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Kardiogener Schock - AMBOSS-SOP

Grundlagen

Die Diagnose „kardiogener Schock“ kann klinisch gestellt werden und bedarf keiner invasiven Diagnostik!

Behandlungsziele

Bei ungefähr 80% der Patienten mit kardiogenem Schock ist die Ursache ein akutes Koronarsyndrom (ACS)! [1]

Initiales Vorgehen

Sofortmaßnahmen

Sofern kein Lungenödem vorliegt, sollte auch bei einem kardiogenen Schock vorsichtig Flüssigkeit infundiert werden!

Akutdiagnostik

Periphere Ödeme sind nicht gleichbedeutend mit einer Hypervolämie, sondern können bei akuter Herzinsuffizienz auch bei intravasalem Volumenmangel auftreten!

Erweiterte Maßnahmen

Symptomatische Therapie

Volumentherapie

  • Ziel: Optimierung der Herzarbeit unter Vermeidung eines Lungenödems
  • Kriterien für Wirksamkeit
    • Blutdruck: Anstieg nach Volumengabe, geringere Atemabhängigkeit bei invasiv beatmeten Patienten
    • Herzfrequenz: Reduktion einer evtl. vorhandenen Tachykardie
    • Erhöhung der Urinproduktion bei Oligurie
  • Abbruchkriterien
    • Verschlechterung der Atmung, Zeichen eines Lungenödems
    • Anstieg des ZVD
  • Durchführung

Pharmakologische Therapie

  • Einschränkung: Geringe Evidenz, teils schwere Nebenwirkungen
  • Prinzip: So kurz wie möglich
  • Ziel: Temporäre Kreislaufstabilisierung bis zu einer definitiven Therapie oder einer Entscheidung
  • Vorgehen: Häufig Kombination eines Vasokonstriktors und eines Inotropikums
    • Vasokonstriktor: Aufrechterhaltung eines ausreichenden Perfusionsdrucks
    • Inotropikum: Erhöhung des HZV
  • Für Details zur Anwendung siehe: Medikamentöse Kreislaufunterstützung - AMBOSS-SOP

Vasokonstriktoren

Inotropika

  • Dobutamin (1. Wahl)
    • Ziel: Erhöhung des HZV, Verbesserung der Mikrozirkulation
    • Anwendung: Häufig als Kombinationspartner von Noradrenalin
  • Levosimendan (nur in Kombination mit anderem Inotropikum oder Vasopressor!)
  • PDE-3-Hemmer: Alternative, insb. bei nicht-ischämischer Genese

Mechanische Kreislaufunterstützung

  • Allgemeine Indikation: Nur in Einzelfällen zur Überbrückung bei unzureichendem Ansprechen auf pharmakologische Therapie
  • Optionen
    • Intraaortale Ballongegenpulsation (IABP): Verfahren zur Kreislaufunterstützung
      • Indikationen: Kein routinemäßiger Einsatz empfohlen
        • Bei fehlender Möglichkeit zur Koronarintervention und systemischer Fibrinolyse zur Koronarrevaskularisation
        • Überbrückende Therapie bei Verlegungsnotwendigkeit zur Koronarrevaskularisation von instabilen Patienten im kardiogenen Schockgeschehen
        • Überbrückende Therapie vor akut notwendigem kardiochirurgischem Eingriff
        • Akute Myokarditis
    • Ventricular Assist Devices: Transkutan einzubringende oder vollständig implantierbare, uni- oder biventrikuläre, mechanische Unterstützungssysteme zur Überbrückung der Zeit bis zur Erholung der Myokardfunktion
      • Indikationen
        • Ultima ratio bei persistierendem Schockgeschehen bzw.
        • Unmöglichkeit der Entwöhnung von der Herz-Lungen-Maschine bei kardiochirurgischer Intervention
      • Voraussetzung: Nur für Patienten mit ausreichender Lungenfunktion geeignet
    • Extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO): Zum Ersatz der Lungenfunktion
    • Extrakorporales Life-Support-System (ECLS): Zum Ersatz Herz- und Lungenfunktion

Weiteres Vorgehen

Differentialdiagnostik

Differentialdiagnostik bei kardiogenem Schock
Diagnose Diagnostische Hinweise
Akutes Koronarsyndrom, Myokardinfarkt
Akut dekompensierte chronische Herzinsuffizienz
  • Anamnese: Im Allgemeinen lange kardiale Vorgeschichte
  • Echo: Je nach Ätiologie, bspw. stark reduzierte LVEF oder Hypertrophie
Herzklappenvitien

Myokarditis

  • Unspezifisch, Abgrenzung zur Ischämie häufig schwierig
  • Anamnese
  • EKG
    • ST-Streckenveränderungen ohne Bezug zu einem Versorgungsgebiet
    • Aber häufig nur unspezifische Veränderungen
  • Echo
    • Generalisierte oder lokalisierte Wandbewegungsstörungen
    • Ggf. Perikarderguss