowie eine Kurzwiederholung. Eine Übersicht aller Inhalte findest du im Kapitel „Meditricks“. Meditricks gibt es in unterschiedlichen Paketen – für genauere Informationen empfehlen wir einen Besuch im Shop.
Magenkarzinom
Magenkarzinom – Teil 1: Ätiologie, Pathologie, Metastasierung
Magenkarzinom – Teil 2: Klinik, Diagnose, Therapie
Inhaltliches Feedback zu den Meditricks-Videos bitte über den zugehörigen Feedback-Button einreichen (dieser erscheint beim Öffnen der Meditricks).
Kodierung nach ICD-10-GM Version 2025
- C16.-: Bösartige Neubildung des Magens
- C16.0: Kardia (Ösophagogastrischer Übergang, Ösophagus und Magen, Ostium cardiacum, Speiseröhren-Magen-Übergang)
- C16.1: Fundus ventriculi
- C16.2: Corpus ventriculi
- C16.3: Antrum pyloricum (Magenvorhof)
- C16.4: Pylorus (Canalis pyloricus, Präpylorus)
- C16.5: Kleine Kurvatur des Magens, nicht näher bezeichnet
- C16.6: Große Kurvatur des Magens, nicht näher bezeichnet
- C16.8: Magen, mehrere Teilbereiche überlappend
- C16.9: Magen, nicht näher bezeichnet (Magenkrebs o.n.A.)
Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.
Studientelegramme zum Thema
HOMe Studientelegramme Innere Medizin
- Studientelegramm 113-2020-4/4: Wie gefährlich ist eine Infektion mit Helicobacter pylori?
One-Minute Telegram (aus unserer englischsprachigen Redaktion)
- One-Minute Telegram 34-2021-3/3: How reliably can microRNAs detect early-stage gastric cancer?
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