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Appendizitis

Letzte Aktualisierung: 5.4.2022

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Die Appendizitis ist eine Entzündung der Appendix vermiformis (wurmartiges Anhängsel des Zäkums) und eine der häufigsten Ursachen des akuten Abdomens. Sie tritt vermehrt im Kindes- und Jugend- bzw. jungen Erwachsenenalter auf. Ätiologisch liegt ihr oft eine Obstruktion mit Entleerungsstörung der Appendix zugrunde.

Die Appendizitis äußert sich i.d.R. mit zunächst diffusen epigastrischen/periumbilikalen Schmerzen, die innerhalb weniger Stunden in den rechten Unterbauch wandern. Häufig werden diese Beschwerden von Allgemeinsymptomen wie Fieber, Erbrechen und allgemeinem Krankheitsgefühl begleitet. Die Verdachtsdiagnose ergibt sich meist aus dem typischen klinischen und laborchemischen Befund und wird vor Einleitung einer Therapie über ein bildgebendes Verfahren (i.d.R. Sonografie) bestätigt. Therapie der Wahl ist vornehmlich die zeitnahe laparoskopische Appendektomie, begleitet von einer peri-/postoperativen antibiotischen Therapie. Alternativ kann eine konservative, primär antibiotische Therapie erfolgen.

Die Appendizitis ist insb. im Kindes- und Jugendalter häufig, kann jedoch in jedem Lebensalter auftreten!

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Stadienhafter Verlauf

Die Klassifizierung gelingt oft erst intraoperativ oder histopathologisch!

  • Schmerz
    • Zunächst diffuse epigastrische/periumbilikale Schmerzen (viszeraler Schmerz )
    • Schmerzwanderung in den rechten Unterbauch nach ca. 4–24 h (somatischer Schmerz )
    • Objektive Zeichen: Schonhaltung (gebeugte Hüfte), Erschütterungsschmerz
  • Vegetative Symptomatik
    • Übelkeit, Erbrechen
    • Inappetenz
    • Wind- und Stuhlverhalt
  • Fieber, Schüttelfrost
  • Dysurie
  • Sonderfälle
    • Perforation: Ggf. vorübergehende Schmerzreduktion mit anschließend diffusem Bauchschmerz bei Peritonitis
    • Ungewöhnliche Schmerzlokalisation
      • Lagevarianz der Appendix (bspw. retrozäkal) mit veränderter Schmerzlokalisation
      • Bei Schwangeren kann der Schmerz höher lokalisiert sein
    • Atypische Symptomatik: Bei Älteren oder Kindern kann die Klinik geringer oder untypisch ausgeprägt sein (siehe: Appendizitis - Besondere Patientengruppen)

Leitsymptom der Appendizitis sind Schmerzen im rechten Unterbauch!

Anamnese

Körperliche Untersuchung

Allgemein

  • Abdomenuntersuchung: Auskultation, Palpation, Appendizitiszeichen prüfen
    • Druckschmerz im rechten Unterbauch
    • Abwehrspannung
    • Schmerzauslösung durch Erschütterung
  • Flankenklopfschmerz prüfen
  • Inspektion des Skrotums und der Leiste
  • Körpertemperatur messen: Axillo-rektale Temperaturdifferenz ≥1 °C
  • Ggf. digital-rektale Untersuchung (DRU) [6][9]

Appendizitiszeichen

Schmerzhafte Druckpunkte

  • McBurney-Punkt: Punkt auf der Linie zwischen rechter Spina iliaca anterior superior und Bauchnabel zwischen dem lateralen und mittleren Drittel
  • Lanz-Punkt: Punkt auf der Linie zwischen beiden Spinae iliacae zwischen rechtem und mittlerem Drittel

Der McBurney- und der Lanz-Punkt liegen in einem gedachten Dreieck aus den Verbindungslinien zwischen rechter Spina iliaca anterior superior, Bauchnabel und Symphyse (sog. Sherren-Dreieck)!

Schmerzhafte Manöver

  • Blumberg-Zeichen: Kontralateraler Loslassschmerz (im rechten Unterbauch) nach Palpation des linken Unterbauchs
  • Douglas-Schmerz: Schmerzen beim Palpieren des Douglas-Raums bei der digital-rektalen Untersuchung
  • Psoas-Zeichen: Schmerzen im rechten Unterbauch durch Anheben des rechten Beines gegen Widerstand (bei Entzündung einer retrozäkal liegenden Appendix)
  • Baldwin-Zeichen: Schmerzen in der Flanke nach Fallenlassen des gestreckten, im Liegen angehobenen rechten Beins (Hinweis auf retrozäkale Appendizitis)
  • Rovsing-Zeichen : Schmerzen im rechten Unterbauch durch Ausstreichen des Kolons längs des Kolonrahmens in Richtung Appendix

Laboruntersuchungen

Zur guten klinischen KULTUR bei V.a. Appendizitis gehören die folgenden Untersuchungen: Körperliche Untersuchung, Labordiagnostik, Temperatur, Urindiagnostik, Schwangerschaftstest (Regel?)!

Bildgebung [6][10]

Sonografie bei V.a. Appendizitis

Weitere Verfahren (fakultativ)

Ein V.a. akute Appendizitis sollte vor Therapiebeginn sonografisch gesichert werden! Gelingt dies nicht, sollte alternativ eine Schnittbilddiagnostik erfolgen, bei Schwangeren und Kindern vorzugsweise eine MRT! [6]

Appendizitis-Scores [6]

Die Klassifizierung der akuten Appendizitis als unkomplizierte oder komplizierte Appendizitis ist nicht möglich anhand der aktuellen Scores!

Alvarado-Score [12][13]

Alvarado-Score Punkte
Symptome Übelkeit oder Erbrechen 1
Appetitlosigkeit 1
Schmerz im rechten Unterbauch 2
Schmerzwanderung in den rechten Unterbauch 1
Klinische Befunde Druckschmerz/Abwehrspannung 1
Körpertemperatur >37,5 °C 1
Laborbefunde Leukozytose 2
Linksverschiebung 1
Interpretation: 0–4 Punkte = Appendizitis wenig wahrscheinlich; 5–6 Punkte = uneindeutig; 7–8 Punkte = Appendizitis wahrscheinlich; 9–10 Punkte = Appendizitis sehr wahrscheinlich

Das Akronym MANTRELS steht für „Migration of pain, Anorexia, Nausea, Tenderness in right lower quadrant, Rebound pain, Elevated temperature, Leucocytosis und Shift of white blood cell count to the left“!

AIR-Score [14][15]

AIR-Score (Appendicitis Inflammatory Response Score, Andersson's Score) Punkte
Symptome Erbrechen 1
Schmerz im rechten Unterbauch 1
Klinische Befunde Druckschmerz/Abwehrspannung 1–3
Körpertemperatur >38,5 °C

1

Laborbefunde Leukozytose 1–2
Polymorphkernige Granulozyten

1–2

CRP-Erhöhung 1–2
Interpretation: 0–4 Punkte = Appendizitis wenig wahrscheinlich; 5–8 Punkte = Appendizitis wahrscheinlich; 9–12 Punkte = Appendizitis sehr wahrscheinlich

Physiologischer Aufbau der Appendix vermiformis

  • Länge ca. 2–20 cm (durchschnittlich ca. 7 cm)
  • Durchmesser <6–8 mm (durchschnittlich ca. 5 mm)

Veränderungen bei Appendizitis

Abdominelle Erkrankungen

Bei klinischem V.a. eine Appendizitis und intraoperativ (relativ) blander Appendix sollte immer nach einer Meckel-Divertikulitis gefahndet werden!

Gynäkologische Erkrankungen

Urologische Erkrankungen

Ein pathologischer Urinbefund schließt eine Appendizitis nicht aus!

Extraabdominelle Erkrankungen

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Supportive Maßnahmen bei V.a. Appendizitis

Die Diagnose einer Appendizitis ist schwierig, Laborparameter und Sonografie sind häufig nicht wegweisend! Im Zweifel eine stationäre Aufnahme und engmaschige Kontrolluntersuchungen veranlassen!

Therapie nach Diagnosesicherung

Die alleinige Antibiotikatherapie ist eine anerkannte Therapiealternative bei akuter Appendizitis. Lediglich bei nachgewiesener freier Perforation ist eine Appendektomie obligatorisch!

Unkomplizierte akute Appendizitis

  • Therapie der Wahl: Zeitnahe laparoskopische Appendektomie
    • OP-Zeitpunkt
      • Alter >65 Jahre oder Vorliegen von Komorbiditäten: <12 h nach Diagnosesicherung
      • Alter <65 Jahre ohne Komorbiditäten: <24 h nach Diagnosesicherung
    • Antibiotikatherapie ab Diagnosesicherung, postoperativ nicht fortführen (siehe: Antibiotikatherapie bei Appendizitis)
  • Alternative: Alleinige Antibiotikatherapie

Komplizierte akute Appendizitis ohne freie Perforation

Komplizierte akute Appendizitis mit freier Perforation

Klinischer V.a. Appendizitis ohne radiologisches Korrelat

Der V.a. eine Appendizitis rechtfertigt im Regelfall eine operative Therapie! „If in doubt, take it out!“

Appendektomie

Allgemeines Management vor darmchirurgischen Eingriffen

Spezifisches Management vor Appendektomie

Laparoskopisches Operationsverfahren

  1. Einbringen der Trokare (meist drei)
  2. Explorative Laparoskopie
  3. Darstellen der Appendix
  4. Präparieren der Appendixbasis mit Unterbindung der Gefäße des Mesenteriolums
  5. Ligatur der Appendixbasis (bspw. mittels „Röder-Schlinge“) und Absetzung der Appendix
  6. Bergen der Appendix (mittels Bergebeutel)
  7. Spülen [5]
  8. Bauchdeckenverschluss

Offen-konventionelles Operationsverfahren

  1. Wechselschnitt im rechten Unterbauch
  2. Aufsuchen der Appendix über die Taenia libera des Zäkums (Leitstruktur)
  3. Präparation der Appendixbasis mit Unterbindung der Gefäße des Mesenteriolums
  4. Ligatur der Appendixbasis [5]
  5. Absetzen der Appendix über Kompresse
  6. Tabaksbeutelnaht zum Verschluss des Appendixstumpfes, ggf. Z-Naht
  7. Bauchdeckenverschluss

Eine sichere Appendektomie ist nur bei entzündungsfreier Appendixbasis möglich!

Postoperatives Management

Antibiotikatherapie bei Appendizitis [6][19]

Freie Perforation (perforierte Appendizitis)

  • Inzidenz
    • Ca. 10% der Fälle
    • Häufiger bei alten Menschen und Kindern
  • Symptome/Klinik
    • Starke Infektzeichen
    • Persistenz der klinischen Symptomatik >24 h
    • Kurzzeitige Schmerzreduktion nach Perforation möglich
    • Im Verlauf generalisierte Peritonitis
  • Therapie: Immer primär operativ
  • Komplikationen
    • Expansion der Entzündung auf umliegende Strukturen, bspw. auf Tuba ovarica [26]
    • Expansion der Entzündung ins retroperitoneale Gewebe, bspw. als sekundärer Psoasabszess (Fieber, hypodense Raumforderung mit randständiger KM-Anreicherung in der CT)
    • Paralytischer Ileus (bei generalisierter Peritonitis) [26]

Nach Perforation kommt es oft vorübergehend zur Symptomlinderung, bevor sich die Klinik der Peritonitis ausbildet! In diesem Zeitraum ist die Gefahr der Fehlinterpretation besonders hoch!

Perityphlitischer Abszess

Komplikationen der Appendektomie

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Ältere Patient:innen („Altersappendizitis“) [6]

  • Symptome/Klinik
    • Schleichender, atypischer Verlauf
    • Druckgefühl (statt Schmerzen) im rechten Unterbauch
  • Diagnostik
    • Subfebrile Temperaturen
    • Geringe abdominale Abwehrspannung
    • Abgeschwächte Druckdolenz bei schmerzprovokativen Tests

Schwangere

Bei Schwangeren kann der Schmerz aufgrund der Größenzunahme des Uterus höher lokalisiert sein!

Kinder und Jugendliche (Appendizitis im Kindes- und Jugendalter) [30]

Kinder mit einer Appendizitis zeigen häufig ein schmerzvermeidendes Verhalten, bspw. gehen sie gekrümmt und hüpfen nicht von der Untersuchungsliege herunter!

Die Appendizitis im Kindesalter ist eine schwierige Diagnose, Laborparameter und Sonografie sind häufig nicht wegweisend! Im Zweifel sollte das Kind aufgenommen und regelmäßig untersucht werden!

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  • K35.-: Akute Appendizitis
    • K35.2: Akute Appendizitis mit generalisierter Peritonitis
      • Appendizitis (akut) mit generalisierter (diffuser) Peritonitis nach Perforation oder Ruptur
    • K35.3-: Akute Appendizitis mit lokalisierter Peritonitis
      • K35.30: Akute Appendizitis mit lokalisierter Peritonitis ohne Perforation oder Ruptur
      • K35.31: Akute Appendizitis mit lokalisierter Peritonitis mit Perforation oder Ruptur
      • K35.32: Akute Appendizitis mit Peritonealabszess
    • K35.8: Akute Appendizitis, nicht näher bezeichnet
      • Akute Appendizitis ohne Angabe einer lokalisierten oder generalisierten Peritonitis
  • K36: Sonstige Appendizitis
    • Inklusive: Appendizitis: chronisch, rezidivierend
  • K37: Nicht näher bezeichnete Appendizitis

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2022, DIMDI.

  1. Empfehlungen zur Therapie der akuten Appendizitis. Empfehlungen einer Expertengruppe vor dem Hintergrund der aktuellen Literatur. Stand: 1. Dezember 2021. Abgerufen am: 16. Dezember 2021.
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