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Zervixkarzinom

Letzte Aktualisierung: 12.5.2022

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Das Zervixkarzinom ist weltweit(!) das zweithäufigste gynäkologische Karzinom der Frau (nach dem Mammakarzinom). In Deutschland ist durch die Einführung von Früherkennungsmaßnahmen die Inzidenz jedoch deutlich zurückgegangen. Die überwiegende Zahl der Zervixkarzinome sind Plattenepithelkarzinome, die nahezu alle auf dem Boden einer Infektion mit High-Risk-Typen der humanen Papillomaviren (HPV) entstehen. Die wichtigsten Risikofaktoren sind daher die HPV-Infektion sowie Faktoren, die eine HPV-Infektion begünstigen wie früher erster Geschlechtsverkehr, häufig wechselnde Geschlechtspartner und schlechte Sexualhygiene. Die zytologischen Pap-Abstriche werden in Deutschland im Rahmen der Zervixkarzinom-Früherkennung jährlich ab einem Alter von 20 Jahren empfohlen. Seit wenigen Jahren ist zu dieser Präventionsmaßnahme eine Impfung gegen die wichtigsten HPV-Typen hinzugekommen, die von der STIKO insb. für Mädchen und Jungen im Alter von 9 bis 14 Jahren empfohlen wird.

Früherkennung und Prävention kommen beim Zervixkarzinom eine besondere Bedeutung zu, da die Erkrankung i.d.R. keine Frühsymptome zeigt. Erst im fortgeschrittenen Stadium treten vaginale Blutungen oder Schmerzen im Beckenbereich auf. Diagnostisch ist neben der Abstrichzytologie (Pap-Abstrich) die Differenzialkolposkopie mit anschließender histopathologischer Beurteilung wichtig. Wird dabei eine höhergradige CIN (zervikale intraepitheliale Neoplasie) festgestellt, kann eine Heilung mittels Konisation erreicht werden. Die Therapie des manifesten Zervixkarzinoms erfolgt abhängig von der FIGO-Klassifikation und dem Lymphknotenstatus entweder operativ oder per simultaner Radiochemotherapie.

  • Weltweite Inzidenz (Stand 2020) [1]
    • Vierthäufigstes Karzinom der Frau insgesamt
    • Zweithäufigstes gynäkologisches Karzinom der Frau
  • Deutschland (Stand 2018) [2][3][4]
    • Inzidenz: 8,6:100.000 Frauen
      • 13.-häufigstes Karzinom der Frau insgesamt
      • Vierthäufigstes gynäkologisches Karzinom der Frau
    • Prävalenz: 30.900 Frauen
    • Mortalität: 2,6:100.000 Frauen
    • Mittleres Erkrankungsalter: 55 Jahre [3][4]
    • Stadium bei Diagnosestellung: In ca. 55% der Fälle erfolgt die Erstdiagnose im Stadium T1 und T2 [3]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Die genauen Entstehungsursachen des Zervixkarzinoms sind noch nicht abschließend geklärt. Die Genese ist multifaktoriell mit zahlreichen genetischen und nicht-genetischen Risikofaktoren.

Risikofaktoren [3][4]

Humane Papillomaviren können bei nahezu allen malignen Veränderungen an der Zervix (zu 99%) nachgewiesen werden, sind damit der Hauptrisikofaktor und stellen eine unerlässliche, aber nicht ausreichende Ursache für die Entstehung eines Zervixkarzinoms dar. Weitere Kofaktoren sind u.a. häufig wechselnde Geschlechtspartner:innen, der Gebrauch oraler Kontrazeptiva und Nikotinabusus. Daneben gehen Präkanzerosen und Dysplasien immer mit dem Risiko der Entstehung eines invasiven Karzinoms einher.

Bei auffälligem Pap-Abstrich erfolgt eine Differenzialkolposkopie mit Entnahme einer Biopsie zur histologischen Beurteilung und Einteilung einer ggf. vorhandenen präinvasiven Läsion. Diese kann als zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN) squamösen oder als Adenocarcinoma in situ der Zervix (ACIS) glandulären Ursprungs sein. Beide Formen sind Vorstufen eines invasiven Zervixkarzinoms. Für die Therapieentscheidung wird teilweise auch der zytologische Befund des Pap-Abstrichs mit einbezogen. Für die diagnostischen und therapeutischen Konsequenzen bei auffälligem Pap-Abstrich siehe auch: Beurteilung nach der Münchner Nomenklatur III.

Formen

Zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN)

Die zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN) ist der Vorläufer eines invasiven Zervixkarzinoms. Die Einteilung erfolgt anhand der Zervixzytologie nach Papanicolaou (Pap-Abstrich) und histologisch anhand des Biopsiebefundes nach der CIN-Klassifikation der zervikalen intraepithelialen Neoplasien.

Klassifikation und therapeutische Konsequenzen der CIN
CIN-Klassifikation (Histologie) [4] Dysplasiegrad Bethesda-System (Zytologie) Konsequenz [4]

CIN 1

CIN 2
CIN 3
  • Operative Sanierung im Gesunden i.d.R. einschließlich der Transformationszone
  • Konservatives Vorgehen alle 3–6 Monate über 12 Monate hinweg bei Frauen <25 Jahren oder Schwangeren, unter folgenden Voraussetzungen möglich
    • Befund kolposkopisch komplett beurteilbar/überwachbar (keine Ausdehnung in die Endozervix)
    • Keine (atypische) glanduläre Komponente vorhanden
    • Invasiver Befund mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen
    • Keine Diskrepanz zwischen Zytologie, Kolposkopie und Histologie

Eine zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN) kann bereits im frühen Erwachsenenalter auftreten!

Eine sofortige Konisation bei CIN-1-Läsionen ist heutzutage eine obsolete Maßnahme!

Adenocarcinoma in situ der Zervix (ACIS) [4][5]

  • Definition: Präkanzerose vom Drüsenepithel ausgehend
  • Histopathologie
    • Diskontinuierliches Wachstum möglich
    • Ausbreitung bis in tiefe Schichten des Drüsenepithels möglich
    • Hoher Sitz im Zervikalkanal möglich
    • In 20% mit einem invasiven Karzinom assoziiert
  • Diagnostik
    • Knipsbiopsie im Rahmen einer Kolposkopie
    • Endozervikale Abrasio bei unklarem Befund, da nur in 50% zytologisch nachweisbar
  • Therapie [4]
    • Bei Kinderwunsch: Entfernung im Gesunden mit Nachbetreuung
    • Bei abgeschlossener Familienplanung: Hysterektomie

Therapeutische Optionen [4]

Gemäß den aktuellen Leitlinienempfehlungen kann bei Vorliegen einer CIN ein abwartendes Verhalten mit engmaschigen Kontrollen indiziert sein. Dabei existieren jedoch Unterschiede in der Länge einer möglichen Kontrollphase. Während eine CIN 1 in den meisten Fällen über mehrere Jahre kontrolliert werden kann, ist dies bei einer CIN 3 nur noch unter bestimmten Voraussetzungen über 12 Monate möglich. Durch die komplette Entfernung des präkanzerösen Gewebes kann eine CIN kurativ therapiert werden.

Konisation [4]

Laservaporisation [6]

Nachbetreuung bei operativer Versorgung von CIN und ACIS [4]

  • Pap-Abstrich und HPV-Test: 6, 12 und 24 Monate nach Therapie
    • Ohne Auffälligkeiten: Übergang in normales Screening, siehe auch: Pap-Abstrich
    • Bei Auffälligkeiten: Differenzialkolposkopie
  • HPV-Impfung: In Erwägung ziehen [7]

Klassifikation des invasiven Zervixkarzinoms nach TNM und FIGO

Die Einteilung des invasiven Zervixkarzinoms erfolgt v.a. auf Basis der TNM-Klassifikation. Die Einteilung nach FIGO ist optional, bildet jedoch die Grundlage für die Therapieentscheidung. Laut aktuellen Leitlinienempfehlungen wird hierzu die alte FIGO-Klassifikation von 2009 verwendet. Begründet liegt dies in fehlenden Studien und Daten bzgl. des Outcomes der Patientinnen, die nach den neuen Stadien behandelt wurden. [3]

Klassifikation des Zervixkarzinoms nach TNM und FIGO (2009, 2018) [3]
TNM-Klassifikation FIGO-Stadien 2009 Tumorausbreitung FIGO-Stadien 2018 Tumorausbreitung
TX Keine Beurteilung möglich
0 Kein Tumor nachweisbar
Tis Carcinoma in situ, Adenocarcinoma in situ
T1, FIGO I: Auf Zervix begrenzter Tumor
T1a IA Mikroinvasive Läsion IA Mikroinvasive Läsion
T1a1 IA1 Stromainvasion ≤3 mm tief und ≤7 mm breit IA1 Stromainvasion ≤3 mm tief
T1a2 IA2 Stromainvasion >3–5 mm tief und ≤7 mm breit IA2 Stromainvasion >3–5 mm tief
T1b IB Makroinvasiver Tumor (auf die Zervix beschränkt) oder mikroinvasive Läsion >T1a2/FIGO IA2
T1b1 IB1 Stromainvasion ≤4 cm in größtem Durchmesser IB1 Stromainvasion ≤2 cm in größtem Durchmesser
T1b2 IB2 Stromainvasion >4 cm in größtem Durchmesser IB2 Stromainvasion >2 bis ≤4 cm in größtem Durchmesser
IB3 Stromainvasion >4 cm in größtem Durchmesser
T2, FIGO II: Tumor breitet sich über den Uterus hinaus aus, aber keine Infiltration von Beckenwand oder unterem Vaginaldrittel
T2a IIA Ausbreitung des Tumors in die Vagina (oberes bzw. mittleres Drittel), aber kein Parametriumbefall IIA Keine Veränderung im Vergleich zu FIGO 2009
T2a1 IIA1 Stromainvasion ≤4 cm in größtem Durchmesser IIA1
T2a2 IIA2 Stromainvasion >4 cm in größtem Durchmesser IIA2
T2b IIB Ausbreitung des Tumors in die Parametrien, aber kein Beckenwandbefall IIB
T3, FIGO III: Tumor breitet sich bis in die Beckenwand bzw. das untere Vaginaldrittel aus oder verursacht Hydronephrose bzw. „stumme Niere
T3a IIIA Ausbreitung des Tumors in die Vagina (unteres Drittel), aber kein Beckenwandbefall IIIA Keine Veränderung im Vergleich zu FIGO 2009
T3b IIIB Ausbreitung des Tumors in die Beckenwand und/oder verursacht eine Hydronephrose bzw. stumme Niere IIIB
pN1/pM1 IVa Pelvine und/oder paraaortale Lymphknotenmetastasen (Tumorgröße und -ausbreitung nicht relevant) IIIC Pelvine und/oder paraaortale Lymphknotenmetastasen (Tumorgröße und -ausbreitung nicht relevant)
pN1 IVa Nur pelvine Lymphknotenmetastasen (Tumorgröße und -ausbreitung nicht relevant) IIIC1 Nur pelvine Lymphknotenmetastasen
pM1 IVa Paraaortale Lymphknotenmetastasen (Tumorgröße und -ausbreitung nicht relevant) IIIC2 Paraaortale Lymphknotenmetastasen
T4, FIGO IV: Tumor infiltriert Blase oder Rektum und/oder breitet sich über das kleine Becken hinaus aus
T4 IVa Tumor infiltriert Blase oder Rektum und/oder breitet sich über das kleine Becken hinaus aus IVa Ausbreitung in Organe des kleinen Beckens
M1 IVb Fernmetastasen (paraaortale Lymphknotenmetastasen inbegriffen!) IVb Fernmetastasen


Stadieneinteilung der UICC (Union for International Cancer Control) [3]

Die Stadieneinteilung des Zervixkarzinoms erfolgt anhand der UICC-Stadien. Für das therapeutische Vorgehen hat diese Einteilung jedoch keine Konsequenz.

UICC-Stadium TNM-Klassifikation
0
  • Tis, N0, M0
I IA IA1
  • IA: T1a, N0, M0
    • IA1: T1a1, N0, M0
    • IA2: T1a2, N0, M0
IA2
IB IB1
  • IB: T1b, N0, M0
    • IB1: T1b1, N0, M0
    • IB2: T1b2, N0, M0
IB2
II IIA IIA1
  • IIA: T2a, N0, M0
    • IIA1: T2a1, N0, M0
    • IIA2: T2a2, N0, M0
IIA2
IIB
  • T2b, N0, M0
III IIIA
  • T3a, N0, M0
IIIB
  • T1–T3a, N1, M0
  • T3b, alle N, M0
IV IVA
  • T4, alle N, M0
IVB
  • Alle T, alle N, M1

Bis zum UICC-Stadium IIIA entspricht das Stadium immer der T-Klassifikation ohne Lymphknoten- oder Fernmetastasen!

Der Entstehung des Zervixkarzinoms geht in nahezu allen Fällen eine Infektion mit einem High-Risk-HPV-Typ voraus .

Anamnese

  • Typische Symptome (vaginale Blutungen, auffälliger Fluor vaginalis, Spätsymptome)
  • Risikofaktoren (Promiskuität, Geschlechtskrankheiten, Immunsuppression, bekannte HPV-Infektion, Rauchen, schlechte Sexualhygiene)
  • Letzte Vorsorgeuntersuchung (Zeitpunkt, auffällige Histologie oder Zytologie in der Vorgeschichte)
  • Kinderwunsch (bzw. Schwangerschaft, Menopausenstatus)

Gynäkologische Untersuchung

Spekulumeinstellung

  • Darstellung und makroskopische Beurteilung der Portio
  • Mögliche suspekte Befunde: Makroskopisch sichtbares Tumorgewebe, Leukoplakien, Ulzerationen, Erosionen, Kondylome als Hinweis auf eine HPV-Infektion
  • Zytologie: Entnahme eines Pap-Abstrichs

Bimanuelle Palpation und rektovaginale Untersuchung

Differenzialkolposkopie mit Portio-PE

Zum Vergleich: Normalbefund

Staging-Diagnostik bei invasivem Zervixkarzinom

Operatives Staging beim Zervixkarzinom [3]

Das operative Staging des Zervixkarzinoms beinhaltet sowohl die Diagnostik als auch ggf. eine operative Entfernung (Therapie) der Lymphknoten. Vereinzelte Lymphknoten werden mittels intraoperativem Schnellschnittverfahren analysiert und bei Befall (pN1) mittels radikaler Lymphonodektomie entfernt.

Im operativen Staging makroskopisch sichtbar befallene pelvine bzw. paraaortale Lymphknoten werden immer (auch bei Abbruch und Indikationsstellung zur Radiochemotherapie) entfernt!

Alleinige Sentinel-Lymphonodektomie beim Zervixkarzinom [3]

Radikale Lymphonodektomie [3]

Nach erfolgter Diagnostik sollten alle Patientinnen mit Zervixkarzinom in einer interdisziplinären Tumorkonferenz vorgestellt und anschließend abteilungsübergreifend behandelt werden!

Das Zervixkarzinom entsteht meist in der Transformationszone als Plattenepithelmetaplasie des zervikalen Zylinderepithels . Die histopathologische Tumortypisierung erfolgt anhand der WHO-Klassifikation von 2014. [3][9]

  • Plattenepithelkarzinome: Ca. 80%
    • Ausgangsgewebe: Plattenepithel der Portio (ektozervikal) oder Plattenepithelmetaplasie des zervikalen Zylinderepithels im Bereich der Transformationszone (endo- oder ektozervikal )
    • Wachstum: Exophytisch-blumenkohlartig, endophytisch-infiltrierend oder ulzerierend
    • Histologische Subtypen: Häufig verhornend (squamös), seltener nicht verhornend
  • Adenokarzinome: Ca 20% (Inzidenz steigend ) [3]
    • Ausgangsgewebe: Zervikales Zylinderepithel (endozervikal)
    • Wachstum: Exophytisch, endophytisch oder ulzerierend
    • Histologische Subtypen: Häufig muzinöse Tumoren vom endozervikalen, intestinalen oder endometrioiden Typ, seltener seröse oder klarzellige Tumoren
  • Selten Mischformen (z.B. adenosquamös), neuroendokrine Tumoren oder klarzellige bzw. serös-papilläre Karzinome

Eine HPV-Infektion kann sowohl zum Plattenepithel- als auch zum Adenokarzinom führen!

Zum Vergleich: Normalbefunde

Grundlagen [3]

Therapierelevante Risikofaktoren des Zervixkarzinoms

  • Zu beachten
  • Therapierelevante Risikofaktoren im Stadium FIGO IA
    • Tumorstadium
    • L1-, V1-, R1-Status
    • Invasionstiefe/Ausdehnung in mm
    • Pelvine Lymphknotenmetastasen
    • Mikro-/Makrometastasen (pN0 vs. pN1)
  • Therapierelevante Risikofaktoren in allen Stadien ab FIGO IB
    • Tumorstadium
    • Neuroendokriner Tumortyp
    • R1-Status
    • Tiefe Stromainvasion
    • Grading
    • Dreidimensionale Tumorgröße in cm
    • N1-Status
    • M1-Status
    • Mikro-/Makrometastasen (pN0 vs. pN1)

Leitfaden zur Therapieentscheidung

Zervixkarzinome werden in niedrigen Tumorstadien meist mit einer primären operativen Therapie, in höheren Tumorstadien (ab FIGO IIB) meist mittels Radiochemotherapie behandelt. I.d.R. gilt, dass in allen Stadien mit Aussicht auf eine definitive Therapie (R0) eine primäre Operation durchgeführt werden soll. Ab FIGO IV ist das Therapieregime individuell festzulegen. Siehe hierzu auch: Stadiengerechte Differenzialtherapie des Zervixkarzinoms.

Therapieprinzipien nach FIGO-Stadium 2009 (vereinfacht)
FIGO-Stadium Therapeutisches Vorgehen

≤IIA [3]

≥IIB [3]

Das Vorhandensein von Lymphknotenmetastasen, eine Beckenwandinfiltration, eine tumorbedingte Hydronephrose oder eine Infiltration des unteren Vaginaldrittels sprechen in aller Regel gegen die Möglichkeit einer definitiven operativen Therapie (R0-Resektion)!

Operationsverfahren des Primärtumors

Je nach Tumorgröße und -ausbreitung können unterschiedliche operative Verfahren angewendet werden. Die Auswahl des Verfahrens ist zusätzlich vom angestrebten Fertilitätserhalt und Patientinnenwunsch abhängig. Bei kleineren Tumoren kann bei Kinderwunsch eine Konisation oder eine Trachelektomie erfolgen, wohingegen in höheren Stadien die (erweiterte) radikale Hysterektomie durchgeführt werden sollte (siehe hierzu auch: Operative Verfahren der Hysterektomie).

  • Konisation (in Kombination mit Zervixkürettage)
    • Indikationen: Bei Kinderwunsch
      • Stadium FIGO IA1 ohne Risikofaktoren (oder L1, siehe auch: TNM-Klassifikation)
      • Bei negativem operativen Lymphknotenstaging im
        • Stadium FIGO IA1 (mit mind. 2 Risikofaktoren)
        • Stadium FIGO IA2 (mit max. 1 Risikofaktor)
  • Einfache Trachelektomie: Zervixamputation
    • Indikationen: Bei Kinderwunsch in den Stadien FIGO IA1 und IA2 (ohne Risikofaktoren) [3]
  • Radikale Trachelektomie [3]
    • Entfernung von etwa ⅔ der Zervix und der zervixnahen Parametrien
    • Entfernung einer Vaginalmanschette nach laparoskopischem Ausschluss pelviner und paraaortaler Lymphknotenmetastasen
    • Indikationen: Bei Kinderwunsch
      • Stadium FIGO IA1 ohne Risikofaktoren (oder L1) bei R1 nach Konisation (mit prophylaktischer Permanentcerclage)
      • Bei negativem operativen Lymphknotenstaging mit prophylaktischer Permanentcerclage im
        • Stadium FIGO IA1 (mit mind. 2 Risikofaktoren)
        • Stadium FIGO IA2 (mit max. 1 Risikofaktor)
        • Stadien FIGO IB1 und IIA1 mit T <2 cm
  • Hysterektomie nach Piver (onkologische Hysterektomie), siehe auch: Operative Verfahren der Hysterektomie

Klassifikation der Operationen beim Zervixkarzinom nach Piver

Klassifikation nach Piver Beschreibung
Piver I
  • Totale Hysterektomie (OP nach Te Linde)
  • Ureterverlauf wird dargestellt (keine Mobilisierung)
Piver II
Piver III
Piver IV
  • Wie Piver III, zusätzlich
    • Komplette Mobilisation der Ureteren aus dem Lig. pubovesicale
    • Resektion der A. vesicalis sup.
    • Resektion bis zu ¾ der Vagina
Piver V
  • Wie Piver IV, zusätzlich
    • Partielle Resektion von distalen Ureteranteilen oder befallenen Teilen der Harnblase (und ggf. Ureterneuimplantation)

Simultane Radiochemotherapie des Zervixkarzinoms [3]

  • Allgemein
    • Primäre simultane Radiochemotherapie vorzuziehen (unimodales Konzept)
    • Erhalt der hormonellen Funktion des Ovars bei prämenopausalen Patientinnen [3]
    • Ab einem Hb-Wert von <10 g/dL sollten Transfusionen zum Ausgleich erfolgen [3]
  • Indikationen
  • Durchführung
    • Primäre simultane Radiochemotherapie
      1. Primäre perkutane Bestrahlung des Primärtumors inkl. pelviner Lymphknoten plus Chemotherapie mit Cisplatin (Radiosensitizer)
      2. Anschließende MRT-gestützte Brachytherapie
    • Adjuvante Therapie: Anhand des postoperativen histologischen Tumorstadiums
      • Einzelfallentscheidung: Nach primärer Operation und 1–2 postoperativen Risikofaktoren
      • Simultane Radiochemotherapie inkl. befallener Lymphabflusswege (pelvin und/oder paraaortal) bei
        • pN1-Status
        • R1
        • ≥3 Risikofaktoren
        • pM1
      • Bei Anämie: Bluttransfusionen ab einem Hb-Wert <10 g/dL
      • Bei M1 (Fernmetastasen): Systemische Chemotherapie
    • Neoadjuvante Radio(chemo)therapie: Lediglich in Studien durchgeführt, keine allgemein etablierte Therapiemaßnahme

Supportive Therapie

Präoperatives Management

Stadiengerechte Differenzialtherapie des Zervixkarzinoms [3]

Die Empfehlungen der S3-Leitlinie 2021 richten sich nach dem FIGO-Stadium von 2009 und beruhen zum großen Teil auf Expertenkonsens. In die Entscheidungsfindung werden neben dem Tumorstadium insb. auch Kinderwunsch, Menopausenstatus und der Therapiewunsch der Patientin mit eingeschlossen. Generell gilt, dass die offene(!) der laparoskopischen Hysterektomie bis zum Stadium IB1 in Bezug auf das Gesamtüberleben überlegen ist und den Patientinnen laut aktueller Leitlinienempfehlungen bis zum Stadium FIGO IIA empfohlen werden sollte! [3][3]

FIGO IA1 ohne Risikofaktoren [3]

FIGO IA1 mit Lymphgefäßinfiltration (L1) [3]

FIGO IA1 mit ≥2 therapierelevanten Risikofaktoren des Zervixkarzinoms und IA2 mit ≤1 Risikofaktor [3]

Voraussetzung für eine operative Therapie ist eine pN0-Situation im operativen Staging. Bei pelvinen und/oder paraaortalen Lymphknotenmetastasen wird nach der Entfernung der Lymphknoten die Operation abgebrochen und eine Radiochemotherapie durchgeführt.

FIGO IA2 mit ≥2 therapierelevanten Risikofaktoren des Zervixkarzinoms [3]

Bei FIGO IA2 mit ≥2 Risikofaktoren ist kein Fertilitätserhalt mehr möglich! Das operative Lymphknotenstaging entscheidet über eine Operation am Primärtumor .

FIGO IB1 und IIA1 [3]

Das operative Lymphknotenstaging entscheidet über eine Operation am Primärtumor. Ein Fertilitätserhalt ist nur ohne therapierelevante Risikofaktoren eines Zervixkarzinoms möglich.

FIGO IB2, IIA2 und IIB und ≤2 therapierelevante Risikofaktoren des Zervixkarzinoms [3]

Im FIGO-Stadium IIB wird eine primäre Radiochemotherapie bevorzugt! [3]

FIGO III [3]

Metastasiertes Stadium

FIGO IVA

FIGO IVB[3]

Bei Zufallsbefund nach Hysterektomie sollte im Anschluss eine stadiengerechte Therapie komplettiert werden!

Vorgehen bei Rezidiv [3]

Therapiemöglichkeiten bei lokalem oder lokoregionärem Rezidiv [3]
Vortherapie Zentrales Rezidiv Laterales Rezidiv

Postoperatives Management

Für allgemeine Hinweise zum postoperativen Management siehe: Postoperatives Management

Leitliniengerecht wird ein Nachsorgeschema über 5 Jahre nach Diagnosestellung befolgt.

Allgemeines Nachsorgegespräch [3]

  • Folgen von Erkrankung und Therapie
  • Hilfe zur Selbsthilfe (Selbsthilfegruppen, Beratungsstellen)
  • Angebote zu psychoonkologischer und psychotherapeutischer Behandlung
  • Sexualität
  • Lebensqualität
  • Partnerschaft und soziales Umfeld

Nachsorge ohne Rezidivverdacht [3]

  • Intervalle
    • 1.–3. Jahr nach Diagnosestellung: Kontrollen alle 3 Monate
    • 4.–5. Jahr nach Diagnosestellung: Kontrollen alle 6 Monate
    • Ab dem 6. Jahr: Zervixkarzinom-Früherkennung
  • Obligate Untersuchungen
  • Fakultative Untersuchungen: Bei klinisch unauffälligen Befunden asymptomatischer Patientinnen
    • Bildgebung (nur bei klinischem Rezidivverdacht)
    • Oberbauchultraschall (nur bei klinischem Rezidivverdacht)
    • Tumormarker, falls prätherapeutisch erhöht [3]
    • Portspülung alle 6 Monate
    • Mammadiagnostik
    • Vaginal-/Nierensonografie
    • HPV-Test
    • Kolposkopie

Erweiterte Diagnostik bei V.a. Rezidiv [3]

Direkte Komplikationen des Zervixkarzinoms

Komplikationen der Radiochemotherapie bei Zervixkarzinom

Metastasierung

Es kommt v.a. zu einer lokalen Ausbreitung per continuitatem in Vagina, Blase, Rektum und Parametrien. Lymphogene und hämatogene Metastasen finden sich in späten Stadien.

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Beim Zervixkarzinom steht insb. die Früherkennung der Erkrankung (Sekundärprävention) im Vordergrund. Eine jährliche Vorsorgeuntersuchung für Frauen ab 20 Jahren wird als Kassenleistung angeboten (siehe auch: Pap-Abstrich). Gleichzeitig handelt es sich beim Zervixkarzinom um eines der wenigen Karzinome, bei denen eine spezifische Primärprävention möglich ist. Aufgrund der starken Assoziation mit einer HPV-Infektion kann eine Impfung zur Verhinderung der Krankheitsentstehung beitragen.

Primärprävention: Vermeidung einer HPV-Infektion

HPV-Impfung [10][11][12]

Weitere Maßnahmen

  • Verwendung von Kondomen beim Geschlechtsverkehr

Sekundärprävention: Zervixkarzinom-Früherkennung [3][4]

  • Patientinnen im Alter von 20–35 Jahren: Jährliche Teilnahme an der Krebsfrüherkennungsuntersuchung inkl. Pap-Abstrich (Kassenleistung) [10]
  • Patientinnen ab 35 Jahren: Alle 3 Jahre kombinierte Untersuchung aus Pap-Abstrich und HPV-Test (Ko-Test) [10][15]

Auch geimpfte Frauen sollten an der Früherkennung teilnehmen, da die verfügbaren Impfstoffe nicht gegen alle High-Risk-HPV-Typen schützen! [10]

Schwangere [3]

Diagnostik [3][4]

  • Pap-Abstrich
  • Staging
    • Sonografie
    • MRT (ab dem 2. Trimenon)
    • CT: In Ausnahmefällen nach ausführlicher Risiko-Nutzen-Abwägung
    • Keine Zervixkürettage und kein tiefer endozervikaler Abstrich [4]

Therapie [3][16]

  • Therapeutisches Dilemma: Stadiengerechte Therapie mit potenziellen Schäden oder Absterben des Fötus vs. Verzögerung der Therapie bis zur Lungenreife und Prognoseverschlechterung für die Schwangere
  • CIN-2/3-Läsionen oder ACIS [4]
    • Engmaschige kolposkopische Befundkontrollen (alle 3 Monate)
    • Erneute Biopsie nur bei V.a. Progress
    • Operative Sanierung bei Persistenz frühestens 6–8 Wochen postpartum
  • Operatives Staging beim Zervixkarzinom in der 13.–22. SSW ab FIGO IA2 möglich [3]
  • Stadiengerechte Therapie
    • FIGO IA1 und IA2 [3]
      • Allgemein: I.d.R konservatives Vorgehen mit regelmäßiger kolposkopischer Kontrolle
      • Bei Sicherheitsbedenken
        • Konisation möglich zwischen 14.–20. SSW
        • Nachfolgende kolposkopische Kontrollen alle 4–8 Wochen
    • FIGO IB und IIA [3]
    • Höhere Stadien [3]
      • Seltene Erstdiagnose in der Schwangerschaft
      • Therapie der Mutter hat Priorität → Meist Schwangerschaftsabbruch mit darauffolgender Radio(chemo)therapie (Berücksichtigung des Patientinnenwunsches)
      • Bei Erstdiagnose im 2. Trimenon: Abwarten der fetalen Lungenreife mit darauffolgender Sectio caesarea und Radio(chemo)therapie
  • Geburtsmodus: Abhängig vom Stadium der Läsion

Mögliche Maßnahmen zum Fertilitätserhalt bei Frauen mit Kinderwunsch

  • Fertilitätserhaltender Operationsmodus (Konisation, Trachelektomie)
  • Ovariopexie
  • Kryokonservierung von Ovarialgewebe (mit anschließender Reimplantation)
  • Kryokonservierung von befruchteten oder unbefruchteten Eizellen

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C53.-: Bösartige Neubildung der Cervix uteri

D06.-: Carcinoma in situ der Cervix uteri

N87.-: Dysplasie der Cervix uteri

O34.-: Betreuung der Mutter bei festgestellter oder vermuteter Anomalie der Beckenorgane

Z01.-: Sonstige spezielle Untersuchungen und Abklärungen bei Personen ohne Beschwerden oder angegebene Diagnose

  • Inklusive: Routineuntersuchung eines bestimmten Körpersystems
  • Exklusive: Spezielle Screeninguntersuchungen (Z11–Z13)
  • Untersuchung: Aus administrativen Gründen (Z02), bei Verdacht auf Krankheitszustände, der sich nicht bestätigt (Z03.‑)
  • Z01.4: Gynäkologische Untersuchung (allgemein) (routinemäßig)
    • Gynäkologische Untersuchung (jährlich) (periodisch)
    • Papanicolaou-Zellabstrich aus der Cervix uteri
    • Exklusive: Kontrolluntersuchung bei Weiterführung kontrazeptiver Maßnahmen (Z30.4Z30.5), Untersuchung und Test zur Feststellung einer Schwangerschaft (Z32)

Z12.-: Spezielle Verfahren zur Untersuchung auf Neubildungen

  • Z12.4: Spezielle Verfahren zur Untersuchung auf Neubildung der Cervix uteri
    • Exklusive: Routinemäßiger Test oder Teil einer allgemeinen gynäkologischen Untersuchung (Z01.4)

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2022, DIMDI.

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