Dyslipidämien

Dyslipidämien sind Fettstoffwechselstörungen, die über erhöhte oder erniedrigte Spiegel von Cholesterin oder Triglyceriden im Blut definiert werden. Sie sind einer der größten Risikofaktoren für die Entstehung der Atherosklerose und somit auch der Pathogenese kardiovaskulärer Erkrankungen.

Ätiologisch werden primäre von sekundären Dyslipidämien unterschieden. Während primäre Dyslipidämien genetisch bedingt sind (z.B. familiäre Hypercholesterinämie), treten sekundäre Dyslipidämien bspw. infolge anderer Erkrankungen oder der Einnahme von Medikamenten auf. Die Diagnose erfolgt hauptsächlich durch die Bestimmung der Laborparameter: Erhöhungen von LDL, Triglyceriden und Lp(a) sind dabei mit einer Steigerung des Atheroskleroserisikos verbunden.

Oberstes Ziel bei der Behandlung von Dyslipidämien ist das Abwenden einer Atherosklerose. Therapeutisch interveniert wird v.a. durch Lebensstiländerungen sowie Statine. Die risikoadaptierte Lipidsenkung ist detailliert unter „Lipidsenkung zur kardiovaskulären Prävention“ dargestellt. Bei ausgeprägten Dyslipidämien wie beispielsweise der familiären Hypercholesterinämie stehen als Ultima Ratio extrakorporale Verfahren („Lipidapheresen“) zur Verfügung.

• Dyslipidämie: Oberbegriff für Abweichungen der Blutfette (Lipide) von den Normwerten
  • Hyperlipidämien: Lipide im Blut↑
  • Hypolipidämie: Lipide im Blut↓

Fette (Lipide) sind nicht wasserlöslich und müssen deshalb im Blut an spezielle Proteine, sog. Apolipoproteine, gebunden transportiert werden. Die so gebildeten Partikel werden als Lipoproteine bezeichnet. Die in den Lipoproteinen enthaltenen Apoproteine spielen eine wichtige Rolle bei der Steuerung des Fettstoffwechsels.

Allgemein

• Funktion: Transport der wasserunlöslichen Lipide im Blut
• Aufbau
  • Schale: Apolipoproteine und polare Lipide
    • Apolipoprotein B: Enthalten in atherogenen Lipoproteinen (LDL, VLDL, Chylomikronen)
• Bildung
  • Cholesterin und Triglycerin werden mit der Nahrung aufgenommen → Spaltung durch Enzyme und Resorption im Dünndarm
  • Transport mit der Lymphe in den Blutkreislauf → Bindung im Blut an Proteine (sog. Apolipoproteine) → Entstehung von Lipid-Protein-Komplexen (Lipoproteine)
• Siehe auch: Transport der Lipide

Übersicht der Lipoproteine ^[2][3][4]

Primäre Dyslipidämien ^[6]

• Angeborene, meist hereditäre Stoffwechseldefekte
  • Bspw. familiäre Hypercholesterinämie (Vererbung: autosomal-dominant)
  • Details siehe Übersicht der primären Dyslipidämien

Sekundäre Dyslipidämien ^[6][7]

• Folge von Erkrankungen, Medikamenten oder eines ungesunden Lebensstils ^[8]

Klinisch werden Dyslipidämien anhand der betroffenen Lipoproteine bzw. Lipide eingeteilt.

Allgemein

• Verlauf: Häufig jahrelang klinisch inapparent
• Klinik
  • Frühzeitige Atherosklerose mit entsprechenden kardiovaskulären Folgeerkrankungen
    • Für Details siehe: Pathophysiologie der Atherosklerose
  • Xanthomatosen
  • Arcus lipoides corneae
  • Steatosis hepatis
  • Bei Hypertriglyceridämie: Pankreatitis

Klinisch ist die frühzeitige Entwicklung einer Atherosklerose mit entsprechenden Folgeerkrankungen das führende Problem bei Patienten mit Dyslipidämie!

Xanthomatosen

• Ätiologie: Kutane Lipoproteinablagerung bei lokaler Fettstoffwechselstörung im Rahmen einer primären oder sekundären Hyperlipoproteinämie
• Pathophysiologie: Speicherung von Plasmalipoproteinen durch Perizyten und Makrophagen in der Haut
• Klinische Einteilung
  • Xanthelasmen
    • Charakteristika: Scharf begrenzte, gelbliche, flache Plaques
    • Lokalisation: Beidseits, insb. am Oberlid und im nasalen Lidwinkel
    • Ursache/Bedingungen: Meist lokale Stoffwechselstörung
  • Xanthoma planum
    • Charakteristika: Orangefarbene, flache Ablagerungen
    • Lokalisation: Rumpf
    • Ursache
      • Hyperlipidämien
      • Onkologische Erkrankungen, z.B.:
        • Lymphom
        • Leukämien
        • Plasmozytom
  • Xanthoma eruptivum
    • Charakteristika: Symmetrische, gelbliche Papeln mit rotem Saum
    • Lokalisation: Gesäß, Rücken und Streckseiten der Extremitäten
    • Hinweis auf: Hypertriglyceridämie (Chylomikronen oder VLDL) u.a. durch Lipoproteinlipasemangel
  • Xanthoma tuberosum
    • Charakteristika: Polymorphe, knotige Lipideinlagerung
    • Ursache: Hypercholesterinämie
  • Xanthoma tendinosum et articulare
    • Charakteristika: Feste Knoten
    • Lokalisation: Bevorzugt an Achillessehne und Fingerstreckseiten
    • Ursache: Schwere Hypercholesterinämie, erhöhter LDL-Spiegel
  • Xanthochromia palmaris striata aut papulosa
    • Charakteristika: Gelbliche, streifige Hautveränderungen
    • Lokalisation: Handinnenflächen
    • Ursache
      • Typ-III-Hyperlipidämie
      • VLDL-Erhöhung
• Histopathologie: Große, perivaskuläre Infiltrate mit Schaumzellen und Touton-Riesenzellen
• Differenzialdiagnose: Abgrenzung von Syringomen, Milien, Histiozytosen notwendig
• Therapie
  • Behandlung der Hyperlipoproteinämie
  • Operative Entfernung aus kosmetischen Gründen möglich, jedoch mit hoher Rezidivwahrscheinlichkeit

Basisdiagnostik / Screening

• Indikationen
  • Einmalige Durchführung bei allen Personen ^[10]
  • Bei erhöhtem kardiovaskulärem Risiko regelmäßige Durchführung (Details siehe Atherosklerose und kardiovaskuläre Prävention)
• Anamnese und Untersuchung
  • Familienanamnese: Frühzeitige oder gehäufte kardiovaskuläre Erkrankungen?
  • Auslöser einer sekundären Dyslipidämie erfragen
  • Hautmanifestationen (Xanthomatosen)
• Labordiagnostik
  • Gesamtcholesterin
  • Ggf. HDL-Cholesterin

Erweiterte Lipiddiagnostik ^[4]

• Indikationen
  • Hinweise auf Dyslipidämie in der Basisdiagnostik oder
  • Erhöhtes kardiovaskuläres Risiko oder
  • Bekannte primäre Dyslipidämien in der Familie
• Lipidstatus : Abklärung einer Dyslipidämie und Erfassung des kardiovaskulären Risikos
  • Gesamtcholesterin
  • LDL-Cholesterin
  • Triglyceride
  • HDL-Cholesterin
  • ApoB
  • Lp(a) (zumindest einmalig)
    • Insb. bei Patienten mit familienanamnestisch erhöhtem kardiovaskulärem Risiko und bei Patienten, deren kardiovaskuläres Risiko an der Grenze zwischen moderatem und hohem Risiko liegt.
  • Lipidkontrolle unter Therapie: Anfangs nach 4–6 Wochen, dann nach 3 Monaten und schließlich alle 3–6 Monate

Durch die Bestimmung von Gesamtcholesterin und Triglyceriden lassen sich Hypercholesterinämien, Hypertriglyceridämien und gemischte Hyperlipidämien voneinander abgrenzen. Ergänzt durch eine sorgfältige Anamnese und körperliche Untersuchung, lassen sich fast alle Hyperlipidämien diagnostizieren und klassifizieren!

Diagnosekriterien für familiäre Hypercholesterinämie (Rechner)

Ursachensuche

• Indikation: Erstdiagnose einer Dyslipidämie
• Abklärung einer sekundären Dyslipidämie
  • Suche nach auslösenden Erkrankungen bzw. Medikamenten (siehe Auslöser einer sekundären Dyslipidämie)
    • Ggf. entsprechende Labordiagnostik, insb. Blutzucker und Kreatinin
• Molekulargenetische Testung bei V.a. primäre Dyslipidämie ^[10]
  • Indikationen: Konkrete Hinweise auf primäre Dyslipidämie
  • Durchführung: Sequenzierung mit Suche nach bekannten Mutationen, insb. LDL-Rezeptormutationen (familiäre Hypercholesterinämie)
  • Problem: Keine 100%ige Sensitivität, insb. polygene Hypercholesterinämie nicht nachweisbar
  • Ggf. Kaskadenscreening, insb. bei nachgewiesener FH

Ein molekulargenetischer Nachweis einer primären Hypercholesterinämie ist zur Therapie nicht notwendig, kann aber zur Prognoseabschätzung und ggf. erforderlichen Mitbetreuung von Verwandten sinnvoll sein!

• Gesamtcholesterin ^[4][5]
  • Definition: Cholesteringehalt aller Lipoproteine
  • Interpretation: Maß für Gesamtzahl zirkulierender cholesterinreicher Lipoproteine
  • Bewertung: Geeigneter Screening-Parameter für Hypercholesterinämien und erhöhtes kardiovaskuläres Risiko
• HDL-Cholesterin ^[4][5]
  • Definition: In HDL-Partikeln enthaltenes Cholesterin
  • Interpretation: Schätzmaß für zirkulierendes HDL, indirekter Marker für Cholesterin in atherogenen triglyceridreichen Lipoproteinen (Remnants) ^[5]
  • Bewertung: Hohe Spiegel assoziiert mit geringem kardiovaskulärem Risiko, wahrscheinlich kein kausaler Zusammenhang . ^[5]
• LDL-Cholesterin ^[4][5]
  • Definition: Nur das in LDL-Partikeln enthaltene Cholesterin
  • Messmethoden
    • Berechnung über Friedewald-Formel: Üblich, aber insb. bei hohen Triglyceriden (TG >400 mg/dL) unzuverlässig! ^[4]
    • Direkte Bestimmung: Teurer, aber zuverlässiger
  • Interpretation: Schätzmaß für zirkulierende LDL-Partikel
  • Bewertung: Wichtigster Parameter für kardiovaskuläre Risikoabschätzung, etablierter Zielparameter für cholesterinsenkende Therapie
• Non-HDL-Cholesterin ^[5]
  • Definition: Gesamtheit des Cholesterins außerhalb von HDL
  • Messmethode: Berechnung über Gesamtcholesterin – HDL-Cholesterin
  • Interpretation: Schätzmaß für zirkulierende atherogene Lipoproteine
  • Bewertung: Guter Parameter für kardiovaskuläre Risikoabschätzungen, insb. bei hohen Triglyceridspiegeln
• ApoB ^[4][5]
  • Definition: Menge von zirkulierendem ApoB
  • Interpretation: Direkte Messung zirkulierender atherogener Lipoproteine
  • Bewertung: Bester Parameter für atherogene Lipoproteine, insb. bei Patienten mit erhöhten Triglyceriden oder Diabetes mellitus ^[4]
  • Limitation: Teurer und weniger etabliert als LDL-C
• Triglyceride ^[4][5]
  • Definition: Triglyceridgehalt aller Lipoproteine
  • Interpretation: Indirektes Maß für Menge von TG-reichen Lipoproteinen
  • Bewertung
    • Kein unabhängiger kardiovaskulärer Risikofaktor, aber indirekter Marker für erhöhtes Risiko durch Cholesterin in TG-reichen Lipoproteinen
    • Bei sehr hohen Werten (>800 mg/dL) außerdem stark erhöhtes Pankreatitis-Risiko
• LDL/HDL-Quotient: Nicht mehr empfohlen ^[4]

LDL-Cholesterin wird häufig nicht direkt gemessen, sondern nach der Friedewald-Formel berechnet. Diese darf aber bei erhöhten Triglycerid-Werten nicht angewendet werden!

Allgemein

Therapieziele

• Reduktion des kardiovaskulären Risikos (siehe auch Atherosklerose und kardiovaskuläre Prävention)
• Verhinderung weiterer Komplikationen (insb. Pankreatitis bei Hypertriglyceridämie)

Die Therapie von Dyslipidämien ist Teil der kardiovaskulären Prävention und sollte daher unter Berücksichtigung des kardiovaskulären Gesamtrisikos erfolgen.

Stufenschema

• 1. Stufe: Lebensstilveränderung (Details siehe Lebensstilveränderungen zur kardiovaskulären Prävention)
• 2. Stufe: Medikamentöse Therapie
• 3. Stufe: Technische Verfahren (Lipid-Apherese)

Medikamentöse Therapie von Dyslipidämien

• Prinzip: Adaptiert an kardiovaskuläres Gesamtrisiko
• Wirkstoffe
  • Mittel der 1. Wahl: Statine
  • Bei unzureichender Wirkung ggf. andere Lipidsenker hinzufügen
    • Bei anhaltender Hypertriglyceridämie: Ggf. Fibrat oder Icosapent-Ethyl (Rote-Hand-Brief zu Omega-3-Fettsäure-haltigen Arzneimitteln beachten!)
• Details siehe Lipidsenkung zur kardiovaskulären Prävention

Extrakorporale Verfahren (Apheresen) ^[11]

Lipoproteinapherese

• Definition: Apherese zur Reduktion von atherogenen Lipoproteinen (LDL, VLDL, Lp(a))
• Voraussetzung: Alle anderen therapeutischen Maßnahmen ausgeschöpft bzw. nicht verträglich
• Indikationen
  • Hypercholesterinämie
    • Homozygote familiäre Hypercholesterinämie
    • Therapierefraktäre Patienten, bei denen nach 12 Monaten maximaler diätetischer und medikamentöser Therapie der LDL-Wert nicht ausreichend gesenkt werden konnte
  • Lp(a)-Erhöhung >60 mg/dL und LDL-Cholesterin <100 mg/dL sowie progrediente kardiovaskuläre Erkrankung
• Behandlung
  • Absenkung der LDL-Cholesterin- und Lp(a)-Spiegel um 60–80% innerhalb einer zweistündigen Sitzung
  • Behandlungsfrequenz: Zwischen 7 und 14 Tage
• Pleiotrope Effekte
  • Steigerung von HDL
  • 60%-Reduktion der:
    • Thrombozyten- und Erythrozytenaggregation → Verminderung der Blutviskosität um ∼20%
    • Fibrinogen-, Thrombin- und Prothrombinspiegel
• Verfahrenstechniken
  • Plasmabehandelnde Verfahren
    • H.E.L.P. (Heparin-induzierte extrakorporale Lipidpräzipitation
    • DFPP (Doppelfiltrationsplasmapherese oder Kaskadenfiltration)
    • DSC (Dextransulfat-Zellulose-Adsorption)
  • Vollblutverfahren: DALI (direkte Adsorption von Lipoproteinen)
• Nebenwirkungen: Sehr selten
  • Kopfschmerzen
  • Übelkeit
  • Hypotension
  • Bradykininvermittelte Reaktion bei Anwendung von Adsorptionsverfahren und gleichzeitiger Gabe von ACE-Hemmern

Die Gabe von ACE-Hemmern bei gleichzeitiger Anwendung der Dextransulfat-Zellulose-Adsorption sowie der direkten Adsorption von Lipoproteinen ist kontraindiziert!

Plasmaaustausch zur Triglyceridsenkung

• Indikation: Akute Pankreatitis bei Hypertriglyceridämie (TG >885 mg/dL)
• Durchführung
  • Im Allgemeinen einmalige Durchführung als Notfallbehandlung
  • Nur in Ausnahmefällen regelmäßige Behandlung

• HOMe Studientelegramme Innere Medizin
  • Studientelegramm 308-2025-3/3: Schwache Korrelation von Lipoprotein(a) mit konventionellen Lipidparametern
  • Studientelegramm 303-2025-1/3: Lipoprotein (a): Nicht in Stein gemeißelt
  • Studientelegramm 297-2024-3/3: Kardiovaskuläres Risiko bei CKD: Remnants im Fokus
  • Studientelegramm 287-2024-1/3: Lowering Lipids: Neue Therapieansätze mit RNA-Interferenz
  • Studientelegramm 254-2023-1/3: How deep is your Lo...w Density Lipoprotein?
  • Studientelegramm 249-2023-1/3: HDL-Cholesterin: Not only sticks and stones may break your bones
  • Studientelegramm 243-2022-1/3: Hyperlipoproteinämie (a): Behandlung mit RNA-Interferenz
  • Studientelegramm 227-2022-3/3: HDL: wirklich „gutes“ Cholesterin?
  • Studientelegramm 215-2022-1/2: PACMAN: Nächstes Level der LDL-Cholesterinsenkung nach Myokardinfarkt
  • Studientelegramm 149-2020-1/3: Evinacumab: LDL-Rezeptor-unabhängige LDL-Cholesterin-Senkung
  • Studientelegramm 135-2020-3/3: Neuer Therapieansatz für die familiäre Hypercholesterinämie
  • Studientelegramm 133-2020-2/3: Butter vs. Margarine: Sind pflanzliche Sterole genauso schädlich wie Cholesterin?
  • Studientelegramm 130-2020-3/3: ODYSSEY HoFH: Alirocumab in der Therapie der homozygoten familiären Hypercholesterinämie
  • Studientelegramm 113-2020-2/4: Gentests zur Identifizierung des kardiovaskulären Risikos bei familiärer Hypercholesterinämie
  • Studientelegramm 112-2020-2/3: Bempedoic Acid erhält positives EMA-Votum
  • Studientelegramm 110-2020-3/3: Alirocumab-Wirksamkeit auch nach 3-jähriger Dauertherapie bestätigt
  • Studientelegramm 108-2020-2/3: Ende der fetten Jahre für Apheresezentren? Medikamentöse Lp(a)-Senkung ante portas
  • Studientelegramm 104-2019-1/4: Update AHA IV – LDL-Senkung nach ischämischem Schlaganfall: Auch hier „the lower the better“?
  • Studientelegramm 99-2019-1/3: Behandlung der familiären Hypercholesterinämie: Je früher, desto besser
  • Studientelegramm 98-2019-2/3: Lipoprotein (a): Ein kalkulierbarer Risikofaktor
  • Studientelegramm 96-2019-3/3: Die Treat-Stroke-to-Target-Studie
  • Studientelegramm 96-2019-2/3: Die ORION-Studien
  • Studientelegramm 92-2019-2/3: Neue Lipidleitlinien ‒ „55 ist das neue 70“
  • Studientelegramm 91-2019-1/3: EWTOPIA 75 – Ezetimib in der Primärprävention kardiovaskulärer Ereignisse
  • Studientelegramm 89-2019-3/3: Neuer Lipidsenker für eine seltene primäre Hypertriglyceridämie
  • Studientelegramm 79-2019-1/3: Cholesterinmessung – Nüchternheit nicht erforderlich
  • Studientelegramm 72-2019-1/3: REDUCE-IT: Triglycerid-Senker in aller Munde?
  • Studientelegramm 49-2018-3/3: Pro OMEGA-3-Fettsäuren zur kardiovaskulären Risikoreduktion - Die REDUCE-IT-Studie
  • Studientelegramm 49-2018-2/3: Contra OMEGA-3-Fettsäuren zur kardiovaskulären Risikoreduktion - Die ASCEND-Studie
  • Studientelegramm 39-2018-1/3: LDL-Cholesterinsenkung und kardiovaskuläre Risikoreduktion
• One-Minute Telegram (aus unserer englischsprachigen Redaktion)
  • One-Minute Telegram 71-2023-2/3: Statin your case: high-intensity therapy vs. treat-to-target for elevated LDL-C

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7 Studien im Überblick: Infos zu Lipoprotein(a), Wochenendsport und Co. (Februar 2025)

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Fetttransport und Dyslipidämien

Fetttransport und Dyslipidämien – Teil 1

Fetttransport und Dyslipidämien – Teil 2

Inhaltliches Feedback zu den Meditricks-Videos bitte über den zugehörigen Feedback-Button einreichen (dieser erscheint beim Öffnen der Meditricks).

• E78.-: Störungen des Lipoproteinstoffwechsels und sonstige Lipidämien
  • Exkl.: Sphingolipidose (E75.0-E75.3)
  • E78.0: Reine Hypercholesterinämie
    • Familiäre Hypercholesterinämie
    • Hyperbetalipoproteinämie
    • Hyperlipidämie, Gruppe A
    • Hyperlipoproteinämie Typ IIa nach Fredrickson
    • Hyperlipoproteinämie vom Low-density-lipoprotein-Typ [LDL]
  • E78.1: Reine Hypertriglyzeridämie
    • Endogene Hypertriglyzeridämie
    • Hyperlipidämie, Gruppe B
    • Hyperlipoproteinämie Typ IV nach Fredrickson
    • Hyperlipoproteinämie vom Very-low-density-lipoprotein-Typ [VLDL]
    • Hyperpräbetalipoproteinämie
  • E78.2: Gemischte Hyperlipidämie
    • Exkl.: Zerebrotendinöse Xanthomatose [van-Bogaert-Scherer-Epstein-Syndrom] (E75.5)
    • Hyperbetalipoproteinämie mit Präbetalipoproteinämie
    • Hypercholesterinämie mit endogener Hypertriglyzeridämie
    • Hyperlipidämie, Gruppe C
    • Hyperlipoproteinämie Typ IIb oder III nach Fredrickson
    • Lipoproteinämie mit breiter Beta-Bande [Floating-Betalipoproteinämie]
    • Tubo-eruptives Xanthom
    • Xanthoma tuberosum
  • E78.3: Hyperchylomikronämie
    • Gemischte Hypertriglyzeridämie
    • Hyperlipidämie, Gruppe D
    • Hyperlipoproteinämie Typ I oder V nach Fredrickson
  • E78.4: Sonstige Hyperlipidämien
    • Familiäre kombinierte Hyperlipidämie
  • E78.5: Hyperlipidämie, nicht näher bezeichnet
  • E78.6: Lipoproteinmangel
    • A-Betalipoproteinämie
    • High-density-Lipoproteinmangel
    • Hypoalphalipoproteinämie
    • Hypobetalipoproteinämie (familiär)
    • Lezithin-Cholesterin-Azyltransferase-Mangel
    • Tangier-Krankheit
  • E78.8: Sonstige Störungen des Lipoproteinstoffwechsels
  • E78.9: Störung des Lipoproteinstoffwechsels, nicht näher bezeichnet
• H02.-: Sonstige Affektionen des Augenlides
  • Exklusive: Angeborene Fehlbildungen des Augenlides (Q10.0–Q10.3)
  • H02.6: Xanthelasma palpebrarum

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.