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Primär sklerosierende Cholangitis (PSC…)

Abstract

Die primär sklerosierende Cholangitis (PSC) ist eine chronisch fortschreitende Entzündung der intra- und extrahepatischen Gallenwege, die im Verlauf über eine Sklerosierung zur Cholestase führt. Die genaue Ätiologie ist bislang unklar. Auffällig ist jedoch eine enge Assoziation zu anderen Autoimmunerkrankungen, insb. den chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen. So leiden bis zu 75% der Patienten mit PSC an einer Colitis ulcerosa. Die Diagnosestellung erfolgt häufig im mittleren Lebensalter.

In der Hälfte der Fälle bleibt die PSC im Frühstadium asymptomatisch. In anderen Fällen manifestiert sich die Erkrankung mit Pruritus, Müdigkeit, Schmerzen im rechten Oberbauch oder cholangitischen Schüben. Im Spätstadium führt die Erkrankung zum zirrhotischen Umbau der Leber mit entsprechender Symptomatik. Daneben sind Betroffene durch die Entwicklung von Karzinomen der Gallenwege und des Kolons gefährdet und müssen dementsprechend engmaschig Vorsorgeuntersuchungen durchlaufen.

Laborchemisch finden sich häufig eine Erhöhung der Autoantikörper (pANCA in 60–80%, auch ANA möglich) und zunehmende Zeichen der Cholestase. Die Verdachtsdiagnose ergibt sich aus der Zusammenschau der klassischen Symptome und Laborveränderungen. Methode der ersten Wahl zur Diagnosesicherung ist die Bildgebung in Form einer MRCP, in der sich perlschnurartige Irregularitäten der Gallenwege zeigen. Eine ERCP sollte bei relevanten Strikturen durchgeführt werden und kann über die typischen bildmorphologischen Zeichen in unklaren Fällen ebenfalls zur Diagnosesicherung herangezogen werden. Die Histologie ist zur Diagnosesicherung nicht obligat und bleibt ebenfalls unklaren Fällen vorbehalten.

Die Erkrankung kann nur symptomatisch behandelt werden. I.d.R. wird Ursodesoxycholsäure (UDCA) verwendet, da es Hinweise für eine Verbesserung des transplantatfreien Überlebens unter UDCA-Therapie gibt. Kurativ steht bei manifester Leberzirrhose lediglich die Lebertransplantation zur Verfügung.

Epidemiologie

  • Geschlecht: > (2:1) [1]
  • Inzidenz: Ca. 10/100.000/Jahr
  • Alter: Altersgipfel in der 3.–5. Lebensdekade
  • Genese: Unklar, am ehesten Autoimmunerkrankung
  • Familiäre Häufung
  • Assoziation mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen
    • Ca. 75% der Patienten mit PSC haben eine Colitis ulcerosa
    • Ca. 13% der Patienten mit PSC haben einen Morbus Crohn
    • Ca. 7,5% der Colitis-ulcerosa-Patienten entwickeln eine PSC
    • Ca. 3,4% der Morbus-Crohn-Patienten entwickeln eine PSC
  • Overlap-Syndrome zu autoimmunen Lebererkrankungen möglich (vorrangig Autoimmunhepatitis)
  • Assoziation mit HLA-B8 und HLA-DR3

Das gleichzeitige Vorliegen einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung ist bei PSC-Patienten nicht die Ausnahme, sondern die Regel!

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Symptome/Klinik

Frühstadium

  • Häufig asymptomatisch
  • Mögliche Beschwerden
    • Pruritus
    • Müdigkeit
    • Rechtsseitige Oberbauchbeschwerden
    • Ikterus
    • Akute Cholangitis (Fieber, Schüttelfrost, Oberbauchschmerzen)
    • Symptome der häufig assoziierten chronischen Darmerkrankung

Spätstadium

Diagnostik

  • Labor
  • Abdomensonographie
    • Indikation: Routinediagnostik bei Verdacht auf PSC
  • MRCP
    • Indikation: Bildgebung der 1. Wahl zur Diagnosesicherung bei Verdacht auf PSC
    • Ablauf: Vor der MRT Nahrungskarenz von 4 Stunden, um Darmüberlagerung zu vermeiden
    • Untersuchungsgebiet: Zum Ausschluss hepatobiliärer Malignome nach Möglichkeit in derselben Untersuchung MRT des Leberparenchyms mit Gadolinium-BOPTA (Multihance®-----------, Bracco) oder Gadolinium-EOB-DTPA (Primovist®----------, Bayer) und T1-gewichteten Sequenzen
    • Charakteristischer Befund: Nachweis von perlschnurartigen Gangunregelmäßigkeiten
    • Sensitivität und Spezifität: Zur PSC-Detektion 80–90%
  • ERCP: Keine Routinediagnostik!
    • Bei unklaren Befunden zur Diagnosesicherung unter Risiko-Nutzen-Abwägung (CAVE Post-ERCP-Pankreatitis)
    • Bei symptomatischen Strikturen als therapeutische ERC
  • Leberbiopsie zur histopathologischen Diagnostik: Zur Diagnosesicherung nicht obligat
    • Bei Verdacht auf eine weitere Schädigungskomponente (z.B. medikamententoxische Schädigung, AIH)
    • Aufgrund des segmentalen Befallsmusters der Gallenwege in einigen Fällen nicht repräsentativ
    • Zum Ausschluss einer Small-Duct-PSC bei hochgradigem Verdacht auf PSC und fehlendem bildmorphologischen Korrelat im Cholangiogramm (siehe auch: Pathologie der PSC)
  • Koloskopie: Durchführung im Rahmen der Diagnosestellung zur Beurteilung des Vorliegens einer CED, bei Diagnose einer CED ist anschließend eine jährliche Koloskopie angeraten
  • Ausschluss alternativer Diagnosen: Ausschluss anderer chronisch sklerosierender Gallenwegserkrankungen

Weisen Patienten mit chronisch-entzündlicher Darmerkrankung eine Erhöhung der Cholestaseparameter auf, ist immer an eine PSC zu denken!

Pathologie

Histopathologische Charakteristika

  • Konzentrische, zwiebelschalenartige Fibrose um die betroffenen Gallengänge
  • Aufgrund des möglichen segmentalen Befalls ist die Histologie nicht immer aussagekräftig

Sonderfall: Small duct PSC

  • Definition: PSC der kleinen Gallenwege, möglicherweise Frühform der PSC
  • Diagnosestellung: Ausschließlich mittels Histologie möglich
    • Cholangiographie: In jeglichen verfügbaren cholangiographischen Verfahren nicht darstellbar
  • Therapie: Analog zur PSC

Differentialdiagnosen

Differentialdiagnosen bei sklerosierender Cholangitis

Mechanismus Mögliche Ursachen
Obstruktiv
Infektiös
  • Viral (z.B. CMV, HIV bzw. AIDS)
  • Parasitär (z.B. Kryptosporidiose, Mikrosporidiose, Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini)
Immunologisch
Ischämisch
  • Nach Lebertransplantation
    • Akute oder chronische Transplantatabstoßung (Vanishing Bile Duct Syndrome)
    • Ischemic Type Biliary Lesions (ITBL, z.B. durch Thrombose der A. hepatica)
  • Therapie-assoziiert (z.B. nach Therapie eines HCC)
  • Systemische Vaskulitis (PAN)
Ischämie-ähnlich
  • Sklerosierende Cholangitis des kritisch Kranken (SC-CIP)

Checkliste DD: PSC vs. PBC

Primär sklerosierende Cholangitis Primär biliäre Zirrhose
Definition
Epidemiologie
  • Ca. 10/100.000/Jahr, > (2:1)
  • Ca. 2–40/100.000/Jahr , > (9:1)
Labordiagnostik
Diagnostik
  • Bildgebende Diagnose mittels MRCP zum Nachweis von perlschnurartigen Gallenwegsveränderungen
  • ERCP in unklaren Fällen oder bei dominanten Strikturen
  • Koloskopie mit Stufenbiopsien zur Detektion einer begleitenden CED (bei bis zu 80% der PSC-Patienten)
Komplikationen

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Medikamentöse (symptomatische) Therapie [1]

Endoskopische Therapie

  • Ziel: Dilatation von symptomatischen Strikturen
  • Optionen: Ballondilatation, Bougierung bzw. kurzfristige Stenteinlage mittels ERC(P)
  • Indikationen
    • Zur Symptomverbesserung bei Stenosen
    • Zur Abklärung bei Verdacht auf maligne Stenosen
    • Zur Drainage der Gallenwege bei Cholangitis im Rahmen dominanter Stenosen
  • Effekte endoskopischer Interventionen
    • Einfluss auf die Prognose unbekannt
    • Wahrscheinlich kein Effekt auf den Progress von mäßiggradigen Stenosen
    • Patienten mit ausschließlich intrahepatischer PSC ohne dominante Stenosen profitieren wahrscheinlich nicht

Jede ERCP birgt neben der Aussicht auf symptomatische Verbesserung auch das Risiko der Einschleppung von Bakterien und Auslösung einer eitrigen Cholangitis, deren Behandlung bei PSC schwierig sein kann.

Operativ – Lebertransplantation

  • Einzige kurative Therapieoption bei Fortschreiten der Erkrankung!
  • Indikation: Bei fortgeschrittener Leberzirrhose
    • Für PSC-Patienten ist die Zuweisung einer Listung im Standard-Exception-Verfahren möglich.
    • Patienten, die bereits ein Gallenwegskarzinom entwickelt haben, können unter bestimmten Voraussetzungen im Rahmen von Studien (Einschlußkriterien der Studien zählen) transplantiert werden.
  • Überleben: Nach Transplantation im Median 10–12 Jahre.
  • Rezidiv: PSC-Rezidiv im Transplantat bei 20–25% der Patienten.

PSC-Patienten sollten zur Mitbetreuung an einem Transplantationszentrum vorgestellt werden.

Therapiemonitoring und Verlaufskontrollen

Klinische Kontrollen und Laborkontrolle

  • Bei klinisch stabilem Befund: Kontrolle der Klinik und der Laborwerte alle 3–6 Monate.
  • Bei klinischer Verschlechterung: Monitoring der Laborwerte (v.a. AP, Gamma-GT, GOT, GPT, Bilirubin, Lebersyntheseparameter, Entzündungswerte bei Differentialdiagnose Cholangitis)
    • Veranlassen weiterer Diagnostik je nach Auffälligkeiten und Arbeitsdiagnose
  • Bei Verdacht auf ein Malignom: Bestimmung der Tumormarker CA-19-9 und CEA

Sonographie Abdomen

Koloskopie

  • Bei PSC und CED: Jährliche Koloskopie
  • Bei PSC ohne CED: Koloskopie alle 3–5 Jahre oder bei klinischen Symptomen, bei Koloskopien immer Screening auf Manifestation einer CED mit Stufenbiopsien.

Weitere Untersuchungen

  • Leber-Elastographie: Alle 1–2 Jahre zur Detektion eines fibrotischen bzw. zirrhotischen Leberumbaus
  • MRT und MRCP
    • Indikation: Als Verlaufskontrolle alle 12–24 Monate sowie bei klinischer Verschlechterung
    • Besondere Aspekte: Sensitives Verfahren zum Ausschluss von Malignomen und zur Beurteilung fortschreitender Gallenwegsveränderungen
  • Gastroskopie: Bei Verdacht auf das Vorliegen einer Leberzirrhose zum Ausschluss von Varizen.

Komplikationen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Prognose

  • Mittlere Überlebenszeit ohne Lebertransplantation: 10–20 Jahre
  • 5-Jahres-Überleben nach Lebertransplantation: 75–85%
  • Kein gängiger Prognose-Score für den Verlauf der PSC, in Studien werden daher folgende Scores und Parameter herangezogen

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Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.