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Sprunggelenksfraktur

Abstract

Die Sprunggelenksfraktur ist die häufigste Fraktur der unteren Extremität und wird durch Supinations- oder Pronationstraumata hervorgerufen. Bei der verbreiteten Einteilung des Außenknöchelbruchs nach Weber wird die Höhe der Fraktur in Bezug auf die Syndesmose berücksichtigt. Weiterhin werden verschiedene Begleitverletzungen wie die Fraktur des Volkmann-Dreiecks (hintere Tibiakante) sowie Kombinationsbrüche mit Beteiligung des Innenknöchels oder der Gelenkfläche (Pilon tibiale) beobachtet. Therapeutisch können undislozierte Frakturen konservativ unter Entlastung und Ruhigstellung therapiert werden, während bei Beteiligung der Syndesmose oder Dislokation der Fragmente operative Verfahren zum Einsatz kommen. Zu beachten ist dabei die Notwendigkeit der Thromboseprophylaxe, die bis zur Vollbelastung fortgeführt werden sollte.

Ätiologie

  • Supinations- oder Pronationstrauma („Fußumknicken“)
    • Trauma durch Supination/Adduktion: Eher Außenknöchelfrakturen vom Typ Weber A oder Innenknöchelfrakturen
    • Trauma durch Pronation/Abduktion: Eher Außenknöchelfrakturen vom Typ Weber B oder C

Klassifikation

Einteilung der Außenknöchelfrakturen nach Weber

Weitere Klassifikationen

AO-Klassifikation

  • Analog zur Weber-Klassifikation Einteilung in A–C aufgrund der Lokalisation in Bezug auf die Syndesmose
  • Jeweils zusätzliche Untergruppierung in 1–3
    1. Isolierte Verletzung des Außenknöchels
    2. Außenknöchel und Innenknöchel betroffen
    3. Zusätzliche Absprengung eines dorsalen Tibiafragments

Klassifikation nach Lauge-Hansen [1]

Verletzungsklasse Beginn Grad
Supinations-Adduktionsverletzung Außenknöchel
  • Grad I: Infrasyndesmale, horizontale Abrissfraktur des Malleolus lat. (alternativ Außenbandruptur)
  • Grad II: + vertikale Abscherfraktur des Innenknöchels
Supinations-Eversionsverletzung
  • Grad I: Ruptur oder knöcherner Ausriss des vorderen Syndesmosebandes
  • Grad II: + Spiralfraktur der distalen Fibula auf Höhe des Syndesmosebandes
  • Grad III: + Ruptur oder knöcherner Ausriss des hinteren Syndesmosebandes (Volkmann-Fraktur)
  • Grad IV: + Ruptur des Lig. deltoideum oder horizontale Fraktur des Malleolus med.
Pronations-Abduktionsverletzung Innenknöchel
  • Grad I: Ruptur des Lig. deltoideum oder horizontale Fraktur des Malleolus med.
  • Grad II: + Ruptur oder knöcherner Ausriss von vorderem und hinterem Syndesmoseband
  • Grad III: + schräge Abscherfraktur des Malleolus lat.
Pronations-Eversionsverletzung
  • Grad I: Ruptur des Lig. deltoideum oder horizontale Fraktur des Malleolus med.
  • Grad II: + Ruptur oder knöcherner Ausriss des vorderen Syndesmosebandes
  • Grad III: + Ruptur der Membrana interossea mit horizontaler, suprasyndesmaler Fibulafraktur
  • Grad IV: + Ruptur des hinteren Syndesmosebandes oder knöcherner Ausriss (Volkmann-Dreieck)

Symptome/Klinik

  • Lokale Schwellung und Hämatom
  • Schmerzhaft eingeschränkter Bewegungsumfang
  • Bei Sprengung der Sprunggelenksgabel → Fehlstellung: Fuß im Vergleich zum Unterschenkel seitlich versetzt

Präklinisches Management

  • Anamnese und körperliche Untersuchung
    • Bspw. nach SAMPLE-Schema mit Fokus auf Unfallhergang
    • Typische Symptome
  • Monitoring (Pulsoxymetrie, Blutdruck, EKG)
  • Grobreposition durch axialen Zug unter Analgosedierung : Bspw. mit Esketamin in Kombination mit Midazolam
    • Anschließend: Lagerung in Schiene (z.B. Vakuumschiene)
  • Venöser Zugang und schmerzadaptierte Analgesie: Bspw. mit Piritramid
    • Behandlung einer opioidinduzierten Übelkeit: Insb. bei opioidnaiven Patienten, bspw. mit Dimenhydrinat
  • Weitere Maßnahmen
    • Offene Wunden steril verbinden, ggf. Kompressionsverband bei stärkerer Blutung
    • Hochlagerung und Kühlen der betroffenen Extremität
    • Wärmeerhalt
  • Transport in ein Krankenhaus mit unfallchirurgischer Versorgungsmöglichkeit

Vorgehen in der Notaufnahme

Verlaufs- und Sonderformen

Mögliche Begleitverletzungen von Weber-Frakturen

Sonderformen

Diagnostik

Körperliche Untersuchung

Apparative Diagnostik

  • Röntgenaufnahme des Sprunggelenkes in zwei Ebenen: a.p.-Aufnahme in ca. 20° Innenrotation und seitliche Aufnahme
    • Indikationsstellung unter Berücksichtigung der Ottawa-Ankle-Rules
    • Befund
      • Nachweis einer Frakturlinie in einer der typischen Lokalisationen nach Weber
      • Beurteilung des Frakturverlaufs (Schräg-/Querfraktur?)
      • Diagnostizieren eines Volkmann-Dreiecks

Fakultative Diagnostik

Differentialdiagnosen

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Konservative Therapie

Operative Therapie

Allgemeine therapeutische Maßnahmen bei Ruhigstellung des Sprunggelenks

Unabhängig davon, ob ein konservatives oder ein operatives Prozedere durchgeführt wird, muss eine Verletzung des Sprunggelenkes häufig für einen Zeitraum mittels Unterschenkelgips/-cast, Vakuumschiene oder Orthese ruhiggestellt werden. Dabei werden in der Regel folgende therapeutische Maßnahmen empfohlen.

  • Allgemeine Maßnahmen: Abschwellende Maßnahmen wie konsequentes Hochlagern, lokale Kühlung
  • Thromboseprophylaxe: Bis zu einer Teilbelastung von 20kg, Abnahme des fixierenden Verbandes und einer erreichten Beweglichkeit von min. 20° im OSG
    • Niedermolekulare Heparine
    • Bei Kontraindikationen: UFH
  • Schmerzadaptierte Analgesie
  • Verhaltensempfehlungen
    • Sport: Wiederaufnahme erst 3–6 Monate nach Trauma bzw. Operation
    • Autofahren: Frühestens nach Abnahme der Schiene/Gips/Cast

Primär konservative Therapie

Indikationen für eine konservative Therapie

  • Undislozierte Frakturen (Typ Weber A oder B) ohne Verletzung der Syndesmose
  • Lokale Kontraindikationen für eine Operation wie erhebliche Durchblutungsstörungen , bestehende Vorfußinfektionen oder Ulcera cruris
  • Allgemeine Kontraindikationen für eine OP
  • Alter >65 Jahre
  • Bettlägerigkeit

Durchführung

  • Setting
    • I.d.R. ambulant
    • Gründe für eine stationäre Aufnahme: Cofaktoren wie z.B. schwerwiegende Nebendiagnosen, fehlende häusliche Versorgung oder schlechte Compliance
  • Ruhigstellung (siehe auch: Allgemeine therapeutische Maßnahmen bei Ruhigstellung einer Sprunggelenksfraktur)
    • Unterschenkelgips/-cast oder Vakuumschiene für 6 Wochen in Neutralposition
    • Knöchelschiene bei stabiler Weber-A-Fraktur
  • Belastung: Teilbelastung mit Unterarmgehstützen
  • Physiotherapie: Frühzeitiger Beginn mit Gangschulung
  • Röntgenkontrollen: Z.B. nach 1, 3 und 6 Wochen

Spezifische Komplikationen bei konservativer Therapie

Primär operative Therapie

Allgemein

  • Setting
    • I.d.R. stationär
    • Möglichst innerhalb der ersten 6–8 Stunden
  • Therapeutische Ziele
    • Anatomische Reposition und Retention
    • Ermöglichen einer frühfunktionellen Behandlung

Indikation

  • Allgemein
  • Notfallindikation
    • Offene Fraktur
    • Luxationsfraktur (v.a. bei ausgeprägter Reluxationstendenz nach Reposition)
    • Starke Weichteilschwellungen bzw. -schäden

Allgemeine perioperative Maßnahmen

Zugangsweg

  1. Schnitt in der Grube hinter dem Knöchel mit bogenförmigem Verlauf um die Knöchelspitze
  2. Dann Faszien in gleicher Art spalten

Häufigste Verfahren

Offene Reposition und innere Stabilisierung der Fraktur

Direkte Bändernaht oder Implantation einer temporären Stellschraube

  • Indikation: Syndesmoseruptur
  • Vorgehen bei Implantation einer temporären Stellschraube
    • Tri-/quadrikortikales Einbringen der Stellschraube
      • ca. 2 cm über dem oberen Sprunggelenk
      • Horizontaler Verlauf der Stellschraube in a.p.-Projektion und schräger Verlauf in der transversalen Ebene – ca. 30° von fibulodorsal nach tibioventral
    • Entfernung der Stellschraube nach etwa 6 Wochen vor Vollbelastung

Fixateur externe

  • Indikation
  • Vorgehen
    • Anlage je nach verwendetem System
    • Im Rahmen eines zweizeitigen Vorgehens oder als definitive Versorgung

Nachbehandlung

  • Postoperative Ruhigstellung
    • Unterschenkelgips/-cast oder Vakuumschiene für etwa 6 Wochen
    • Siehe hierzu auch: Allgemeine therapeutische Maßnahmen bei Ruhigstellung einer Sprunggelenksfraktur
  • Kontrollen
    • Regelmäßige Wund- und Weichteilkontrollen mit Fadenzug nach ca. 2 Wochen
    • Röntgenkontrolle in 2 Ebenen (z.B. bei intraoperativer Röntgenkontrolle erneute geplante Kontrolle nach 6 Wochen )
  • Physiotherapie mit Gangschulung und dosiertem Belastungsaufbau
    • Schema zur Orientierung
      • 20 kg Teilbelastung für die ersten 6 postoperativen Wochen
      • Anschließend Belastungsaufbau bis zur Vollbelastung
  • Ggf. Metallentfernung: Frühestens nach 12 Monaten bei abgeschlossener Frakturheilung

OP-spezifische Komplikationen

Komplikationen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Patienteninformationen

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.