Virales hämorrhagisches Fieber

Unter dem Begriff des viralen hämorrhagischen Fiebers lässt sich eine heterogene Gruppe von viralen Infektionen zusammenfassen, die u.a. Erkrankungen wie Dengue-Fieber, Gelbfieber, Lassa-Fieber oder Ebola-Fieber verursachen. Hervorgerufen werden die Infektionen auf unterschiedlichen Übertragungswegen durch RNA-Viren aus vier Familien (Arena-, Bunya-, Filo- und Flaviviren). Klinisch besteht häufig eine Kombination unspezifischer Grippesymptome, die bei schweren, hämorrhagischen Verläufen zu Blutungen bis hin zu Schocksymptomatik und Multiorganversagen führen können.

Als natürliche Wirte der Viren kommen Nagetiere, Moskitos oder Zecken in Betracht, die vor allem in tropischen und subtropischen Regionen verbreitet sind. Eine Mensch-zu-Mensch-Übertragung ist bei verschiedenen Virusinfektionen möglich (z.B. Ebola-Virus, Lassa-Virus), weshalb virale hämorrhagische Fiebererkrankungen vereinzelt auch als importierte Infektionen im europäischen Raum auftreten können. Großes Aufsehen bereitet in den Medien immer wieder das Ebola-Virus, dessen Beispiel deutlich macht, dass auch in unseren Breitengraden ein genauer Kenntnisstand zur Vorgehensweise bei reiseassoziierten Infektionskrankheiten notwendig ist, um einer Virusausbreitung durch gezielte Maßnahmen entgegenzuwirken.

Hierbei kommt der schnellen Erregerdiagnostik, dem zügigen Kontakt zu spezialisierten Institutionen und der Einleitung von Schutzmaßnahmen eine bedeutende Rolle zu. Therapeutisch steht eine symptomatische Behandlung der Erkrankten im Vordergrund, kausale Therapieansätze sind bisher nicht ausreichend erprobt oder vorhanden. Auch präventive Ansätze beschränken sich auf die Gelbfieber-Impfung sowie Einhaltung von Schutzmaßnahmen im Umgang mit hochkontagiösen Erregern.

In diesem Kapitel wird ein Überblick der wichtigsten hämorrhagischen Fiebererkrankungen gegeben.

Das hämorrhagische Fieber bezeichnet eine heterogene Gruppe von viralen Erkrankungen, die gehäuft in tropischen und subtropischen Regionen auftreten und mit hohem Fieber sowie einer generalisierten Blutungsneigung einhergehen.

• Erreger
  • RNA-Viren (Arena-, Bunya-, Filo- und Flaviviren)
• Infektionsweg
  • Unterschiedliche Übertragungswege
    • Wirtstiere oder Insekten (Mücken , Zecken )
      • Übertragung erfolgt durch direkten Kontakt , Einatmen von infiziertem Staub (Aerosole) oder Kontakt mit infizierten Materialien
    • Einige Viren, die ein virales hämorrhagisches Fieber verursachen können, werden direkt von Mensch zu Mensch übertragen
      • Übertragung erfolgt durch direkten Kontakt zu Blut oder anderen Körperflüssigkeiten
      • Tröpfcheninfektionen möglich, jedoch eher selten

Erkrankung	Virus	Häufigkeit	Letalität	Übertragungsweg	Inkubationszeit	Kausale Therapieoptionen	Impfung möglich?
Dengue-Fieber	Dengue-Virus	Jährlich etwa 50 Mio. Infektionen	1–3%	Übertragung durch Stechmücken von Mensch zu Mensch	2–14 Tage	Keine	Lebendimpfstoff [1]
Lassa-Fieber	Lassa-Virus	Bis zu 300.000 Infektionen jährlich	Unbehandelt : 76% Behandelt : 9%	Übertragung durch Nagetiere auf Menschen	6–21 Tage		Nein
Hanta-Fieber	Hanta-Virus	Bis zu 200.000 Infektionen jährlich	2–5%		14–28 Tage
Gelbfieber	Gelbfieber-Virus		10–20%	Übertragung durch Stechmücken von Primat oder Mensch zu Mensch	3–7 Tage		Lebendimpfstoff
Ebola-Fieber	Ebola-Virus	Inzidenz variiert erheblich	70–90%	Übertragung höchstwahrscheinlich durch Flughunde und Affen auf Menschen	2–21 Tage	Passiver Impfstoff in klinischer Erprobung	Lebendimpfstoff in klinischer Erprobung
Krim-Kongo-Fieber	Krim-Kongo-Virus	Seit 1944 etwa 3.500 gezählte Fälle weltweit	10–50%	Übertragung durch Zecken bzw. direkt durch Blut von Schafen, Rindern o.ä. auf Menschen	1–12 Tage	Keine	Nein
Weitere Erkrankungen, die zu einem viralen hämorrhagischen Fieber führen können: Rift-Tal-Fieber Südamerikanisches hämorrhagisches Fieber Junin-Virus → Argentinisches Fieber Machupo-Virus → Bolivianisches Fieber Sabia-Virus → Brasilianisches Fieber Guanarito-Virus → Venezolanisches Fieber Chikungunya-Fieber Marburg-Fieber

• Unspezifische, grippeähnliche Symptomatik mit akutem (z.B. Ebola-Fieber) oder schleichendem (z.B. Lassa-Fieber) Beginn
• Allgemeinsymptome
  • Hohes Fieber
  • Kopf-, Hals- und Gliederschmerzen
  • Lymphadenopathie
  • Erschöpfung
  • Muskelschmerzen
  • Exanthem
  • Konjunktivitis
• Schwere Krankheitsverläufe
  • Zeichen hämorrhagischer Diathese (Petechien, Haut- und Schleimhautblutungen, blutige Diarrhö, Hämaturie etc.)
  • Leber- und Nierenfunktionsstörungen
  • Schock
  • Kreislaufversagen
  • Multiorganversagen

Hämorrhagisches Fieber mit renalem Syndrom (HFRS)

• Kurzbeschreibung: Weltweit vorkommendes Krankheitsbild der akuten tubulo-interstitiellen Nephritis aufgrund einer Infektion mit Subtypen des Hanta-Virus
• Symptome
  • Hohes Fieber
  • Muskel- und Kopfschmerzen
  • Flankenschmerzen
• Diagnostik
  • Blutuntersuchung
    • Typischerweise Thrombozytopenie
    • Antikörpernachweis
    • Anstieg harnpflichtiger Substanzen
  • Urinanalyse
    • Proteinurie
    • Mikrohämaturie
• Therapie: Symptomatisch, ggf. Ribavirin
• Letalität: bis 15%

Hantavirus-Lungensyndrom (HPS), Hantavirus-induziertes kardio-pulmonales Syndrom (HCPS)

• Kurzbeschreibung: Kardiopulmonale Dekompensation mit Lungeninfiltration (pulmonales Ödem) und bei schweren Verläufen Entwicklung eines rapid progredienten Atemnotsyndroms (ARDS)
• Hanta-Virus-Subtypen: Sin Nombre, New York, Black Creek Canal, Bayou, Andes
• Letalität: 25–40%

• Die Diagnostik des viralen hämorrhagischen Fiebers im Anfangsstadium ist aufgrund der relativ unspezifischen klinischen Symptomatik schwierig
• Positive Reiseanamnese
• Blutuntersuchung
  • Direkter Erregernachweis
  • Serologie: Spezifischer Antikörpernachweis (IgM, IgG)

Bei unklarer Fiebererkrankung und einer positiven Reiseanamnese sollten vorerst die wichtigsten Differentialdiagnosen (Malaria oder septische Krankheitsbilder) abgeklärt werden. Ist keine Diagnosestellung möglich, sollte zügig eine Labordiagnostik auf virales hämorrhagisches Fieber erfolgen. Je schneller die Diagnosestellung erfolgt, desto besser ist die Prognose des Patienten sowie das Vermeiden weiterer Erkrankungen von Kontaktpersonen!

• Malaria
• Meningokokkensepsis bzw. andere Sepsisformen
• Leptospirose
• Typhus

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

• Keine zugelassene Kausaltherapie verfügbar → Symptomatische bzw. intensivmedizinische Betreuung
  • Supportive Behandlung bei Organversagen (Niere, Leber, Lunge)
  • Flüssigkeitssubstitution
  • Sedativa und Analgetika bei Unruhe, Schmerzen, Hyperästhesie
  • Behandlung von Blutungen
• Kausale Therapieansätze (Nutzen umstritten)
  • Therapieversuch mit Ribavirin
  • Bei Ebola in Erprobung: Monoklonale Antikörper als passive Immunisierung

Kein ASS, da an sich schon eine erhöhte Blutungsneigung besteht!

• Immunität bei Ebola: Aufgrund der sehr hohen Letalität von Ebola war die Frage nach einer Immunität nach durchgemachter Ebola-Infektion lange Zeit ungeklärt. Inzwischen häufen sich aber die Hinweise, dass es zur Immunität gegen das Virus kommt. Sowohl in ehemaligen Ebola-Gebieten als auch in Gebieten, wo noch nie eine Epidemie gemeldet wurde, konnten persistierende IgG-Antikörper gegen einen Subtyp des Ebola-Virus nachgewiesen werden.

Impfung

• Als aktive Immunisierung ist in Deutschland nur ein Impfstoff gegen das Gelbfieber-Virus zugelassen
• Weitere Impfstoffe befinden sich in Entwicklungs- oder Prüfphasen

Prävention

• Bei Verdacht auf das Vorliegen einer viralen hämorrhagischen Fieberinfektion:
  • Sofortiges Zusammenwirken mit Gesundheitsbehörden und regionalen Kompetenzzentren für hochkontagiöse Erkrankungen
  • Strenge Isolierung in Spezialeinrichtungen (siehe: Tipps & Links)
  • Einhaltung krankenhaushygienischer Richtlinien im Umgang mit hochkontagiösen Erregern
  • Klinische Überwachung von Kontaktpersonen der Erkrankten

Meldepflicht

• Der Krankheitsverdacht, die Erkrankung sowie der Tod aufgrund einer viralen hämorrhagischen Fieber-Infektion und der direkte oder indirekte Erreger-Nachweis sind namentlich zu melden

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