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Weichgewebetumoren

Letzte Aktualisierung: 7.11.2023

Abstracttoggle arrow icon

Unter dem Begriff „Weichgewebetumor“ werden mehr als 100 verschiedene, histopathologisch und molekulargenetisch differenzierbare Tumoren zusammengefasst. Ihre einzige Gemeinsamkeit besteht im Ursprung aus mesenchymalen Gewebe. Die weltweite Inzidenz maligner Weichgewebetumoren stieg in den letzten Jahren an, was u.a. durch den demografischen Wandel sowie eine verbesserte Diagnostik und Dokumentation zu erklären ist. Wegen ihrer Seltenheit werden sie oft als eine Gruppe betrachtet. Sie unterscheiden sich jedoch in ihrer Differenzialdiagnostik, Therapie und Prognose erheblich, sodass schon beim Verdacht auf einen malignen Weichgewebetumor die Einbindung in spezialisierte Behandlungszentren empfohlen wird. Benigne Weichgewebetumoren wie bspw. Lipome können operativ ohne weitere Therapie behandelt werden. Maligne Weichgewebetumoren benötigen dagegen neben einer ausführlichen Diagnostik auch ein multimodales Therapiekonzept, meist bestehend aus einer chirurgischen Resektion sowie einer Strahlen- und ggf. Chemotherapie.

Dieses Kapitel fokussiert sich auf Weichgewebetumoren der Extremitäten. Für begleitende bzw. weiterführende Inhalte siehe auch:

Definitiontoggle arrow icon

  • Weichgewebe
    • Oberbegriff für das gesamte extraskelettale weiche Gewebe: Muskel-, Fett- und Bindegewebe (inkl. darin enthaltener Leitungsbahnen)
    • Entsteht aus dem Mesenchym
  • Tumor: Jede Art von lokalisierter Größenzunahme eines Gewebes oder Volumens
  • Primärtumor: Gewebe, aus dem der ursprüngliche Tumor entstanden ist
  • Sarkom: Heterogene Gruppe seltener maligner Tumoren ausgehend vom mesenchymalen Gewebe [3]
  • Sekundäres Sarkom: Maligner (Weichgewebe‑)Tumor mit Auftreten nach einem anderen Malignom [4]

Epidemiologietoggle arrow icon

Das Rhabdomyosarkom ist das häufigste Sarkom in der Kindheit! Die drei häufigsten Sarkome beim Erwachsenen sind Leiomyosarkom, Liposarkom und pleomorphes Sarkom!

Sarkome bei Kindern

Epidemiologie der Sarkome (Kinder <18 Jahre) [8]
Alter Geschlechterverhältnis
<1 Jahr 1–4 Jahre 5–9 Jahre 10–14 Jahre 15–17 Jahre Gesamt
Neuerkrankungen 124 305 270 307 244 1.250 ♂ > ♀
Inzidenz 17,4 10,8 7,6 8,1 10,1 9,6

Die Inzidenz im Kindesalter ist zweigipflig verteilt, insg. sind Jungen etwas häufiger betroffen als Mädchen!

Sarkome bei Erwachsenen

Epidemiologie der Sarkome (Erwachsene) [10]
2017 2018 Prognose für 2022
Frauen Männer Frauen Männer Frauen Männer
Neuerkrankungen 2.090 2.290 2.160 2.140 2.400 2.500
Inzidenz 5,0 5,6 5,1 5,2 5,6 6,1
Mittleres Erkrankungsalter 68 67 68 68 — —

Die Inzidenz des Sarkoms steigt mit zunehmendem Alter und ist ab dem 65. Lebensjahr bei Männern höher als bei Frauen!

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie und Pathogenesetoggle arrow icon

Risikofaktoren

Individuelle Faktoren

Auswahl genetischer Syndrome und assoziierter Sarkome [4][7]
Genetische Mutation Assoziiertes Sarkom Assoziierte(s) Erkrankung / Syndrom
TP53
RB1
NF1
APC
  • Desmoidtumoren
c-KIT , PDGFRA

Bei TP53-Mutationsträger:innen sollte ein Früherkennungsprogramm mit bspw. jährlichen Ganzkörper-MRT-Untersuchungen durchgeführt werden! [12]

Personen mit Erstdiagnose eines malignen peripheren Nervenscheidentumors kann eine genetische Untersuchung auf Mutationen im NF1-Gen angeboten werden!

Bei Diagnose eines HHV-8-assoziierten Weichgewebetumors sollte eine potenzielle Immunschwäche abgeklärt werden! [4]

Umweltfaktoren

Karzinogenese

Klassifikationtoggle arrow icon

Histo-immuno-morphologische Klassifizierung von Weichgewebetumoren gemäß WHO (World Health Organization) 2020 [23]
Dignität
Kategorie Benigne Intermediär Maligne
Adipozytäre Tumoren
  • Atypischer lipomatöser Tumor
  • Liposarkom
Fibroblastische/myofibroblastische Tumoren
  • Fibrosarkom
  • Myxofibrosarkom
  • Maligner solitärer fibröser Tumor
(Sog.) Fibrohistiozytäre Tumoren
  • Tenosynovialer Riesenzelltumor
  • Tiefes benignes fibröses Histiozytom
  • Plexiformer fibrohistiozytischer Tumor
  • Riesenzelltumor der Weichteile
  • Maligner tenosynovialer Riesenzelltumor
Vaskuläre Tumoren der Weichteile
  • Hämangiom
  • Lymphangiom und Lymphangiomatosis
  • Angiomatose
  • Kaposiformes Hämangioendotheliom
  • Retiformes Hämangioendotheliom
  • Kaposi-Sarkom
  • Epitheloides Hämangioendotheliom
  • Angiosarkom
Perivaskuläre Tumoren
  • Glomustumor
  • Myoperizytom (inkl. Myofibrom)
  • Angioleiomyom

—
Glattmuskuläre Tumoren
Skelettmuskuläre Tumoren
  • Rhabdomyom

—
Gastrointestinale Stromatumoren (GIST)

—
Chondroossäre Tumoren

—
Nervenscheidentumoren

—
Tumoren mit ungewisser Differenzierung
  • Hämosiderotischer fibrolipomatöser Tumor
  • Epitheloides Angiomyolipom
  • Atypisches Fibroxanthom
  • Myoepitheliom
Undifferenzierte/nicht-klassifizierte Tumoren (klein, rundzellig)

—

—

Gemäß WHO-Klassifikation lassen sich >100 Subtypen diesen 12 Hauptgruppen zuordnen!

Symptome/Kliniktoggle arrow icon

  • Frühe Stadien: Häufig asymptomatisch oder unspezifisch
  • Ggf. lokale Symptome
    • Sicht- und/oder tastbare Raumforderung
    • Größenzunahme(!) der Raumforderung
    • Schmerzen
    • Bewegungseinschränkung
    • Lymphknotenschwellung
    • Kutane Veränderungen
    • Symptome durch Kompression oder Verdrängung benachbarter Strukturen
  • Ggf. systemische Symptome

In Bezug auf Weichgewebetumoren gibt es kein typisches Beschwerdebild!

Diagnostiktoggle arrow icon

Die Diagnostik und das leitliniengerechte Vorgehen bei Weichgewebesarkomen beeinflusst erheblich die Prognose. Daher wird die frühzeitige Vorstellung in einem Sarkomzentrum empfohlen, wo im Rahmen eines interdisziplinären Tumorboards die Planung der Diagnostik und Therapie erfolgt. [4]

Anamnese [1]

  • Beginn, Auslöser und Verlauf von Beschwerden
  • Veränderung der Schwellung
  • Vorangegangenes Trauma
  • Systemische Symptome oder abnorme Laborbefunde
  • Begleiterkrankungen und Vormedikation
  • Sozialanamnese

Körperliche Untersuchung [1]

Labordiagnostik

Bildgebende Diagnostik [4][25]

  • Standardisierte Durchführung in spezialisierten Zentren empfohlen
  • Tumorspezifische Leitlinien zur Diagnosefindung und Dokumentation beachten [25][26]
Auswahl bildgebender Verfahren zur Diagnostik von Weichgewebetumoren
Verfahren Typische Indikationen Mögliche Befunde Besonderheiten
Konventionelle Röntgenaufnahme
  • Verdacht auf knöcherne Beteiligung
  • Bestimmung des Kalkanteils
(Doppler‑)Sonografie [27][28]
  • Insb. für oberflächliche Tumoren geeignet
  • Gefäßzeichnung bzw. -organisation
  • Größe
  • Heterogenität der Läsion
  • Deformation der umgebenden Strukturen
  • Zyste, Ganglion oder Lipom
  • Durchführung und insb. Befundung vergleichsweise anspruchsvoll
  • Ggf. ultraschallgestützte Durchführung einer Stanzbiopsie möglich
MRT mit Kontrastmittel
  • Differenzierung von Tumoren
  • Grenzen bzw. Ausdehnung des Tumors
  • Lagebeziehung zu Strukturen
  • Abgrenzung von Hämatomen
  • Standardisiertes Vorgehen und Sequenzen
  • Lokale Verlaufskontrolle
CT mit Kontrastmittel
  • Verkalkungen
  • Knöcherne Destruktion
  • Nachweis/Ausschluss von Lungenmetastasen
PET/CT [29]
  • Falsch-positive Befunde bei entzündlichen Prozessen oder postoperativen Veränderungen möglich
  • Bisher kein präoperativer Standard
Szintigrafie
  • Keine Differenzierung zwischen entzündlichen und malignen Prozessen möglich

Die Sonografie eignet sich für die primäre Bildgebung oberflächlicher Tumoren! [4]

Die MRT mit Kontrastmittel ist der Goldstandard bei V.a. maligne Weichgewebetumoren! [4][25]

Biopsie [4][25][30]

  • Voraussetzung
    • Durchführung in spezialisierten Zentren
    • Ausreichende lokale Bildgebung vor Biopsieentnahme
  • Entnahmeort
    • Areal der geringsten Differenzierung ohne Nekrosen
    • Komplette Mitentfernung des Biopsiekanals muss bei anschließender Resektion gewährleistet sein
  • Vorgehen
  • Mögliche Befunde

Ausreichende (lokale) Bildgebung vor Durchführung einer Biopsie ist essenziell! [25][26]

Diagnostischer Algorithmus bei Weichgewebesarkomen [31]

  1. Klinischer V.a. Weichgewebesarkom
  2. Durchführung einer Kontrastmittel-MRT (Diagnosesicherung)
  3. Vorstellung Sarkom-Tumorboard bzw. Referenzzentrum
  4. Weiterführende bildgebende Diagnostik
  5. Biopsie
  6. Staging
  7. Vorstellung interdisziplinäre Tumorkonferenz

Personen mit nachgewiesenem oder vermutetem Weichgewebesarkomen sollten zur individuellen Planung der weiteren Diagnostik und Therapie frühzeitig in einem Sarkom-Tumorboard bzw. Referenzzentrum vorgestellt werden!

Differenzialdiagnosentoggle arrow icon

Die größte differenzialdiagnostische Herausforderung ist die Abgrenzung benigner von malignen Weichgewebetumoren!

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Stadientoggle arrow icon

Die Stadieneinteilung ist insb. bei den malignen Weichgewebetumoren wichtig für die Planung des multimodalen Therapiekonzeptes und hat prognostische Aussagekraft. Bei benignen Weichgewebetumoren hat die Einteilung eher akademischen Wert.

Benigne Weichgewebetumorentoggle arrow icon

Stadieneinteilung benigner Weichgewebetumoren gemäß der Musculoskeletal Tumor Society (MSTS) [34]
Stadium Merkmale
I (inaktiv)
II (aktiv)
  • Symptomatisch
  • Größenzunahme
III (aggressiv)
  • Symptomatisch
  • Rasche Größenzunahme
  • Infiltration benachbarten Gewebes

Maligne Weichgewebetumorentoggle arrow icon

Grading

FNCLCC-Grading System

FNCLCC-Grading System [4][35]
Kategorie
Punkte Tumordifferenzierung Mitoserate Nekroseanteil

0 Punkte

—

—

1 Punkt
  • <50% Nekroseanteil
2 Punkte
  • ≥50% Nekroseanteil
3 Punkte

—
Auswertung: Berechnung der Summe (Grading)
—
  • GX: Keine Beurteilung möglich
2–3 Punkte
  • G1: Niedrigmaligne
4–5 Punkte
  • G2: Hochmaligne
6–8 Punkte
  • G3: Hochmaligne

Zum Grading von Sarkomen wird häufig das FNCLCC-Grading System genutzt, es sind jedoch multiple Scores zu diesem Zweck vorhanden!

Staging

TNM-Klassifikation

TNM-Klassifikation von Weichgewebesarkomen [35]
Kategorie Kriterium
TX Tumor kann nicht beurteilt werden
T0 Kein Anhalt für Primärtumor
T1 Tumor ≤5 cm
T2 Tumor 5–10 cm
T3 Tumor 10–15 cm
T4 Tumor >15 cm
NX Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
N0 Kein Anhalt für regionalen Lymphknotenbefall
N1 Regionaler Lymphknotenbefall
MX Fernmetastasen können nicht beurteilt werden
M0 Keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen

UICC-Klassifikation

Die Einteilung des Weichgewebesarkoms erfolgt auf Basis der TNM-Klassifikation. Therapieempfehlungen richten sich nach der aktuellen UICC/AJCC-Klassifikation, in die zusätzlich die histologische Differenzierung eingeht.

Stadieneinteilung (UICC/AJCC 2018) [4][35][36]
Stadium Primärer Tumor (T) Regionale Lymphknoten (N) Fernmetastasen (M) Grading (G) Zusammenfassung
IA T1 N0 M0 G1, GX Low-grade, <5 cm
IB T2, T3, T4 Low-grade, >5 cm
II T1 G2, G3 High-grade, <5 cm
IIIA T2 High-grade, 5–10 cm
IIIB T3, T4 High-grade, >10 cm
IV Jedes T Jedes N M1 Jedes G Jeder Tumor mit Lymphknotenbefall (IVA) oder Fernmetastasen (IVB)

Chirurgisches Staging gemäß der Musculoskeletal Tumor Society (MSTS)

Stadieneinteilung maligner Weichgewebetumoren gemäß der Musculoskeletal Tumor Society (MSTS) [34][36]
Stadium Grading (G) Tumorausbreitung (T) Metastasen (M)
IA
  • Low-grade
  • Intrakompartimentell (T1)
  • Keine
IB
  • Extrakompartimentell (T2)
IIA
  • High-grade
  • Intrakompartimentell (T1)
IIB
  • Extrakompartimentell (T2)
III
  • Jedes G
  • Jedes T (T1 und T2)
  • Fernmetastasen

Therapietoggle arrow icon

Benigne Weichgewebetumoren können häufig in einem ambulanten Setting ohne weitere Therapie operativ entfernt werden. Die Therapie der malignen Weichgewebetumoren erfordert dagegen ein multimodales Therapiekonzept in spezialisierten Zentren.

Benigne Weichgewebetumorentoggle arrow icon

Operative Therapie

  • Indikation
    • Zweifel an Benignität
    • Größenzunahme oder Verdrängungssymptome (entspricht Stadium ≥II)
    • Schmerzen
    • Bewegungs- und/oder Funktionseinschränkung
    • Patientenwunsch
  • Ziel: Vollständige Resektion
  • Vorgehen
    • Lokale operative Resektion
    • Ggf. Anwendung plastisch-rekonstruktiver Verfahren
    • Histologische Untersuchung des Präparats
    • Adjuvante Therapie nur in Ausnahmefällen notwendig
  • Prognose: Bei vollständiger Entfernung gut (Rezidive extrem selten)
  • Problematik: Abgrenzung von malignen Tumoren

Maligne Weichgewebetumorentoggle arrow icon

Lokalisierter Weichgewebetumor

Operative Therapie

  • Indikation: Klinischer und/oder bildgebender Verdacht
  • Ziele
  • Vorgehen: Therapieplanung im interdisziplinären Tumorboard
    • Größe <3 cm und oberflächliche Lage: Primäre R0-Resektion
    • Extremitäten
      • Primär extremitätenerhaltendes Vorgehen
      • Kompartmentresektion
      • Amputation ggf. bei Infiltration neurovaskulärer Strukturen oder vitaler Bedrohung
      • Bei Infiltration benachbarter Strukturen : Segmentale Resektion und ggf. plastisch-rekonstruktive Verfahren
      • Bei R1-Resektion: Nachresektion und ggf. nachfolgende Strahlentherapie
    • Körperstamm und Thorax
      • Primär multimodales Therapiekonzept
      • Wenig (randomisierte) Studien zum genauen Vorgehen vorhanden
      • Bei R1-Resektion: Nachresektion in spezialisierten Zentren
    • Retroperitoneum und Abdomen
      • Primär neoadjuvantes multimodales Therapiekonzept gemäß Entscheidung des Tumorboards
      • Resektion der Neoangiogenesezone (außerhalb der Pseudokapsel des Tumors) erforderlich für R0-Resektion [3]
      • Mitentfernung von Teilen der benachbarten Organe empfohlen
      • Bei R1-Resektion: Keine Empfehlung zur Nachresektion
    • Kopf-Hals-Bereich
      • Primär „weite Resektion“ im Gesunden
      • Keine generelle Empfehlung zur Neck Dissection (individuelle Indikationsstellung)
    • Rekonstruktive Verfahren
  • Prognose: Lokale Rezidive abhängig vom Resektionsstatus bzw. Tumorresektionsgrad
  • Ausmaß der Resektion: Insg. 4 Möglichkeiten entsprechend der Resektionsränder nach Enneking
Resektionsränder nach Enneking [37][39]
Bezeichnung Beschreibung Entsprechung

Rezidivrate

Intraläsionale Resektion Resektionsrand liegt innerhalb des Tumors R2-Resektion 100%
Marginale Resektion Resektionsrand liegt an der Pseudokapsel des Tumors R1-Resektion 60–90%
Weite Resektion

Tumor und eine umgebende Schicht gesunden Gewebes um die Pseudokapsel werden entfernt

R0-Resektion 40%
Kompartmentresektion Vollständige (radikale) Resektion des Tumors und des entsprechenden Muskelkompartiments bzw. Amputation R0-Resektion 0–10%

Die vollständige (radikale) Resektion des Tumors ist das wichtigste Ziel der chirurgischen Therapie bei malignen Weichgewebetumoren!

Bei Weichgewebesarkomen der Extremitäten bietet die Amputation keine höheren Überlebensraten als die extremitätenerhaltende Resektion mit adjuvanter Chemo- und Strahlentherapie! [4]

Strahlentherapie [31][40]

  • Strahlenempfindlichkeit
    • Ausgeprägte Unterschiede bei Subtypen
    • Langsames Ansprechen
    • Lokale Wachstumskontrolle mit hochdosierter Radiotherapie von >66 Gy möglich
  • Strahlentherapie: Assoziiert mit Verbesserung des Gesamtüberlebens
    • Präoperativ
      • Senkung der Lokalrezidivrate
      • Operative Therapie zwischen 3–8 Wochen nach Bestrahlung
    • Intraoperativ
    • Postoperativ
      • G1-Sarkome: Keine Indikation bei Resektion im Gesunden
      • G2/G3-Sarkome: Indikation zur Bestrahlung
      • Beginn 3–6 Wochen postoperativ

Chemotherapie

  • Ziele
    • Verkleinerung des Sarkoms
    • Behandlung von Mikrometastasen
  • Indikation
    • Hohes Rezidivrisiko bei vorhandener Chemosensibilität
    • Ggf. bei marginaler Resektion
  • Durchführung: Anthracyclin-basierte Kombinationstherapie, bspw. mit Doxorubicin und Ifosfamid

Zusätzliche Therapiemodalitäten

  • Regionale Tiefenhyperthermie
    • Nicht-invasive lokale Erwärmung des Tumors auf 40–43 °C
    • Ergänzend zu Standardtherapieverfahren möglich
  • Isolierte Extremitätenperfusion
    • Isolierung der Durchblutung einer Extremität über gesonderten Kreislauf
    • Ziel: Tumordevitalisierung
    • Indikation: Lokal weit fortgeschrittene Sarkome
    • Durchführung: Applikation von bspw. rhTNFα-1a („recombinant human necrosis factor α-1a“) und Melphalan über isolierten Kreislauf
  • Zielgerichtete Therapie [41][42]

Isoliertes Lokalrezidiv [43]

  • Auftreten: Häufig (17%) [44]
  • Multimodales Therapiekonzept, siehe auch: Stadienadaptierte Behandlung von Weichgewebesarkomen
  • Operative Therapie: Behandlung wie bei primären lokalen Tumoren
  • Strahlen- und Chemotherapie: Insb. indiziert bei gering differenzierten oder großen Rezidiven

Metastasierter Weichgewebetumor [4]

  • Lokalisation: Häufig Fernmetastasen (ca. 20–40%), selten Lymphknotenmetastasen (ca. 3%) [44]
  • Individuelle Therapie in Abhängigkeit von
  • Erstlinientherapie
  • Zweitlinientherapie
    • Individuelle Entscheidung
    • Therapie bspw. mit Pazopanib [45], Trabectedin [46] oder Eribulin [47]
  • Operative Therapie: Einzelfallentscheidung

Stadienadaptierte Behandlung [4]

  • Voraussetzung
    • Behandlung in spezialisierten Zentren
    • Interdisziplinäre Planung der Therapie
    • Multimodales Therapiekonzept
Stadienadaptierte Behandlung von Weichgewebesarkomen (multimodales Therapiekonzept)
UICC-Stadium Operative Behandlung Strahlentherapie Chemotherapie
IA
  • Normalerweise nicht indiziert
  • Normalerweise nicht indiziert
IB
  • Marginale Resektion
II
III
  • Multimodales Therapiekonzept
IV

Komplikationentoggle arrow icon

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Nachsorgetoggle arrow icon

  • Kontrollintervalle von 3 Monaten in den ersten 2 Jahren
  • Meist Begrenzung des Nachsorgezeitraums auf 10 Jahre
  • Anleitung zur Selbstuntersuchung der Betroffenen
  • Keine allgemeingültigen Empfehlungen möglich bei großer Diversität der Tumoren
Beispielhafte Nachsorgeempfehlungen bei lokalisierten Weichgewebesarkomen der Extremitäten
1.–2. Jahr 3.–5. Jahr Ab 6. Jahr
Intervall 3–6 Monate 6 Monate 12 Monate
Untersuchung Körperliche Untersuchung Körperliche Untersuchung Körperliche Untersuchung
Bildgebung Tumorregion MRT mit Kontrastmittel MRT mit Kontrastmittel MRT mit Kontrastmittel
Lunge Low-dose CT Low-dose CT Low-dose CT

Bei Weichgewebetumoren soll das Nachsorgekonzepts durch ein zertifiziertes Sarkomzentrum oder einen assoziierten Kooperationspartner festgelegt werden!

Prognosetoggle arrow icon

  • Rezidivrisiko abhängig von
  • Rezidivwahrscheinlichkeit: Keine allgemeingültigen Aussagen möglich, da von vielen Parametern abhängig
    • Lokalisation an den Extremitäten: <15%
    • Lokalisation am Körperstamm oder retroperitoneal: 90% innerhalb von 4 Jahren
5-Jahres-Überlebensrate bei Weichgewebesarkom (Erwachsene) [31]
Klassifikation bzw. Kriterium Stadium bzw. Anzahl 5-Jahres-Überlebensrate
UICC/AJCC I 85–96%
II 72–78%
III 50%
IV 10%
FNCLCC G1 80–90%
G2 65–77%
G3 42–50%
Risikofaktoren 1 94%
2 79%
3 49%

Der Resektionsstatus ist ein wichtiger Prädiktor für das Rezidivrisiko!

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2023toggle arrow icon

Bösartige Neubildungen des mesothelialen Gewebes und des Weichteilgewebes (C45-C49)

C46.-: Kaposi-Sarkom

C47.-: Bösartige Neubildung der peripheren Nerven und des autonomen Nervensystems

C49.- Bösartige Neubildung sonstigen Bindegewebes und anderer Weichteilgewebe

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.

Quellentoggle arrow icon

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