• Klinik
  • Arzt

Hypoglykämie (Unterzuckerung)

Abstract

Hypoglykämien treten meist im Rahmen der Therapie eines Diabetes mellitus und entsprechender antidiabetischer Medikation auf. Die Festlegung eines Grenzwertes für eine Hypoglykämie ist aufgrund verschiedener physiologischer Anpassungsprozesse schwierig, sodass zum Beweis einer Hypoglykämie die Whipple-Trias herangezogen wird. Zeigen sich hypoglykämische Symptome unter einem niedrigen Blutzuckerwert, die bei Erhöhung desselbigen verschwinden, gilt eine Hypoglykämie als bewiesen. Symptomatisch kann sich eine Unterzuckerung mit Symptomen der autonomen Gegenregulation (Heißhunger, Kaltschweißigkeit, Tachykardie) und Störungen der Vigilanz präsentieren. Therapeutisch wird bei vorhandenem Bewusstsein eine orale Glucosegabe angestrebt, während in komatösen Situationen eine intravenöse Gabe unter permanenter Kontrolle des Blutzuckerwerts indiziert ist. Um lebensgefährliche Hypoglykämien zu vermeiden, sollte in Schulungen zu Diabetes mellitus die Sensibilität für Hypoglykämie-Symptome erhöht werden.

Definition

  • Blutzucker (BZ) <45–50 mg/dL (2,5–2,8 mmol/L)
    • Der Grenzwert ist nicht eindeutig. Labormedizinisch validierte Glucosemessungen aus dem Serum weisen häufig schon 70 mg/dL (3,9 mmol/L) als unteren Grenzwert aus.
      • BZ <50 mg/dL (2,8 mmol/L) ohne Symptomatik entspricht einer asymptomatischen Hypoglykämie
      • BZ <50 mg/dL (2,8 mmol/L) mit Symptomatik: Unterscheidung der Schwere einer symptomatischen Hypoglykämie anhand des Bedarfs an Fremdhilfe
  • Sicherer Nachweis einer Hypoglykämie: Whipple Trias
    1. Hypoglykämische Symptomatik (siehe Symptome/Klinik)
    2. Niedriger Blutzuckerwert
    3. Milderung der Symptomatik bei Anhebung des Glucosespiegels
  • Hypoglykämischer Schock“: Unpräzise Bezeichnung für eine schwere symptomatische Hypoglykämie mit Bewusstlosigkeit

Ätiologie

Allgemeine begünstigende Faktoren für Hypoglykämien

  • Unzureichende und/oder unregelmäßige Nahrungsaufnahme
  • Alkoholkonsum bzw. -abusus
  • Starke körperliche Betätigung

Hypoglykämie bei Diabetikern

  • Überdosierungen blutzuckersenkender Wirkstoffe
  • Typische klinische Situationen: Häufig zusätzliches Vorliegen allgemeiner begünstigender Faktoren (s.o.)
    • Körperliche Anstrengungen (siehe auch: Veränderter Insulinbedarf bei körperlicher Anstrengung)
    • Unregelmäßige Nahrungsaufnahme (Mahlzeit verpasst bei konventioneller Insulintherapie)
    • Alkoholkonsum (Alkoholexzess am Vorabend)
    • Alter und Komorbidität als potenzierende Risikofaktoren
      • Reduzierte Nierenfunktion: Relative Überdosierungen und medikamentöse Interaktionen sind wesentlich häufiger
      • Kognitive Dysfunktion: Medikationsfehler und absolute Überdosierungen sind häufiger
      • Autonome Neuropathie und rezidivierende Hypoglykämien: Die Mechanismen zur Gegenregulation bzw. die Wahrnehmung hypoglykämischer Symptome ist vermindert
  • Reaktive Form: Postprandial in der Frühphase des Diabetes mellitus Typ 2

Hypoglykämie bei erwachsenen Nicht-Diabetikern

Pädiatrische und syndromale Ursachen

Symptome/Klinik

Durch häufige Hypoglykämien verringert sich die Hypoglykämie-Wahrnehmung. Die ausbleibenden Warnsymptome können auch auf eine autonome Neuropathie zurückzuführen sein!

Die Symptome entwickeln sich häufig innerhalb weniger Minuten!

Diagnostik

Anamnese

  • Begünstigende Faktoren klären
    • Körperliche Aktivität, Nahrungsmittelaufnahme, Alkoholkonsum
    • Medikamentenanamnese
  • Typische Auslöser bei Diabetikern klären
    • Insulinapplikation (Einheiten, Injektionsort), Therapieform und Dosierung von Antidiabetika
  • Weitere Fragen bei Bedarf
    • Häufigkeit der Symptomatik
    • Auslösesituationen und Reproduzierbarkeit
    • Dokumentierte Blutzuckerwerte bei anderen symptomatischen Episoden
    • Vorerkrankungen

Labordiagnostik

Bei jedem Notfall mit Störung der Vigilanz muss eine Bestimmung des Blutzuckerwerts noch vor Ort durchgeführt werden!

Erweiterte Labordiagnostik durch einen Fastentest

Der Fastentest ist der Goldstandard der Hypoglykämie-Abklärung und wird erforderlich, wenn in Zusammenschau der anamnestischen Daten und der klinischen Konstellation keine ätiologische Zuordnung erfolgen kann.

  • Prinzip: Der Patient wird maximal 72 Stunden unter Hungerbedingungen stationär auf Symptome und den Nachweis einer Hypoglykämie hin überwacht
    • Flüssigkeitszufuhr von mindestens 2 L Wasser/Tag
    • Dokumentation der letzten Nahrungsaufnahme, danach strikte Nahrungskarenz
    • Enge klinische Überwachung zur Symptomkontrolle
  • Laborparameter: Blutabnahme und Laboruntersuchung zu definierten Abnahmezeitpunkten
  • Zeitpunkte der Blutentnahme
    • Zu Testbeginn: Messung der Parameter
    • Bei Serumglucose >60 mg/dL (3,3 mmol/L): 4-stündliche Messung der Parameter
    • Bei Serumglucose 50–59 mg/dL (2,8–3,2 mmol/L): 2-stündliche Messung der Parameter
    • Bei Serumglucose <50 mg/dL (2,8 mmol/L): Mindestens stündliche Messung der Parameter
    • Bei Abbruch oder nach 72 Stunden (Testende): Abschließende Messung der Parameter
      • Abbruchkriterien
        • Symptome einer Hypoglykämie und Serumglucose <45 mg/dL (2,5 mmol/L) oder auch bei asymptomatischen Patienten mit wiederholt Werten <40 mg/dL (2,2 mmol/L) → Glucagongabe: 1 mg Glucagon i.v.
  • Interpretation: Nicht nur zum Nachweis einer autonomen Insulinproduktion, sondern auch zur Differentialdiagnose gut geeignet
    • Serumglucose↓, Insulin↑, C-Peptid: Hinweis auf autonome Insulinproduktion oder Sulfonylharnstoff-Überdosierung
      • V.a. Sulfonylharnstoffe: Nachweis aus dem Serum oder Urin anstreben
      • Bestätigend für autonome Insulinproduktion: Ggf. Nachweis verminderter Serumkonzentrationen von β-Hydroxybutyrat (Ketonkörper)
    • Serumglucose↓, Insulin↓, C-Peptid: Hinweis für einen Substratmangel durch fehlende Möglichkeit zur Glucosemobilisation (Leberinsuffizienz, Niereninsuffizienz, Alkohol), zusätzlich bei seltenen Ätiologien (Insulinantikörper, Paraneoplasie)
      • Bei V.a. Malignom: Tumorsuche veranlassen, wenn klinisch keine plausible Ursache der defekten Glucosemobilisation auszumachen ist
    • Serumglucose↓, Insulin↑, C-Peptid: Hinweis auf eine exogene Insulinzufuhr (iatrogen, akzidentell, kriminell!)

Ein unauffälliger Fastentest schließt eine Hypoglykämie faktisch aus. Fehleinschätzungen können sich durch heimlich naschende Patienten ergeben!

Therapie

Symptomatisch: Glucosegabe

  • Erhaltenes Bewusstsein : Glucosegabe p.o. (20–100 g)
    • Präklinisch und im Alltag: Getränke und Süßigkeiten mit schnell resorbierbarer Glucose (Cola, Orangensaft, Gummibärchen)
  • Bewusstlosigkeit: Gabe von 8-24 g Glucose in eine laufende Infusion , entsprechend:
    • 20–60 mL Glucose 40%
    • 40–120 mL Glucose 20%
    • Fortlaufende Blutzuckermessungen und Dauertropfinfusion mit Glucose 5% bis zur Erreichung eines Plateaus mit einem Blutzucker von ca. 200 mg/dL (11,1 mmol/L), ggf. erneute Boluszugaben höher konzentrierter Glucose
    • Kein Bewusstsein, kein Venenzugang: Glucagon i.m. oder s.c.

Jeder Patient mit Hypoglykämie durch Sulfonylharnstoffe und/oder mit Bewusstlosigkeit sollte stationär aufgenommen werden!

Insb. bei älteren Diabetikern mit bestehenden Begleiterkrankungen (z.B. Alkoholabusus oder chron. Niereninsuffizienz), die plötzlich verwirrt sind, erfolgt die Therapie vor der Diagnostik: Vor dem Messen Glucose essen!

Stationäre Überwachung

  • Stationäre Überwachung für 24–72 Stunden: Insbesondere bei
    • Diabetes mellitus und medikationsassoziierter Hypoglykämie
    • Nicht vollständiger symptomatischer Erholung des Patienten nach Anhebung des Blutzuckers
    • Anamnestischen Hinweisen auf rezidivierend stattgefundene Hypoglykämie
    • Schwangerschaft

Kausale Therapie: Abklärung und Behebung der Ursache

  • Medikationsprobleme prüfen: Insb. bei Diabetikern mit Insulintherapie und/oder Antidiabetika-Medikation können Hypoglykämie-Rezidive durch eine Therapieanpassung verhindert werden.
  • Autonome Insulinproduktion: I.d.R. chirurgisches Resektionsverfahren notwendig
  • Postprandiale (reaktive) Formen: Ernährungsberatung (kleinere, ballaststoffreiche Mahlzeiten mit komplexen Kohlenhydraten)
  • Andere zugrundeliegende Grunderkrankungen: Einleitung bzw. Optimierung der Behandlung je nach zugrundeliegender Ursache

Prävention

Die Prävention von Hypoglykämien bzw. die Vermittlung von Notfallkompetenz ist insb. bei Diabetikern und bei reaktiven Formen erfolgversprechend und sollte in das Therapiekonzept miteinbezogen werden.

Schulung von Diabetikern

  • Mitführen leicht resorbierbarer Glucose: Neben den klassischen Traubenzuckerplättchen (z.B. Dextro-Energen®--------) stehen verschiedene industrielle Flüssigzubereitungen von Glucose zur Verfügung, die ggf. patientenabhängig leichter handzuhaben sind.
  • Schulung der Hypoglykämie-Symptome: Unerlässlich bei jedem Diabetiker, zusätzlich auch sinnvoll bei Patienten mit reaktiven Hypoglykämien.
  • Notfallset mit Glucagon: Insb. bei Diabetikern mit ambitionierter Stoffwechseleinstellung und reger sportlicher Aktivität sinnvoll

Ernährungsberatung

  • Diabetiker: Bei starren Insulindosierungen regelmäßige Kohlenhydratzufuhr, ggf. Deeskalation der Therapie, ggf. Reevaluation des Spritz-Ess-Abstandes bei intensivierter Insulintherapie
  • Reaktive Hypoglykämien und Motilitätsstörungen: Empfohlen werden häufigere, kleine Mahlzeiten mit komplexen Kohlenhydraten
  • Nicht operierte Insulinome: Beratung hinsichtlich möglichst kontinuierlicher Aufnahme komplexer Kohlenhydrate

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Diabetes mellitus (E10-E14)

Die folgenden vierten Stellen sind bei den Kategorien E10-E14 zu benutzen

  • .0: Mit Koma
  • .1: Mit Ketoazidose
    • Diabetisch: Azidose, Ketoazidose, ohne Angabe eines Komas
  • .2†: Mit Nierenkomplikationen
  • .3†: Mit Augenkomplikationen
  • .4†: Mit neurologischen Komplikationen
  • .5: Mit peripheren vaskulären Komplikationen
  • .6: Mit sonstigen näher bezeichneten Komplikationen
    • Diabetische Arthropathie† (M14.2*), Hypoglykämie, Hypoglykämisches Koma, Neuropathische diabetische Arthropathie† (M14.6*)
  • .7: Mit multiplen Komplikationen
  • .8: Mit nicht näher bezeichneten Komplikationen
  • .9: Ohne Komplikationen

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.