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Anästhesie zur schmerzarmen Geburt

Letzte Aktualisierung: 25.1.2023

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Zu einer zeitgemäßen Geburtsmedizin gehört es, der Patientin rechtzeitig eine effektive Schmerztherapie anzubieten. Die Auswahl des am besten geeigneten Verfahrens richtet sich u.a. nach dem Patientinnenwunsch, etwaigen Risikofaktoren für eine sekundäre Sectio caesarea und dem Geburtsfortschritt. Bei jeglicher Maßnahme sind mögliche Auswirkungen auf das Kind zu berücksichtigen. Als Goldstandard gilt die Periduralanästhesie zur schmerzarmen Geburt. In Deutschland werden rückenmarksnahe Verfahren bei etwa 25% der Geburten angewendet. [1]

Dieses Kapitel fokussiert sich auf das anästhesiologische Management bei vaginaler Geburt.

Besonderheiten auf Seiten der Schwangeren [2]

Im Geburtsverlauf wandert die Schmerzausstrahlung typischerweise von thorakolumbal nach sakral!

Besonderheiten auf Seiten der Anästhesie

Strukturelle und organisatorische Voraussetzungen [4][7][8]

Peripartale Nahrungskarenz [4]

Antibiotikaprophylaxe

Monitoring zur Regionalanästhesie in der Geburtshilfe

Dokumentation [10][11]

  • Allgemeine Besonderheiten
    • Klinikinterne Standards beachten
    • Aus haftungsrechtlichen Gründen großzügig dokumentieren
  • Besonderheiten bei Regionalanästhesie

Allgemeines

Regionalanästhesieverfahren zur schmerzarmen Geburt

Periduralanästhesie zur schmerzarmen Geburt

Bei Wunsch der Patientin nach einer schmerzarmen Geburt sollte rechtzeitig eine Periduralanästhesie angeboten werden!

Die Anlage einer Periduralanästhesie zur schmerzarmen Geburt soll unabhängig von der Muttermundsweite erfolgen! [4]

Kombinierte Spinal- und Epiduralanästhesie (CSE) zur schmerzarmen Geburt

Spinalanalgesie zur schmerzarmen Geburt

Die Spinalanalgesie zur schmerzarmen Geburt ist einfach durchzuführen und erzielt eine schnelle, effektive Analgesie ohne ausgeprägte motorische Blockade!

Anamnese [18]

Bei Planung eines rückenmarksnahen Regionalanästhesieverfahrens ist unbedingt die Vormedikation mit Antikoagulanzien zu erfragen! [13]

Körperliche Untersuchung [4]

Risikofaktoren für eine sekundäre Sectio caesarea

Risikofaktoren für sekundäre, dringliche oder notfallmäßige Sectio caesarea [4]
Anästhesiologisch Geburtshilflich
Mütterliche Faktoren
Fetale Faktoren

Insb. bei Risikofaktoren für eine sekundäre, dringliche oder notfallmäßige Sectio caesarea soll eine frühzeitige Abstimmung zwischen Anästhesie und Geburtshilfe erfolgen!

Apparative Untersuchung [4]

Bei unauffälligem Schwangerschaftsverlauf und blander Blutungsanamnese sind keine weiteren Laboruntersuchungen nötig! [13]

Anästhesiologische Aufklärung zur schmerzarmen Geburt [4][5]

Sufentanil und Fentanyl sind klinisch etablierter Standard als Zusatz bei der intrathekalen Gabe, erfordern als Off-Label Use jedoch eine gesonderte Aufklärung!

Bei einer Aufklärung unter Geburt und starken Wehenschmerzen ist der mutmaßliche Wille der Schwangeren ausschlaggebend zur Rechtfertigung des Vorgehens!

Die folgenden Inhalte betreffen die Anwendung der Periduralanästhesie zur schmerzarmen Geburt.

Sichtung der Befunde und Sicherheitscheck

Material und Medikamente

Übersicht der epiduralen Gabe von Opioiden in der Geburtshilfe [7][21]
Epidurale Gabe [22] Dosis Wirkbeginn Maximale Wirkung Wirkdauer Vorteile
Sufentanil
  • Zugelassen
  • Initiale Bolusgabe: 10 μg
  • Maximaldosis: 30 μg
  • Konzentration bei Mischung mit Lokalanästhetika: 0,5–1 μg/mL [4]
  • Ca. 5 min [23]
  • Ca. 15–30 min
  • Ca. 3–5 h [23]
  • Schneller Wirkeintritt
Fentanyl
  • Initiale Bolusgabe: 0,05–0,1 mg
  • Konzentration bei Mischung mit Lokalanästhetika: 2 μg/mL
  • Ca. 4–10 min
  • Ca. 15–30 min
  • Ca. 2–4 h
Morphin
  • Zugelassen
  • Initiale Bolusgabe: 3 mg [4]
  • Ca. 20 min
  • Ca. 30–60 min
  • Ca. 12 h
  • Lange Wirkdauer

Vorbereitung [1][7]

Durchführung [1][7]

Bei Anlage eines Periduralkatheters zur schmerzarmen Geburt kann i.d.R. auf die Testdosis verzichtet werden! [4]

Dosierungsvorschläge bei Periduralanästhesie zur schmerzarmen Geburt [4]

Dosierungsvorschläge bei Periduralanästhesie zur schmerzarmen Geburt [7]
Technik Wirkstoffe (Opioid + Lokalanästhetikum) Dosierung Applikation
Patient-controlled epidural Analgesia (PCEA)
  • Initialer Bolus: 8–15 mL der Mischlösung
  • Basalrate: Keine
  • Abrufbarer Bolus: 4 mL
  • Sperrintervall: 15 min
  • Maximaldosis: Sufentanil 30 μg
Intermittierende Bolusgaben (manuell)
  • Bolusgabe: 10 mL der Mischlösung
  • Abstand zum nächsten Bolus: 60 min

Programmed intermittent epidural Bolus (PIEB) [26]

  • Initialer Bolus: 15 mL der Mischlösung
  • Sperrintervall : 30 min
  • PIEB-Volumen: 9 mL
  • PIEB-Intervall: 45 min
  • Optional zusätzlich PCEA-Parameter einstellen

Weiteres Vorgehen

  • Monitoring: I.d.R. bis 30 min nach Applikation der Medikamente, siehe: Monitoring zur Regionalanästhesie in der Geburtshilfe [4]
  • Delegation weiterer Bolusgaben [4][13]
    • Protokollierung des mütterlichen und kindlichen Zustands
    • Monitoring für mind. 30 min nach jeder weiteren Bolusgabe
  • Mobilisierung (Walking Epidural) [4]
    • Voraussetzungen
      • Kontrolle und Dokumentation der Sensibilität und Motorik
      • Regelrechter Geburtsverlauf und unauffälliges CTG
      • Hämodynamische Stabilität der Mutter
      • Keine peridurale Nachinjektion im Stehen
    • Durchführung [21]
      • Mobilisierungsversuch frühestens 30 min nach epiduraler Injektion
      • Zunächst Mobilisierung an die Bettkante
      • Messung von Blutdruck und Puls im Sitzen
      • Bei subjektivem Wohlbefinden und unauffälligen Vitalparametern: Aufstehen möglich
      • Umhergehen nur in Begleitung (Sturzprophylaxe) und nur innerhalb der Entbindungsstation

Erfolgskontrolle und Dokumentation

Die durchführende Person bleibt so lange anwesend, bis die Analgesie vollständig ausgeprägt ist, und geht erst, wenn die Kreislaufverhältnisse stabil sind!

Die folgenden Inhalte betreffen die Anwendung einer kombinierten Spinal- und Epiduralanästhesie (CSE) zur schmerzarmen Geburt.

Sichtung der Befunde und Sicherheitscheck

Material und Medikamente

Vorbereitung

Durchführung [7]

Dosierungsvorschläge bei CSE zur schmerzarmen Geburt

Erfolgskontrolle und Dokumentation

  • Dokumentation der Prozedur
  • Abwarten der Wirkung bis zum Eintritt der kompletten Analgesie bei hämodynamischer Stabilität
  • Testung und Dokumentation der Wirkung
    • Erfragen der objektiven Schmerzreduktion
    • Ggf. peridurale Nachinjektion bei zu weit kaudal liegender Ausbreitungshöhe
  • Bei Therapieversagen: Erwägen eines anderen Verfahrens, bspw.

Die durchführende Person bleibt so lange anwesend, bis die Analgesie vollständig ausgeprägt ist, und geht erst, wenn die Kreislaufverhältnisse stabil sind!

Die folgenden Inhalte betreffen die Anwendung der Spinalanalgesie zur schmerzarmen Geburt.

Sichtung der Befunde und Sicherheitscheck

Material und Medikamente

Vorbereitung [4][7]

Durchführung [4][7]

Dosierungsvorschläge bei Spinalanalgesie zur schmerzarmen Geburt

Standard für die Rescue spinal Analgesia ist die einmalige intrathekale Gabe von Sufentanil 7,5 μg! [1]

Erfolgskontrolle und Dokumentation

  • Dokumentation der Prozedur
  • Abwarten der Wirkung bis zum Eintritt der kompletten Analgesie bei hämodynamischer Stabilität
  • Testung und Dokumentation der Wirkung
    • Erfragen der objektiven Schmerzreduktion
    • Bei zu ausgeprägter motorischer Blockade: Beruhigung der Patientin und Information der Hebammen
  • Bei Therapieversagen: Erwägen eines anderen Verfahrens, bspw.

Die durchführende Person bleibt so lange anwesend, bis die Analgesie vollständig ausgeprägt ist, und geht erst, wenn die Kreislaufverhältnisse stabil sind!

Remifentanil-PCIA zur schmerzarmen Geburt [4][7][29]

Für eine schmerzarme Geburt ist die Remifentanil-PCIA derzeit die beste Alternative zur rückenmarksnahen Regionalanästhesie (Goldstandard)!

Zu beachten sind die Sicherheitsmaßnahmen, insb. die ununterbrochene Anwesenheit einer erfahrenen Person mit entsprechender Fachkenntnis im Kreißsaal!

Fentanyl-PCIA zur schmerzarmen Geburt [7]

  • Prinzip: Intravenöse Bolusgabe von Fentanyl mit Beginn der Wehe bzw. bei unmittelbar bevorstehender Wehentätigkeit
  • Indikationen
  • Vorteile
    • Schneller Wirkeintritt
    • Ausgeprägte Proteinbindung im Blut der Mutter
  • Nachteile
  • Durchführung: Erfüllung der Voraussetzungen und kontinuierliche Überwachung analog zur Remifentanil-PCIA
  • Pumpeneinstellungen
    • Konzentration: 10 μg/mL (≙ 0,5 mg auf 50 mL)
    • Initiale Dosis: 5 mL (≙ 50 μg)
    • Weiterer Bolus: 2–2,5 mL (≙ 20–25 μg)
    • Basalrate: Keine
    • Sperrintervall: 5 min
    • Maximaldosis: 250 μg/h
  • Komplikationen: Atemdepression bei der Mutter, Opioidüberhang beim Neugeborenen

Frühgeburt [7]

Mehrlingsgeburt [7][16]

Geburt aus Beckenendlage [7][16]

  • Definition: Gesäß geht Kopf voran (verschiedene Varianten)
  • Geeignete Anästhesieverfahren: Periduralanästhesie

Totgeburt [32][33][34]

Bei den meisten Frauen wird die vaginale Entbindung im Falle einer Totgeburt empfohlen! [33]

Schmerzen werden bei einer Totgeburt oft als besonders stark empfunden, daher ist das Angebot einer adäquaten Schmerztherapie essenziell! [33]

  1. Wallenborn et al.: Schmerztherapie in der Geburtshilfe In: Der Schmerz. Band: 31, Nummer: 6, 2017, doi: 10.1007/s00482-017-0257-3 . | Open in Read by QxMD p. 621-638.
  2. S1-Leitlinie Die geburtshilfliche Analgesie und Anästhesie. Stand: 2. März 2020. Abgerufen am: 30. November 2020.
  3. Kranke: Die geburtshilfliche Anästhesie. Springer 2017, ISBN: 978-3-662-54375-7 .
  4. Weibel et al.: Patient-controlled analgesia with remifentanil versus alternative parenteral methods for pain management in labour In: Cochrane Database of Systematic Reviews. Band: 2017, Nummer: 4, 2017, doi: 10.1002/14651858.cd011989.pub2 . | Open in Read by QxMD .
  5. WHO recommendation on opioid analgesia for pain relief during labour. Stand: 29. August 2021. Abgerufen am: 6. Oktober 2022.
  6. Vaginale Geburt am Termin. Stand: 22. Dezember 2020. Abgerufen am: 8. Januar 2021.
  7. Douma et al.: Obstetric analgesia: a comparison of patient-controlled meperidine, remifentanil, and fentanyl in labour In: British Journal of Anaesthesia. Band: 104, Nummer: 2, 2010, doi: 10.1093/bja/aep359 . | Open in Read by QxMD p. 209-215.
  8. van Erp et al.: Aktuelle Versorgungskonzepte in der geburtshilflichen Anästhesie In: Wiener Medizinische Wochenschrift. Band: 167, Nummer: 15-16, 2017, doi: 10.1007/s10354-017-0584-0 . | Open in Read by QxMD p. 374-389.
  9. Jan Wallenborn: Analgesie und Anästhesie in der Geburtshilfe - Neues und Standards In: Anasthesiologie und Intensivmedizin. Band: 58, 2017, p. 66-84.
  10. Van Aken, Wulf: Lokalanästhesie, Regionalanästhesie, Regionale Schmerztherapie. Georg Thieme Verlag 2010, ISBN: 978-3-131-54753-8 .
  11. Schallner, Bürkle: Patientenaufklärung in der Anästhesiologie In: A&I. 2020, doi: 10.19224/ai2020.320 . | Open in Read by QxMD p. 320-328.
  12. Neuerscheinung Broschüre "Die schmerzarme Geburt – Informationen für werdende Eltern". . Abgerufen am: 28. Dezember 2021.
  13. Fischer, Peuker: Lehrbuch Integrative Schmerztherapie. Haug 2011, ISBN: 978-3-830-47382-4 .
  14. Chau et al.: Dural Puncture Epidural Technique Improves Labor Analgesia Quality With Fewer Side Effects Compared With Epidural and Combined Spinal Epidural Techniques In: Anesthesia & Analgesia. Band: 124, Nummer: 2, 2017, doi: 10.1213/ane.0000000000001798 . | Open in Read by QxMD p. 560-569.
  15. Segal, Pan: Dural Puncture Epidural for Labor Analgesia: Is It Really an Improvement over Conventional Labor Epidural Analgesia? In: Anesthesiology. Band: 136, Nummer: 5, 2022, doi: 10.1097/aln.0000000000004187 . | Open in Read by QxMD p. 667-669.
  16. Lorenz, Beck: Lokal- und Leitungsanästhesien in der Geburtshilfe In: Der Gynäkologe. Band: 36, Nummer: 11, 2003, doi: 10.1007/s00129-003-1431-5 . | Open in Read by QxMD p. 993-1004.
  17. Simmons et al.: Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour In: The Cochrane database of systematic reviews. Band: 10, 2012, doi: 10.1002/14651858.CD003401.pub3 . | Open in Read by QxMD p. CD003401.
  18. Schmutz, Bürkle: Anästhesie für die schwangere Patientin In: Anästhesiologie & Intensivmedizin (A&I). Band: 58, 2017, p. 30-43.
  19. S1- Leitlinie Rückenmarksnahe Regionalanästhesien und Thrombembolieprophylaxe/ antithrombotische Medikation. Stand: 20. Mai 2021. Abgerufen am: 27. Oktober 2021.
  20. Zink, Graf: Toxikologie der Lokalanästhetika In: Der Anaesthesist. Band: 52, Nummer: 12, 2003, doi: 10.1007/s00101-003-0617-5 . | Open in Read by QxMD p. 1102-1123.
  21. DGAI, DGGG: Durchführung von Analgesie- und Anästhesieverfahren in der Geburtshilfe - 2. überarbeitete Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin und des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten in Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe In: Aktiv Druck & Verlag GmbH. Nummer: 50, 2009, p. S502-S507.
  22. Berg: Risikomanagement durch das geburtshilfliche Team In: Der Gynäkologe. Band: 41, Nummer: 1, 2007, doi: 10.1007/s00129-007-2085-5 . | Open in Read by QxMD p. 11-20.
  23. Stamer U, Wulf H, Hoeft A, Biermann E: Geburtshilfliche Epiduralanalgesie: Aufklärung und Dokumentation In: Anästhesiologie & Intensivmedizin (A&I). 2000, .
  24. Larsen: Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege. 9. Auflage Springer 2016, ISBN: 978-3-662-50443-7 .
  25. Schäfer et al.: Hintergrund und aktueller Einsatz von Adjuvanzien für die Regionalanästhesie In: Der Anaesthesist. Band: 68, Nummer: 1, 2019, doi: 10.1007/s00101-018-0522-6 . | Open in Read by QxMD p. 3-14.
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