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Sinusitis

Letzte Aktualisierung: 5.7.2022

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Die Sinusitis ist eine häufige entzündliche Veränderung der Nasennebenhöhlenschleimhaut, die meist von einer Entzündung der Nasenhöhle begleitet wird (Rhinosinusitis). I.d.R. heilt sie spontan aus; hält die Erkrankung hingegen länger als 12 Wochen an, ist sie definitionsgemäß als chronisch zu bezeichnen. Leitsymptome sind Nasenlaufen und bewegungsabhängige Gesichtsschmerzen (v.a. beim Beugen des Körpers nach vorne). Viren sind die häufigsten Auslöser, weshalb nur bei heftigem Krankheitsverlauf mit Verdacht auf bakterielle Sekundärinfektion eine Antibiotikatherapie sinnvoll ist. Bei Komplikationen einer akuten Infektion oder bei chronischen Verläufen kann eine operative Therapie notwendig sein.

  • Einteilung nach beteiligten Strukturen [1]
  • Einteilung nach Verlauf
    • Akute (Rhino‑)Sinusitis (ARS): Symptomatische Entzündung der Nasennebenhöhle für ≤12 Wochen (mit vollständigem Abklingen der Symptome)
      • Rhinitis acuta: Beschwerden <10 Tage
      • Postvirale Rhinosinusitis [2]
        • Zunahme der Symptome nach >5 Tagen
        • Persistenz der Beschwerden über 10 Tage hinaus
    • Rezidivierende akute Rhinosinusitis (rez. ARS): Mind. 4 Episoden einer akuten Rhinosinusitis innerhalb von 12 Monaten, zwischen Episoden vollständiges Abklingen der Symptome
    • Chronische (Rhino‑)Sinusitis (CRS): Symptomatische Entzündung der Nasennebenhöhle >12 Wochen (ohne vollständiges Abklingen der Symptome)

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Akute Rhinosinusitis

  • Nasale Infektion → Schleimhautschwellung → Störung von Sekretabfluss und Ventilation der Nasennebenhöhlen, insb. durch Verlegung des ostiomeatalen Komplexes → Ausbreitung der Entzündung und Begünstigung von Sekundärinfektionen
    • Ggf. durch anatomische Varianten insb. der lateralen Nasenwand begünstigt

Chronische Rhinosinusitis

Für die Anatomie der Nasennebenhöhlen siehe auch: Nasennebenhöhlen (= Sinus paranasales)

Akute Rhinosinusitis [1]

  • Allgemeine Symptomatik
    • Leitsymptom: Gesteigerte Nasensekretion und retronasale Sekretion
    • Verstopfung und Engegefühl der Nase
    • Riechstörung
    • Allgemeines Krankheitsgefühl, evtl. Fieber
    • Husten bei Kindern [5]
  • Schmerzsymptomatik
    • Sinusitis maxillaris und frontalis: Gesichtsschmerz mit Druckgefühl in der betroffenen Nasennebenhöhle (in der Kiefer- bzw. Stirnhöhle)
    • Sinusitis ethmoidalis: Schmerzen im Bereich der Nasenwurzel oder zwischen den Augen
    • Sinusitis sphenoidalis: Dumpfer Druckschmerz in der Mitte des Schädels
  • Hinweise auf bakterielle Genese [2]
    • Fieber über 38 °C
    • Zweizeitige Verschlechterung des Krankheitsverlaufs
    • Einseitige Beschwerden
    • Starke Schmerzen

Chronische Rhinosinusitis

  • Wie bei akuter Rhinosinusitis, jedoch häufig schwächer ausgeprägt und/oder weniger charakteristisch
  • Persistenz der Beschwerden >12 Wochen

Diagnosestellung nach Verlaufsform [1]

Bei der akuten und rezidivierenden akuten Rhinosinusitis ist i.d.R. keine(!) Bildgebung indiziert!

Untersuchungsmethoden [1]

Choanalpolyp

Primäre ciliäre Dyskinesie (PCD) [7]

Weitere Differenzialdiagnosen

Therapie der akuten Sinusitis [1][3]

Eine generelle Antibiotikagabe ist bei der akuten Sinusitis nicht(!) sinnvoll!

Therapie der chronischen Sinusitis [6] [1]

Bei einem operativen Eingriff im Bereich des Sinus sphenoidalis ist eine Verletzung der A. carotis interna oder des N. opticus möglich!

Antibiotische Therapie bei CRS nur bei bakteriellen Exazerbationen!

Zusätzliche Therapiemöglichkeiten bei chronischer Rhinosinusitis mit Polypen (CRScNP) [5][6]

Allgemeines

  • Definition: Endoskopisch gestütztes Standardverfahren zur Operation der Nasenhaupthöhle und der Nasennebenhöhlen (FESS )
  • Ziel: Abtragung von Pathologien an Knochen und Schleimhaut der NNH sowie Schonung von gesunder endonasaler Schleimhaut
  • Häufig in Kombination mit einer Septumplastik und Conchotomie
  • Durchführung in Intubationsnarkose
  • Setting: I.d.R. stationär
  • Nachbehandlung beträgt je nach Heilungsverlauf 2–6 Wochen

Indikationen

Relative Kontraindikationen

  • Akute Rhinosinusitis (Ausnahme bei Versagen der konservativen medikamentösen Therapie)
  • Schwere Allgemeinerkrankung
  • Starke Blutungsneigung/Antikoagulation

OP-Vorbereitung

  • Bildgebung der Nasennebenhöhlen in drei Schichten mittels CT oder DVT
  • Lagerung und Setting
    • Rückenlage und Oberkörper leicht angehoben, etwa 20°
    • Operateur:in steht rechts, Monitor links von der zu operierenden Person
  • Vorbereitung des OP-Gebietes
    • Schutz der Cornea mit transparenten Augentropfen/-gel
    • Rachentamponade: Lockere Tamponade des Rachenraums von enoral, um ein Abfließen von Blut in den tiefen Rachenraum zu verhindern
    • Säuberung des Vestibulum nasi und vorsichtiges Kürzen der Nasenhaare
    • Abschwellen der Nasenschleimhaut mittels in Xylometazolin oder in Naphazolin getränkten Spitztupfern für 5–10 min
  • Ggf. Einspritzen von Lokalanästhetikum im Bereich des Ansatzes der mittleren Nasenmuschel
  • Apparative Ausrüstung
    • Endoskopie mit 0°- bzw. 30°-Optik sowie 70°-Optik für Kiefer- und Stirnhöhle
    • Hochauflösende Videokamera und Monitor
    • Ggf. Bohrer und/oder Shaver-Systeme
    • Intraoperative Navigation bei Revisionsoperationen

Operatives Vorgehen

  • Standard: Endonasal, endoskopisches Vorgehen mit speziellen, gewinkelten Mikroinstrumenten
  • Endoskopie der Nasenhaupthöhle und ggf. Abtragung von Polypen in der Nasenhaupthöhle mittels Blakesley
  • Bei vorhandener Concha bullosa : Abtragung der lateralen Lamelle der Concha bullosa
  • Infundibulotomie

Kieferhöhlenoperation

  • Zugang über den mittleren Nasengang nach Infundibulotomie
  • Erweiterung des Kieferhöhlenostiums mittels Stanze nach dorsal bzw. mittels rückwärtsschneidender Stanze nach ventral
  • Absaugung von flüssigem Kieferhöhleninhalt mittels gebogenem Sauger sowie Entnahme von Polypen/Zysten/Fremdkörpern mittels gebogener Kieferhöhlen-Fasszange (nach Heuwieser)

Siebbeinoperation

  • Eröffnung der Bulla ethmoidalis und weitere Abtragung der Zellsepten bis zur Grundlamelle der mittleren Nasenmuschel
  • Siebbein-Begrenzungen:
    • Kraniale Begrenzung: Rhinobasis
    • Laterale Begrenzung: Lamina papyracea
    • Mediale Begrenzung: Mittlere Nasenmuschel (Schonung falls möglich!)
  • Durchstoßen der horizontalen Lamelle der mittleren Nasenmuschel und Ausräumung des hinteren Siebbeins mittels gebogenem Blakesley oder Stanzen
  • Aufsuchen des Siebbeindachs (CAVE: Horizontal verlaufende Ethmoidalarterien)

Keilbeinhöhlenoperation

  • Transethmoidaler Zugang (über hinteres Siebbein )
    • Eröffnung der Keilbeinhöhlenvorderwand durch Erweiterung des natürlichen Ostiums mittels Rundkopfstanze
  • Transnasaler Zugang (über oberen Nasengang)
    • Lateralisation des dorsalen Teils der Concha nasalis media
    • Eindrücken der Keilbeinhöhlenvorderwand etwa 1 cm oberhalb der Choane lateral des Septums

Stirnhöhlenoperation

  • Freilegung des Recessus frontalis bis zur Schädelbasis
  • Ggf. Abtragung einer Agger-nasi-Zelle
  • Verlauf der A. ethmoidalis anterior dorsal des Stirnhöhlenostiums
  • Zurückhaltende Manipulation im Bereich des Stirnhöhlenostiums wegen erhöhter Vernarbungsgefahr
  • Bei ausgeprägter Stirnhöhlenpathologie ggf. Erweiterung des Stirnhöhlenbodens bis zum Ansatz der mittleren Nasenmuschel bzw. bis zum Septum (sog. Draf-Operation)
    • Draf I: Darstellung des Stirnhöhlenostiums nach Ausräumung des Recessus frontalis
    • Draf II
      • Typ IIa: Entfernung von in die Stirnhöhle ragenden Ethmoidalzellen sowie des Stirnhöhlenbodens zwischen Lamina papyracea und dem Ansatz der mittleren Muschel
      • Typ IIb: Entfernung des knöchernen Stirnhöhlenbodens über den Kopf der mittleren Muschel hinaus bis zum Septum
      • Vermeidung einer zirkulären Resektion der Mukosa, um narbigen Stenosen vorzubeugen
    • Draf III (sog. Mediandrainage): Beidseitige Eröffnung des Stirnhöhlenabflusstraktes
      • Resektion des gesamten knöchernen Stirnhöhlenbodens zwischen den beiden Laminae papyraceae
      • Resektion des Septum interfrontale und eines 2–3 cm großen Knorpelknochenstücks aus dem kranialen nasalen Septum

Peri- und postoperatives Management

  • Keine standardmäßig perioperative Antibiotikagabe empfohlen!
  • Postoperative Nasentamponade
    • Einlage einer Nasentamponade in den mittleren Nasengang für ca. 24 h
    • Bspw. eine Schaumstoff-Nasentamponade mit Latex-Ummantelung
    • Die Nasentamponaden müssen an der Haut mit einem Pflaster fixiert werden, sonst besteht die Gefahr der Aspiration!
  • Postoperative medikamentöse Lokaltherapie
    • Sorgfältige Nasenpflege mit Absaugung von Wundsekret sowie Verkrustungen
    • Anwendung von befeuchtenden Nasensprays sowie Dexpanthenol-haltiger Nasensalbe
    • Topische Glucocorticoide bei Polyposis nasi zur Rezidivprophylaxe

Komplikationen

Ausbreitung der eitrigen Entzündung in benachbarte Strukturen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

  • Akute Rhinosinusitis: Hohe Spontanheilungsraten (>50% nach 1 Woche, >90% nach 4 Wochen) [3]
  • Chronische Rhinosinusitis
    • Häufig langwierige Verläufe, teilweise mit Einschränkungen der Lebens- und Schlafqualität
    • Ziel einer Therapie ist die Symptomkontrolle, nicht die Heilung

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2022, DIMDI.

  1. Reiß: Facharztwissen HNO-Heilkunde: Differenzierte Diagnostik und Therapie. 1. Auflage Springer 2009, ISBN: 978-3-540-89440-7 .
  2. Kartagener Syndrom und Primäre Ciliäre Dyskinesie e. V.. . Abgerufen am: 11. August 2021.
  3. Theissing et al.: HNO-Operationslehre. 4. Auflage Thieme 2006, ISBN: 978-3-134-63704-5 .
  4. Bitter, Guntinas-Lichius: Funktionelle endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie (FESS) In: Laryngo-Rhino-Otologie. Band: 98, Nummer: 06, 2019, doi: 10.1055/a-0830-3960 . | Open in Read by QxMD p. 429-443.
  5. Rhinosinusitis. Stand: 7. April 2017. Abgerufen am: 24. Mai 2017.
  6. S2k-Leitlinie Rhinosinusitis. Stand: 1. April 2017. Abgerufen am: 9. Dezember 2020.
  7. Fokkens et al.: European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020 In: Rhinology journal. 2020, doi: 10.4193/rhin20.600 . | Open in Read by QxMD p. 1-464.
  8. Koletzko: Pädiatrie. 13. Auflage Springer 2007, ISBN: 978-3-540-48632-9 .
  9. Klimek et al.: Chronische Rhinosinusitis mit Nasenpolypen: Biologika auf dem Prüfstand In: Deutsches Aerzteblatt Online. 2020, doi: 10.3238/PersPneumo.2020.02.14.05 . | Open in Read by QxMD .
  10. Knerer-Schally B.: Rhinosinusitis STATE OF THE ART In: ÖSTERREICHISCHE ÄRZTEZEITUNG. 2020, .
  11. S2K-Leitlinie Antibiotikatherapie bei HNO-Infektionen. Stand: 1. November 2019. Abgerufen am: 17. September 2020.
  12. S2k-Leitlinie Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2018. . Abgerufen am: 10. Januar 2018.