Ösophaguschirurgie

Die Ösophaguschirurgie umfasst ein breites Spektrum an Eingriffen, von funktionellen Operationen wie der Myotomie bis hin zu komplexen onkologischen Resektionen. Von chirurgischer Bedeutung ist die Einteilung des Ösophagus in 3 Abschnitte (zervikal, thorakal, abdominal) sowie die Kenntnis der Leitungsbahnen. Hauptindikationen für chirurgische Interventionen sind das Ösophaguskarzinom, Perforationen sowie benigne Erkrankungen (bspw. Achalasie, Divertikel). Bei bösartigen Tumoren ist i.d.R. eine subtotale oder totale Ösophagektomie erforderlich, die meist mit einer 2- oder 3-Feld-Lymphadenektomie kombiniert wird. Die Ivor-Lewis-Operation stellt dabei das Standardverfahren für distale thorakale Tumoren dar und kombiniert einen abdominalen mit einem thorakalen Zugangsweg. Zur Wiederherstellung der Nahrungspassage wird bevorzugt der Magenhochzug eingesetzt, alternativ sind auch Kolon- oder Jejunuminterponate möglich. Zu den schwerwiegenden postoperativen Komplikationen gehört insb. die Anastomoseninsuffizienz, die zu einer Mediastinitis führen kann.

Viele anatomische Strukturen müssen bei ösophaguschirurgischen Eingriffen berücksichtigt werden. Zur allgemeinen Anatomie siehe: Ösophagus, Brusthöhle und Brustwand.

Topografie

Chirurgisch relevante Leitungsbahnen

Bei Eingriffen am Ösophagus muss besonders auf den N. laryngeus recurrens sinister geachtet werden!

Lymphatisches System

Lymphgefäßnetze

• Innerhalb von Mukosa und Submukosa
  • Lymphgefäße entspringen in der Mukosa, verlaufen teils über weite Strecken nach kranial oder kaudal in der Submukosa
  • Lymphgefäße münden unregelmäßig in das Lymphgefäßnetz der Muskularis
• Innerhalb der Muskularis
  • Lymphgefäße entspringen in der Muskularis und erhalten Zuflüsse aus Mukosa und Submukosa
  • Lymphgefäße münden unregelmäßig in paraösophageale Lymphknoten

Die Lymphdrainage des Ösophagus erfolgt aufgrund unregelmäßiger Lymphgefäßnetze über weite Strecken und nicht streng segmental, sodass Tumorzellen nach kranial und kaudal drainieren können!

Klassifikation der Lymphknotenstationen nach JES (Japan Esophageal Society) ^[2][3]

• Lymphknoten im Drainagegebiet des zervikalen Ösophagus
  • Im oberflächlichen und tiefen Halsgewebe
  • Submandibulär
  • Peripharyngeal
  • Prätracheal und paraösophageal
  • Am N. accessorius
  • Supraklavikulär
• Lymphknoten im Drainagegebiet des thorakalen Ösophagus
  • Paraösophageal und paraaortal
  • An den Nn. laryngei recurrentes beidseits
  • Subkarinal
  • Prätracheal, tracheobronchial und am Hauptbronchus
  • Supradiaphragmatisch
  • An Lig. pulmonale und Lig. arteriosum
  • Vorderes Mediastinum
• Lymphknoten im Drainagegebiet des abdominalen Ösophagus
  • Parakardial beidseits
  • An der kleinen Kurvatur
  • An den Aa. gastricae breves und der A. gastroomentalis beidseits
  • Suprapylorisch und infrapylorisch
  • An der A. gastrica sinistra
  • An der A. hepatica communis (anterosuperior und posterior)
  • Am Truncus coeliacus
  • Am Milzhilus und entlang der A. splenica
  • Im Lig. hepatoduodenale
  • Am Pankreaskopf (anterior und posterior) und Pankreasunterrand
  • An der A./V. mesenterica superior und A. colica media
  • Im Hiatus aorticus und um die Aorta abdominalis
  • Infradiaphragmatisch und im Hiatus oesophageus

• Zugang zum zervikalen Ösophagus: Von links
  • Kopf leicht reklinieren und zur rechten Seite drehen
  • Schräge Inzision am Vorderrand des linken M. sternocleidomastoideus
• Zugang zum zervikothorakalen Übergang: Von links
  • Inzision am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus
  • Plus apikale Sternotomie
• Zugang zum thorakalen Ösophagus: Von rechts, bspw.
  • Anterolaterale Thorakotomie im 5. ICR
  • Posterolaterale Thorakotomie im 5. ICR
  • Thorakoskopie
• Zugang zum thorakoabdominalen Ösophagus
  • Kombiniert transthorakal und transabdominal
    • Hybridtechniken: Anterolaterale Thorakotomie rechts plus Laparoskopie oder mediane Laparotomie plus Thorakoskopie
    • Laparoskopie plus Thorakoskopie
    • Mediane Laparotomie plus rechtslaterale Thorakotomie
  • Transhiatal-abdominal: Mediane Laparotomie oder Laparoskopie
• Zugang zum abdominalen Ösophagus, bspw.
  • Mediane Laparotomie am Oberbauch mit transhiataler Erweiterung
  • Laparoskopie mit transhiataler Erweiterung

Das chirurgische Spektrum beinhaltet viele nicht-resezierende Eingriffe am Ösophagus. Eine Auswahl wichtiger Verfahren ist hier zur Orientierung grob dargestellt. Für eine beispielhafte, detaillierte Beschreibung eines häufig durchgeführten kombinierten Eingriffs siehe: Zervikale Myotomie mit Divertikelausschaltung - Durchführung.

Chirurgische Therapie einer Ösophagusperforation ^[4]

• Indikationen: Defekte, die nicht mit konservativem oder endoskopischem Management therapierbar sind, aber kein resezierendes Verfahren erfordern
  • Akute, ausgedehnte freie Perforation
  • Eröffnung der Pleura mediastinalis
  • Intraperitoneale Perforation
  • Kleinere Perforationen nach Versagen der konservativen Therapie
• Schnittführung: Je nach Lokalisation und Ausdehnung
• Durchführung: 2- bis 3-schichtige Naht, anschließend Deckung mit gestieltem Muskellappen, Pleura, Magenfundus oder Omentum majus

Ösophaguserhaltende extramukosale Enukleationsresektion

• Indikationen
  • Leiomyome bis 10 cm ohne Mukosabeteiligung
  • Ggf. GIST mit intakter Kapsel
• Schnittführung: Je nach Lokalisation und Ausdehnung, i.d.R. minimalinvasiv
• Durchführung
  • Enukleation unter Schonung der Mukosa
  • Entnahmestelle je nach Größe mit Naht und/oder Gewebeplastik verschließen
  • Ggf. intraoperative Dichtigkeitsprüfung mittels flexibler Endoskopie

Zervikale Myotomie mit Divertikelausschaltung ^[4]

• Indikation: Zervikale Pulsionsdivertikel, bspw. Zenker-Divertikel
• Schnittführung: Zugang zum zervikalen Ösophagus
• Durchführung, siehe: Zervikale Myotomie mit Divertikelausschaltung - Durchführung

Distale Myotomie nach Gottstein und Heller

• Indikationen
  • Achalasie
  • Epiphrenische Divertikel
• Schnittführung: Laparoskopisch transhiataler Zugang zum thorakoabdominalen Ösophagus
• Durchführung
  • Längsspaltung der Muskulatur des distalen Ösophagus unter Schonung der Schleimhaut 5 cm nach kranial
  • Erweiterung auf die Magenvorderwand über mind. 3 cm
  • Ggf. intraoperative ÖGD
  • Anschließend meist anteriore Hemifundoplicatio (180°)

Das chirurgische Spektrum beinhaltet viele resezierende Eingriffe am Ösophagus. Eine Auswahl wichtiger Verfahren ist hier zur Orientierung grob dargestellt. Für eine beispielhafte, detaillierte Beschreibung regelmäßig durchgeführter Eingriffe siehe: Subtotale Ösophagektomie nach Ivor-Lewis - Durchführung und totale Ösophagektomie nach McKeown - Durchführung.

Partielle Ösophagusresektion

Zervikale Ösophagusresektion

• Indikation: Zervikale Plattenepithelkarzinome des Ösophagus, wenn R0-Resektion über zervikalen Zugang möglich ist
• Schnittführung: Zugang zum zervikothorakalen Übergang
• Resektionsausmaß: Lokal betroffenes Ösophagussegment mit ausreichenden Sicherheitsabständen und Lymphknoten des oberen Mediastinums
• Rekonstruktion: Jejunuminterposition am Ösophagus

Distale Ösophagus- und Kardiaresektion

• Indikationen
  • Karzinome des ösophagogastralen Übergangs (AEG Typ III)
  • Ultima Ratio bei peptischen Strikturen, schweren Verätzungen, Ösophagusperforationen
• Schnittführung: Zugang zum abdominalen Ösophagus
• Resektionsausmaß
  • Ösophagogastraler Übergang
  • Variante: Merendino-Operation
  • Mögliche Erweiterung: Transhiatal erweiterte Gastrektomie
• Rekonstruktion
  • Magenhochzug
  • Nach Merendino-Operation: Jejunuminterposition am Ösophagus

Subtotale und totale Ösophagektomie

Subtotale Ösophagektomie nach Ivor-Lewis

• Indikationen
  • Karzinome des mittleren und distalen thorakalen Ösophagusdrittels, inkl. AEG Typ I
  • Karzinome des ösophagogastralen Übergangs (AEG Typ II) mit ausgedehnter Infiltration des unteren Ösophagus
  • Ultima Ratio bei peptischen Strikturen, schweren Verätzungen, Ösophagusperforationen
• Schnittführung: Zugang zum thorakalen Ösophagus und Zugang zum abdominalen Ösophagus, meist im Hybridverfahren
• Resektionsausmaß: Subtotale En-bloc-Ösophagektomie mit radikaler 2-Feld-Lymphadenektomie
• Rekonstruktion: Magenhochzug mit thorakaler Anastomose oder Koloninterposition am Ösophagus
• Durchführung, siehe: Subtotale Ösophagektomie nach Ivor-Lewis - Durchführung

Subtotale Ösophagektomie nach Orringer

• Indikationen
  • AEG Typ II
  • Ultima Ratio bei peptischen Strikturen, schweren Verätzungen, Ösophagusperforationen
• Schnittführung: Zugang zum zervikalen Ösophagus und Zugang zum abdominalen Ösophagus
• Resektionsausmaß: Subtotale Ösophagektomie mit stumpfem Auslösen des thorakalen Ösophagus
• Rekonstruktion: Magenhochzug mit zervikaler Anastomose oder Koloninterposition am Ösophagus

Totale Ösophagektomie nach McKeown

• Indikationen
  • Zervikales Ösophaguskarzinom
  • Großflächig infiltrierendes AEG Typ II
  • Ggf. Ösophaguskarzinome des oberen thorakalen Drittels
• Schnittführung: Zugang zum thorakalen Ösophagus, Zugang zum abdominalen Ösophagus und Zugang zum zervikalen Ösophagus
• Resektionsausmaß: Totale En-bloc-Ösophagektomie mit radikaler 3-Feld-Lymphadenektomie
  • Ggf. V. azygos, Ductus thoracicus
  • Ggf. Perikardanteile oder Lungenlappen bei Infiltration
• Rekonstruktion: Magenhochzug mit zervikaler Anastomose oder Koloninterposition am Ösophagus
• Durchführung, siehe: Totale Ösophagektomie nach McKeown - Durchführung

Übersicht

• Zweihöhleneingriff
  • 1. OP-Phase: Abdomen: Mobilisation des Magens und Lymphadenektomie des abdominalen Ösophagus, Magenschlauch formen
  • 2. OP-Phase: Thorax: Mobilisation, Resektion und Lymphadenektomie des thorakalen Ösophagus
• Abschließende OP-Phase: Resektatentnahme und Rekonstruktion
  • Magenschlauch hochziehen
  • Resektat entnehmen
  • Thorakale Anastomose anlegen

1. OP-Phase: Abdomen

2. OP-Phase: Thorax

Abschließende OP-Phase: Resektatentnahme und Rekonstruktion

Übersicht

• Dreihöhleneingriff
  • 1. OP-Phase: Thorax: Mobilisation und Lymphadenektomie des thorakalen Ösophagus
  • 2. OP-Phase: Abdomen: Mobilisation des Magens und Lymphadenektomie des abdominalen Ösophagus
  • 3. OP-Phase: Hals: Mobilisation und Durchtrennung des proximalen Ösophagus
• Abschließende OP-Phase: Resektatentnahme und Rekonstruktion
  • Magenschlauch formen und hochziehen
  • Resektat entnehmen
  • Zervikale Anastomose anlegen

1. OP-Phase: Thorax

2. OP-Phase: Abdomen

3. OP-Phase: Hals

Abschließende OP-Phase: Resektatentnahme und Rekonstruktion

Verfahren

Magenhochzug

• Indikation: Standardverfahren nach resezierenden Eingriffen am Ösophagus
• Kontraindikationen ^[9]
  • Tumorinfiltration, Voroperation oder Säureschädigung des Magens
  • Durchblutung der A. gastroepiploica dextra vermindert
• Anastomose: Ösophagogastrostomie zwischen Ösophagusstumpf (oralem Absetzungsrand) und Magen
• Durchführung: Hängt vom Ausmaß der vorausgegangenen Resektion ab, siehe bspw.: Ösophagogastrostomie (Ivor-Lewis) oder Ösophagogastrostomie (McKeown)

Koloninterposition nach resezierenden Eingriffen am Ösophagus

• Indikation: Zweitlinienverfahren bei Nicht-Verfügbarkeit des Magens zur Rekonstruktion
• Kontraindikation: Ungenügende Vaskularisation des Kolons
• Anastomosen
  1. Am oralen Absetzungsrand: Ösophagokolostomie zwischen Ösophagusstumpf und Koloninterponat, i.d.R. handgenäht
  2. Am aboralen Absetzungsrand: Koloninterponat mit dem weiterführenden Magen oder Dünndarm verbinden
     • Kologastrostomie: Bei erhaltenem Magen
     • Kolojejunostomie: Nach Gastrektomie
  3. Am Entnahmeort des Kolons: End-zu-End-Anastomose oder End-zu-Seit-Anastomose
• Durchführung
  • Mediane Laparotomie
  • Koloninterponat vorbereiten
    • Rechtes und linkes Hemikolon mit Flexuren präparieren
    • Gefäßversorgung explorieren und geeigneten Kolonabschnitt festlegen
    • Kolonabschnitt mit versorgendem Gefäß resezieren
  • Rekonstruktion
    • Leitschiene (z.B. Thoraxdrainage) einbringen: Vom zervikalen/thorakalen Zugang bis in das Abdomen vorschieben und kraniales Ende des Interponats daran fixieren
    • Interponat nach oben ziehen
    • Aborale Anastomose anlegen
    • Kontinuität am Entnahmeort wiederherstellen
    • Orale Anastomose mit dem Ösophagusstumpf anlegen

Jejunuminterposition nach resezierenden Eingriffen am Ösophagus

• Indikationen
  • Drittlinienverfahren bei Nicht-Verfügbarkeit von Magen und Kolon als Ersatzorgan ^[9]
  • Nach distaler Ösophagusresektion, bspw. Merendino-Operation oder transhiatal erweiterter Gastrektomie
  • Nach partieller zervikaler Ösophagusresektion
• Kontraindikation: Ungenügende Vaskularisation des Jejunums
• Anastomosen
  1. Am oralen Absetzungsrand: Ösophagojejunostomie zwischen Ösophagusstumpf und Jejunuminterponat
  2. Am aboralen Absetzungsrand: Jejunuminterponat mit dem weiterführenden Magen (Jejunogastrostomie) oder Dünndarm (Jejunojejunostomie mit Roux-Y-Anastomose) verbinden
  3. Am Entnahmeort des Jejunums: End-zu-End-Anastomose
  4. Ggf. mikrovaskuläre Gefäßanschlüsse des Jejunuminterponats
• Durchführung: Verschiedene Techniken mit gestielten oder freien Jejunumsegmenten ^[9]

Wahl des Verfahrens

Die Wahl des Ersatzorgans und die Lage der Anastomose werden maßgeblich durch die Tumorausdehnung, das notwendige Resektionsausmaß, die Verfügbarkeit des Magens, patientenspezifische Faktoren und die chirurgische Expertise bestimmt.

Rekonstruktionsformen ^[9]

Lokalisation der Ösophagusanastomose

Führung des Rekonstruktionsorgans

Allgemeine Komplikationen

Verletzung des N. laryngeus recurrens ^[11]

• Häufigkeit: 9–22%
• Ätiologie: Thermische Schädigung, Traktion, Kompression oder Unterbrechung der Gefäßversorgung bei der Präparation
• Symptome: Heiserkeit, Aspiration, Pneumonie, Dyspnoe
• Mögliche Folge: Parese des N. recurrens → Kehlkopflähmung
• Diagnostik: Siehe Kehlkopflähmung - Diagnostik
• Therapie: Teils spontane Rückbildung, siehe auch: Kehlkopflähmung - Therapie ^[4]
• Prävention: Bspw. intraoperatives Neuromonitoring

Verletzung eines Lymphgefäßes mit Chylusfistel oder Chylothorax ^[12]

• Häufigkeit: Selten
• Ätiologie: Präparationsbedingt, insb. ausgedehnte Lymphadenektomie
• Symptome: Umschlag des Drainagesekrets von klar in trüb
• Mögliche Folgen
  • Dehydratation
  • Malnutrition
  • Beeinträchtigung des Immunsystems
  • Pulmonale Komplikationen
• Diagnostik
  • Nachweis von Chylomikronen im Sekret der Thoraxdrainage
  • Ggf. Provokationstest
• Therapie: Je nach Sekretmenge
  • Low-Volume-Fistel : Konservative Therapie mit intensivmedizinischer Überwachung und parenteraler Ernährung
  • High-Volume-Fistel oder Versagen der konservativen Therapie: Revision (endoskopisch oder operativ)
• Prävention
  • Prophylaktische Ligatur des Ductus thoracicus, möglichst kaudal mit nicht-resorbierbarem Faden
  • Prophylaktische Resektion des Ductus thoracicus, bspw. bei radikaler onkologischer Lymphadenektomie
  • Selektive Umstechung des Ductus thoracicus bei intraoperativer Verletzung

Verletzung des Tracheobronchialsystems mit ösophagotrachealer oder ösophagobronchialer Fistel

• Häufigkeit: Selten ^[4]
• Ätiologie: Erhöhtes Risiko bei
  • Z.n. Radiatio
  • Präparation der Lymphknoten an der Trachealbifurkation mit Diathermie
  • Operationen von Tumoren, die an die dorsale Muskel-Bindegewebe-Platte der Trachea angrenzen oder hineinwachsen
• Symptome: Husten bei Flüssigkeitsaufnahme, Oxygenierungsstörungen bei hohem Fistelvolumen
• Mögliche Folgen: Bronchopulmonale Infekte, Mediastinitis mit septischem Verlauf
• Diagnostik: Endoskopie und Bronchoskopie
• Therapie: Verschluss des Defekts , Reduzierung des Beatmungsdrucks, ggf. Tracheotomie und Anlage einer zweiten Thoraxdrainage
• Prävention: Atraumatische Präparation, bei Infiltration der Pars membranacea der Trachea ggf. inkomplette Resektion

Weitere allgemeine Komplikationen

• Intraoperative Komplikationen bei darmchirurgischen Eingriffen
• Postoperative Komplikationen bei darmchirurgischen Eingriffen
• Allgemeine postoperative Komplikationen

Spezifische Komplikationen bei resezierenden Eingriffen am Ösophagus

Magenentleerungsstörung ^[6]

• Häufigkeit: Häufigste funktionelle Störung (10–50% nach Ösophagektomie)
• Ätiologie: Pylorusspasmus durch Vagotomie
• Symptome: Postprandiales Völlegefühl, Schmerzen, Übelkeit und Erbrechen
• Mögliche Folge: Aspirationspneumonie
• Diagnostik: Röntgen-Thorax, Endoskopie
• Therapie
  • Magensonde zur Dekompression der Rekonstruktionsstelle
  • Max. prokinetische Medikation
  • Ggf. endoskopische Ballondilatation des Pylorus
• Prävention
  • Präoperative endoskopische pneumatische Dilatation mit Zielweite ca. 3 cm
  • Intraoperative Pyloromyotomie, mechanische Dehnung oder hintere Pyloroplastik

Innere Hernie (Enterothorax)

• Häufigkeit: 2–25% nach Ösophagektomie
• Ätiologie: Hiatus oesophageus nach Magenhochzug zu weit
• Symptome: Pulmonale und gastrointestinale Beschwerden
• Mögliche Folge: Inkarzeration
• Diagnostik, siehe: Zwerchfellhernie - Diagnostik
• Therapie: Operative Revision (Reposition der Organe und Rekonstruktion des Hiatus oesophageus)
• Prävention: Hintere Hiatoplastik

Insuffizienz der Ösophagusanastomose ^[13][14]

• Häufigkeit: Zervikale Anastomose bis zu 30%, thorakale Anastomose 10–15%
• Ätiologie
  • Minderperfusion des Rekonstruktionsorgans (Interponatnekrose)
  • Spannungen im Gewebe
• Symptome, siehe: Anastomoseninsuffizienz, insb. bei zervikalen Anastomosen auch fauliger Geruch aus dem Mund oder der Wunde
• Mögliche Folgen
  • Mediastinitis
  • Pleuraempyem
  • Oberbauchperitonitis
  • Sepsis, septischer Schock
  • Im späteren Verlauf: Anastomosenstenose
• Diagnostik
  • Engmaschige Laborkontrollen (CRP)
  • Endoskopie, CT Thorax mit Kontrastmittel
• Therapie
  • Bei früher Insuffizienz
    • Einfache Anastomoseninsuffizienz: Konservativer Therapieversuch
    • Fokale Nekrose an der Spitze des Rekonstruktionsorgans: Resektion und Neuanlage der Anastomose
    • Ausgedehntere Nekrose des Rekonstruktionsorgans: Diversionsoperation
  • Bei später Insuffizienz der zervikalen Anastomose : Wunddrainage und Spülung, ggf. Vakuumtherapie
  • Bei später Insuffizienz der thorakalen Anastomose
    • Kleine Insuffizienzen ohne Sepsis: Konservativer Therapieversuch
    • Gut drainierte Insuffizienzen bis zu 50–60% der Zirkumferenz: Endoskopische Therapie
    • Große und nicht-gedeckte Insuffizienzen mit Ausbreitung in benachbarte Räume und/oder Sepsis: Rethorakotomie
      • Herdsanierung und Drainageneinlage
      • Ggf. Reanastomosierung oder Resektion des Rekonstruktionsorgans
• Prävention
  • Sorgfältige Evaluation von Vorerkrankungen und intraoperativem Zustand des Rekonstruktionsorgans sowie des Rekonstruktionswegs
  • Atraumatische Operationstechnik
  • Bei Risikopatient:innen auch experimentelle Ansätze, bspw. die präoperative ischämische Konditionierung des Magens

Eine Insuffizienz der Ösophagusanastomose ist eine häufige und gefährliche Komplikation, bei der die Diagnose so früh wie möglich gestellt werden sollte!

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• Allgemeine Maßnahmen
  • Klinische Untersuchung
    • Symptomorientiert nach Verdauungsbeschwerden und Flüssigkeitsmangel fragen
    • Körperliche Untersuchung
    • Gewichtsverlauf dokumentieren
    • Bei anhaltender Dysphagie: Endoskopie veranlassen, um Stenose auszuschließen
  • Laborchemie: Symptomorientiert
• Langfristige Maßnahmen nach resezierenden Eingriffen, insb. nach Magenhochzug
  • Ernährungsberatung
    • Allgemein
      • 6–10 kleine Mahlzeiten über den Tag verteilen
      • Jeden Bissen ca. 20× kauen
      • In einem zeitlichen Abstand von ca. 50 min essen und trinken
      • Kohlensäure sowie extrem kalte oder heiße Getränke meiden
      • Gezielt hochkalorische Speisen wählen
    • Bei Reflux und Schluckbeschwerden
      • Nach der Mahlzeit mind. 20 min nicht flach liegen, Oberkörper hochlagern
      • Speisen bei Bedarf weich kochen oder zerstampfen
  • Medikamente und Supplemente
    • Reflux: Sucralfat, Prokinetika, Colestyramin
    • Vitamin-B₁₂-Mangel: Regelmäßig parenteral substituieren
    • Mikronährstoffmangel: Nahrungsergänzungsmittel, Trinknahrung
  • Lebensstil und Nachsorge
    • 2–3× wöchentlich moderat Ausdauer trainieren
    • Patient:innen kontrollieren regelmäßig ihr Körpergewicht (1× wöchentlich)

In der Nachsorge sind insb. bei gleichzeitiger Magenresektion oder gleichzeitigem Magenhochzug besondere Herausforderungen zu managen und langfristige Maßnahmen zu ergreifen!