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Divertikulose, Divertikelkrankheit und Divertikulitis

Letzte Aktualisierung: 10.5.2022

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Die Divertikulose ist eine Erkrankung des Dickdarms, die meist das Colon sigmoideum betrifft. Charakteristisch ist das Auftreten hernienartiger Ausstülpungen der Mukosa und Submukosa (sog. Pseudodivertikel) durch Muskellücken der Tunica muscularis. Als seltenere Form ist hiervon die Coecumdivertikulose mit angeborenen echten Divertikeln abzugrenzen. Aufgrund des ätiologischen Zusammenhangs mit ungünstiger Ernährung, Übergewicht und Bewegungsmangel stellt die (Sigma‑)Divertikulose eine Zivilisationskrankheit in den Ländern des Globalen Nordens dar. Eine symptomatische Divertikulose (bspw. mit Bauchschmerzen, Stuhlunregelmäßigkeiten) wird als Divertikelkrankheit bezeichnet. Kommt es zusätzlich zu einer Entzündung eines Divertikels und seiner Umgebung, so spricht man von einer Divertikulitis, deren Leitsymptome akute, progrediente Schmerzen im linken Unterbauch (sog. Linksappendizitis) und Fieber sind. Die Therapie richtet sich nach dem Stadium der Erkrankung und umfasst sowohl konservative als auch operative Maßnahmen. Wichtigste Komplikationen sind neben Divertikelblutung und Perforation die Entstehung von Fisteln (bspw. kolovesikal) und Darmstenosen.

Divertikulose und ihre Formen

Eine Divertikulose ist meist gekennzeichnet durch das Auftreten hernienartiger Ausstülpungen der Mukosa und Submukosa (sog. Pseudodivertikel) durch Muskellücken der Tunica muscularis!

Pseudodivertikel (falsche Divertikel)

  • Histologische Kriterien
  • Morphologische Einteilung
    • Komplettes Pseudodivertikel: Überragt das Niveau der zugehörigen äußeren Wand
    • Inkomplettes Pseudodivertikel: Keine Überschreitung der Tunica muscularis
  • Vorkommen im Darm: Insb. an den Eintrittsstellen von Blutgefäßen in die Darmwand (Muskellücken als „Locus minoris resistentiae“)

Pseudodivertikel können auch anderweitig vorkommen, bspw. als Pulsionsdivertikel im Ösophagus!

Divertikulose [1][2]

Die Prävalenz der Divertikulose nimmt mit dem Alter zu!

Divertikulitis [1]

  • Inzidenz (Divertikulitis bei Divertikulose): 1,5–6/1.000 Patientenjahre
    • Geringeres Risiko mit zunehmendem Lebensalter
    • Erhöhtes Risiko bei Immunsuppression
  • Prävalenz: Erhöht bei
    • Stadtbevölkerung (im Gegensatz zur Landbevölkerung)
    • Niedrigem Einkommen und Bildungsniveau
  • Hospitalisierungsrate
    • 44–120/100.000
    • Zunahme mit dem Lebensalter
  • Rezidivrate: 9–47%

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Risikofaktoren

Entstehung und Verlauf der Divertikulose sind von mehreren Risikofaktoren abhängig, die größtenteils beeinflussbar sind!

Komorbiditäten

Komorbiditäten können die Entstehung von Divertikeln begünstigen und die Schwere einer Divertikelkrankheit bzw. Divertikulitis beeinflussen! Sie sollen daher diagnostisch sowie therapeutisch berücksichtigt werden.

Klassifikation nach Hansen und Stock [4]

Klassifikation der Divertikulose und Divertikulitis nach Hansen und Stock
Stadium Bezeichnung
0
I
II
III

Die Klassifikation nach Hansen und Stock wird zunehmend verlassen, da sie für die klinische Praxis nicht detailliert genug ist!

Classification of Diverticular Disease [1]

Classification of Diverticular Disease für Divertikulose, Divertikelkrankheit und Divertikulitis
Typ Bezeichnung
0
1
2
3
4

Für die klinische Praxis empfiehlt die DGVS-Leitlinie „Divertikelkrankheit/Divertikulitis“ die Verwendung der Classification of Diverticular Disease! [1]

Pathogenese der Divertikelbildung [1]

Die Pathogenese der Divertikelbildung ist komplex und in vielen Teilen nur unzureichend untersucht!

Mögliche Folgen der Divertikulose [1][5][6]

Divertikulose

  • Meist asymptomatisch
  • Evtl. linksseitige Unterbauchschmerzen
  • Evtl. weitere unspezifische abdominelle Beschwerden

Divertikulitis

  • Leitsymptome
    • Akute, progrediente Schmerzen im linken Unterbauch (sog. Linksappendizitis)
    • Fieber
    • Sonderfälle: Zökumdivertikulitis (Schmerzlokalisation im rechten Unterbauch) oder anders lokalisierte Divertikel (bspw. prävesikaler Schmerz)
  • Weitere Symptome
  • Hinweise auf Komplikationen
    • Perforation: Distendiertes Abdomen, generalisierte Abwehrspannung, abgeschwächte Darmgeräusche
    • Fistel: Je nach Lokalisation bspw. Pneumaturie/Fäkalurie bei enterovesikaler Fistel, vaginaler Stuhl- oder Luftabgang bei enterovaginaler Fistel
    • Obstruktion: Je nach Ausprägungsgrad von Behinderung der Stuhlpassage bis zur Ileussymptomatik (Übelkeit, Erbrechen, distendiertes Abdomen, Stuhlverhalt, pathologische Darmgeräusche )

Bei alten oder immunsupprimierten Patient:innen kann die Ausprägung der Beschwerden sehr milde sein!

Divertikulose

  • Häufig als Zufallsbefund im Rahmen einer Koloskopie zur Krebsvorsorge oder im CT-Abdomen
  • Koloskopie bei bzw. im Verlauf nach Divertikelblutung

Divertikulitis

Anamnese

Körperliche Untersuchung

Laboruntersuchung

Bildgebung

  • Abdomensonografie: Methode der 1. Wahl bei V.a. Sigmadivertikulitis
    • Direkter Nachweis entzündeter Divertikel
    • Echoarme Darmwandverdickung auf >5 mm mit Aufhebung der Wandschichtung und ggf. Kokarden-Phänomen
    • Entzündliche Fettgewebsreaktion in der Umgebung
    • Ggf. Nachweis freier Flüssigkeit oder eines Abszesses
  • Kontrastmittelgestütztes CT-Abdomen: Indiziert, wenn sonografischer Befund nicht ausreicht
    • Durchführung: Kontrastmittelgabe erfolgt i.d.R. rektal, oral und i.v.
    • Befund
      • Entzündliche Schwellung und Wandverbreiterung, Fettgewebsimbibierung
      • Freie Luft bei Perforation
    • Vorteile: Hochsensitiver Nachweis der Divertikel und Ausschluss von Komplikationen (Abszess, Fistel, Perforation)
  • Röntgen: Bei Vorliegen eines akuten Abdomens
    • Abdomenübersichtsaufnahme: Freie Luft bei Perforation
    • Gastrografin-Einlauf: Nachweis der Divertikel

Endoskopie

  • Koloskopie [1]
    • Im entzündungsfreien Intervall nach Abklingen der Akutsituation (i.d.R. nach 6–8 Wochen)
    • Sollte insb. zum Ausschluss von Stenosen oder Malignomen durchgeführt werden

Eine Koloskopie sollte in der Akutphase einer Divertikulitis wegen der Perforationsgefahr vermieden werden!

Bei einer Divertikulitis oder Divertikulose sollte (im entzündungsfreien Intervall) immer eine Koloskopie zum Ausschluss eines Kolonkarzinoms erfolgen!

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Allgemeine Therapiemaßnahmen bei Divertikulose [4]

Eine Rückbildung der Divertikel ist durch diese Therapiemaßnahmen nicht möglich!

Allgemeine Therapiemaßnahmen bei Divertikulitis

Stadiengerechte Therapie der Divertikelkrankheit und Divertikulitis [1][11]

Stadienabhängige Therapie der Divertikulitis bzw. Divertikelkrankheit anhand der Classification of Diverticular Disease
Typ Konservative Therapie Operative Therapie

Typ 1

Typ 2a
Typ 2b
Typ 2c
Typ 3a
  • Keine Indikation zur operativen Therapie
Typ 3b
Typ 3c
  • Indikationen
  • Verfahren: Bevorzugt einzeitige, minimal-invasive Sigmaresektion
    • Bei Notfalloperation ggf. zweizeitiges Vorgehen mit Anlage eines protektiven Ileostomas und Rückverlagerung im Verlauf
Typ 4
1 Die antibiotische Therapie sollte gramnegative und anaerobe Erreger erfassen (bspw. Bacteroides fragilis). Hinsichtlich der Applikationsart oder bevorzugten Kombinationen gibt es keine eindeutige Empfehlung. Eingesetzt werden bspw.

2 Operation: Zeitpunkt

  • Notfalloperation: Operation innerhalb von 6 h nach Diagnosestellung [1]
  • Frühelektive Operation: Operation in einem Zeitraum <48 h, möglichst einzeitiges Vorgehen
  • Elektive Operation: Im entzündungsfreien Intervall (nach ca. 6 Wochen), möglichst einzeitiges Vorgehen [1]

3 Operation: Resektion [1]

  • Möglichst minimal-invasive Resektion des entzündlich bzw. postentzündlich veränderten Darmabschnitts
  • Oraler Resektionsrand direkt proximal des veränderten Abschnitts, aboraler Resektionsrand im oberen Rektum
  • Keine Resektion weiterer divertikeltragender Darmabschnitte

Bei den genannten Operationsverfahren wird von einer Divertikulitis im Bereich des Sigmas ausgegangen. Sind andere Abschnitte des Darms betroffen, muss das Resektionsausmaß angepasst werden!

Je früher und schwerer die Erstmanifestation einer Divertikulitis, desto größer die Wahrscheinlichkeit, dass im weiteren Krankheitsverlauf eine operative Therapie erforderlich wird!

Ambulante Behandlung

  • Indikation: Möglich bei unkomplizierter Divertikulitis ohne Fieber, Leukozytose, Abwehrspannung oder Stuhlverhalt, sofern ärztliche Befundkontrollen gesichert
  • Ambulante Antibiotikatherapie bei Divertikulitis: Bspw. mit Amoxicillin/Clavulansäure [16]
  • Analgesie: Bspw. mit Metamizol [8]
  • Empfehlungen für die Patient:innen
    • Körperliche Schonung
    • Flüssige Kost oder Schonkost
    • Engmaschige Arztbesuche zur Befund- und Laborkontrolle
    • Bei Verschlechterung (Fieber, Unwohlsein, Schmerzprogredienz) sofortige Wiedervorstellung

Bei der akuten unkomplizierten Divertikulitis kann unter engmaschiger ärztlicher Kontrolle auf eine Antibiotikatherapie verzichtet werden, sofern keine Risikofaktoren für einen komplizierten Verlauf vorliegen (schlechter Allgemeinzustand, Komorbidität, Immunsuppression, hohes Fieber/Sepsis, laborchemisch erhöhtes CRP oder Leukozytose, Einnahme von NSAR oder Corticosteroiden)! [1]

Stationäre Behandlung

Bei Operationsindikation

Das Vorgehen bei Operationsindikation wird in anderen Kapiteln ausgearbeitet, sodass an dieser Stelle entsprechende Linkempfehlungen in das jeweilige Fachkapitel angeboten werden.

Präoperatives Management

Allgemeines Management vor darmchirurgischen Eingriffen

Spezifisches Management bei Divertikulitis: Maßnahmen vor operativer Versorgung

Operationsverfahren

Postoperatives Management

Komplikationen der Divertikulose/Divertikulitis

Komplikationen nach operativer Therapie

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Zur Primärprophylaxe der Divertikelkrankheit soll ein gesunder Lebensstil empfohlen werden!

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K57.-: Divertikulose des Darmes

Nur Dünndarm betroffen

Nur Dickdarm betroffen

Dünn- und Dickdarm betroffen

Lokalisation nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2022, DIMDI.

  1. Fachinformation - Amoxi-Clavulan Aurobindo 500mg/125mg. . Abgerufen am: 17. März 2022.
  2. Fachinformation - Novaminsulfon injekt. . Abgerufen am: 28. Januar 2022.
  3. S3-Leitlinie Divertikelkrankheit / Divertikulitis. Stand: 21. Oktober 2021. Abgerufen am: 6. Januar 2022.
  4. Fachinformation - Cefuroxim. . Abgerufen am: 27. Januar 2022.
  5. Ceftriaxon-Fachinformation. . Abgerufen am: 17. März 2022.
  6. Fachinformation - Metronidazol. . Abgerufen am: 27. Januar 2022.
  7. Fachinformation - Unacid 2.000 mg/1.000 mg. . Abgerufen am: 27. Januar 2022.
  8. Fachinformation - Piperacillin/Tazobactam. . Abgerufen am: 27. Januar 2022.
  9. Fachinformation - Pethidin. . Abgerufen am: 17. März 2022.
  10. Fachinformation - Dalteparin. . Abgerufen am: 17. März 2022.
  11. Fachinformation - Vesanoid. . Abgerufen am: 17. März 2022.
  12. Herold et al.: Innere Medizin 2021. Herold 2021, ISBN: 978-3-982-11660-0 .
  13. Elisei, Tursi: The Pathophysiology of Colonic Diverticulosis: Inflammation versus Constipation? In: Inflammatory Intestinal Diseases. Band: 3, Nummer: 2, 2018, doi: 10.1159/000489173 . | Open in Read by QxMD p. 55-60.
  14. Herold et al.: Innere Medizin 2020. Herold 2020, ISBN: 978-3-981-46609-6 .
  15. Colonic diverticulosis and diverticular disease: Epidemiology, risk factors, and pathogenesis. . Abgerufen am: 7. August 2016.
  16. Böhm, Kruis: Divertikulitis In: Der Internist. Band: 58, Nummer: 7, 2017, doi: 10.1007/s00108-017-0266-4 . | Open in Read by QxMD p. 745-752.
  17. Fachinformation - Novaminsulfon Tropfen. . Abgerufen am: 22. März 2022.
  18. Fachinformation - Buscopan. . Abgerufen am: 24. März 2022.
  19. Schwarz et al.: Allgemein- und Viszeralchirurgie essentials. 8. Auflage Georg Thieme Verlag 2017, ISBN: 978-3-131-26348-3 .
  20. Emile et al.: Management of acute uncomplicated diverticulitis without antibiotics: a systematic review, meta-analysis, and meta-regression of predictors of treatment failure In: Techniques in Coloproctology. Band: 22, Nummer: 7, 2018, doi: 10.1007/s10151-018-1817-y . | Open in Read by QxMD p. 499-509.
  21. Fachinformation - Salofalk Retardgranulat. . Abgerufen am: 24. März 2022.
  22. Tachezy, Izbicki: Evidenz für chirurgische Standardverfahren: Appendizitis, Divertikulitis und Cholezystitis In: Der Chirurg. Band: 90, Nummer: 5, 2019, doi: 10.1007/s00104-018-0779-y . | Open in Read by QxMD p. 351-356.
  23. Reibetanz, Germer: Laparoskopische Lavage bei perforierter Sigmadivertikulitis In: Der Chirurg. Band: 90, Nummer: S2, 2019, doi: 10.1007/s00104-019-0883-7 . | Open in Read by QxMD p. 41-41.