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Milzbrand (Anthrax)

Abstract

Der Milzbrand (auch Anthrax) ist eine mittlerweile sehr selten auftretende bakterielle Zoonose, die durch die Aufnahme der Sporen von Bacillus anthracis hervorgerufen wird. Die Sporen gelangen meist über kleine Hautläsionen in den Körper, seltener über Injektion kontaminierter Drogen, oral oder aerogen. Je nach Infektionsweg kommt es zum Hautmilzbrand (Ulkus mit zentraler schwarzer Nekrose), Darmmilzbrand (etwa mit blutiger Diarrhö), Injektionsmilzbrand (großflächige Haut- und Weichteilinfektion) oder Lungenmilzbrand (Pneumonie). Septische Verläufe sind insbesondere beim Darm- und Lungenmilzbrand häufig. Die antibiotische Therapie erfolgt mit Ciprofloxacin und weiteren Wirkstoffen wie Clindamycin und Penicillin G. Während die Prognose des Hautmilzbrands vergleichsweise gut ist, ist die Letalität anderer Manifestationen trotz adäquater Therapie hoch.

Epidemiologie

  • Verbreitung: Weltweites Vorkommen, insbesondere in von Viehzucht geprägten Regionen
  • Inzidenz: Sehr selten (Fallzahlen weltweit stark rückläufig), in Europa sporadische Einzelfälle, gelegentliche lokale Ausbrüche in Zentralasien und Afrika
  • Risikogruppen: Berufliche Exposition (Landwirtschaft, Veterinärwesen), Heroinkonsum (mehrere Fälle in Deutschland um 2010) [1]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

  • Erreger
    • Bacillus anthracis: Grampositives, aerob/fakultativ anaerob wachsendes Stäbchen, Sporen- und Toxinbildner [2]
    • Sporen (Endosporen)
      • Bildung unter ungünstigen, wachstumslimitierenden Bedingungen
      • Hohe Umweltresistenz
    • Toxin (Milzbrandtoxin bzw. Anthraxtoxin)
      • Drei Anteile: Protektives Antigen (PA), Letalfaktor (LF) und Ödemfaktor (EF)
      • Wesentlicher pathogener Faktor; führt durch Apoptose und Nekrose zur Gewebeschädigung und weiterhin zur Interleukin-Ausschüttung
  • Reservoir: Kontaminierte Böden
  • Infektionsweg
    • Aufnahme von Sporen durch Weidetiere über Futter oder Trinkwasser
    • Menschen infizieren sich über
      • Kontakt zu erkrankten Tieren/infizierten Kadavern
      • Kontaminierte Tierprodukte (Wolle, Fleisch u.ä.)
    • Aufnahme von Sporen meist direkt (Hautläsionen), seltener oral, über die Injektion kontaminierter Substanzen oder aerogen
    • Verbesserte Umweltbedingungen nach Aufnahme → Sporen entwickeln sich zu vegetativer Form → Beginn Toxinproduktion

Symptome/Klinik

  • Inkubationszeit: In der Regel 1–6 Tage (abhängig vom Infektionsweg)

Manifestationen

Die Manifestationsform ist abhängig vom Infektionsweg. Darm- und Lungenmilzbrand sowie die Milzbrandmeningitis haben eine besonders schlechte Prognose.

Hautmilzbrand

  • Häufigste Manifestation (95%)
  • Inkubationszeit: Stunden bis 6 Tage nach kutaner Aufnahme von Sporen
  • Meist an Händen, Unterarmen, Hals oder Gesicht
  • Schmerzlose juckende Papel (Pustula maligna, Durchmesser wenige Millimeter)
  • Im Verlauf: Bildung seröser Bläschen, Ulkusentwicklung mit zentraler Nekrose („Milzbrandkarbunkel“)
  • Fieber und Allgemeinsymptome möglich
  • Abheilung nach einigen Wochen
  • Komplikationen

Lungenmilzbrand

  • Inkubationszeit: 4–6 Tage nach Inhalation
  • Grippeähnliche Symptome für wenige Tage
  • Anschließend deutliche Verschlechterung mit hohem Fieber, Dyspnoe und ggf. thorakalen Schmerzen infolge Pneumonie
  • Häufig septischer Verlauf (hohe Letalität)

Darmmilzbrand

  • Inkubationszeit: 1–3 Tage nach oraler Aufnahme
  • Abdominelle Schmerzen
  • Übelkeit, Hämatemesis
  • Fieber
  • Hämatochezie
  • Sonderform: Mund-Rachen-Milzbrand
    • Halsschmerzen
    • Dysphagie
    • Fieber

Injektionsmilzbrand

Milzbrandmeningitis

  • Als Komplikation bei allen Manifestationsformen möglich (bis zu 50% der Fälle) [3]
  • Foudroyanter Verlauf mit Kopfschmerzen, hohem Fieber und Bewusstseinsminderung

Diagnostik

  • Anamnese
    • Seltenheit der Erkrankung und häufigere Differentialdiagnosen (etwa für akutes Abdomen oder thorakale Symptome) erschweren Verdachtsdiagnose
    • Mögliche anamnestische Hinweise
      • (Berufliche) Exposition in Landwirtschaft, Veterinärmedizin, o.ä.
      • Aufenthalt in von Tierzucht geprägten Regionen wie Zentralasien
      • Heroinkonsum, insb. s.c. oder i.v.
  • Material
  • Erregernachweis
    • Kulturelle Anzüchtung und mikroskopischer Erregernachweis aus Untersuchungsmaterial
      • Resistenzdiagnostik
    • PCR-Diagnostik und molekulargenetische Typisierung
    • Nachweis spezifischer Antigene, etwa mit Immunfluoreszenztest
    • Serologische Verfahren bei V.a. abgelaufene Infektion

Die Erregeranzucht darf nur in einem Labor der biologischen Schutzstufe 3 vorgenommen werden! Bei Verdacht auf Milzbrand sollte das weitere Vorgehen frühzeitig mit dem nationalen Referenzlabor abgeklärt werden!

Therapie

Prognose

Prävention

Allgemeine Expositionsprophylaxe bei Milzbrand

  • „In der Regel“ (RKI) keine Übertragung von Mensch zu Mensch (nur die Sporen sind infektiös)
  • Nachfolgend dargestellte Hygienemaßnahmen sind ohne Anspruch auf Vollständigkeit (spezifische Vorschriften beachten und Rücksprache mit der jeweiligen Krankenhaushygiene!)
  • Stationäre Patienten
    • Wundversorgung, Umgang mit Sekreten: Einmalhandschuhe, ggf. auch Einwegschutzkittel (bei großer Wunde, Umgang mit potentiell kontaminierter Wäsche)
    • Schutzbrille und Mund-Nasen-Schutz nur bei aerosolbildenden Maßnahmen
    • Gängige Flächendesinfektionsmittel bei Oberflächenkontaminationen
    • Schlussdesinfektion des Zimmers mit sporizid wirksamen Desinfektionsmitteln
  • Patienten im OP
    • OP unter Hygienebedingungen eines Eingriffs mit hohem Kontaminationsgrad (CAVE: Verzögerung des Eingriffs vermeiden)
    • Verwendung doppelter Handschuhe, wenn möglich Einwegmaterialien (Kittel, Abdeckungen, o.ä.)
    • Instrumente abgeschlossen zur zentralen Aufbereitung (Sterilisation ist sporizid)
    • Schlussdesinfektion des OP-Bereichs mit sporizidwirksamen Desinfektionsmitteln
  • Verstorbene Patienten
    • Leichen sind als infektiös zu betrachten!
    • Tragen einer persönlichen Schutzausrüstung beim Umgang mit Leiche, Kontakt von Angehörigen zu dieser minimieren
    • Obduktionen o.ä. nur unter Sicherheitsstufe 3, sporozide Desinfektion von Instrumenten und Oberflächen
    • Feuerbestattung bevorzugen
  • Labor: Biologische Sicherheitsstufe 3 (BSL-3) beim Umgang mit B. anthracis in Kultur obligat
  • Viehwirtschaft: Kein Kontakt mit infizierten und an Milzbrand verstorbenen Tieren bzw. Verwendung von Schutzausrüstung
  • Expositionsprophylaxe bei biologischen Gefahrenlagen
    • Lokale Isolation und Dekontamination von potentiell mit Milzbrandsporen kontaminierten Personen
    • Durchführung und weiteres Vorgehen gemäß RKI-Empfehlung „Vorgehensweise bei Verdacht auf Kontamination mit hochpathogenen und bioterroristisch relevanten Agenzien“ (siehe: Tipps & Links)

Milzbrand-Impfung

  • Impfstoff: BioThrax®---------
    • Zugelassen zur Präexpositionsprophylaxe bei Erwachsenen mit hohem Expositionsrisiko
    • Keine nationalen Empfehlungen zur Anwendung

Postexpositionsprophylaxe bei Milzbrand

Meldepflicht

Verwendung als biologische Waffe

  • Bacillus anthracis wurde in der Vergangenheit von mehreren Ländern als biologische Waffe getestet
  • Entwicklung, Herstellung und Lagerung biologischer Waffen sind gemäß Biowaffenkonvention (1972) verboten
  • Verwendung im Rahmen von Anschlägen (Anthrax-Anschläge 2001 in den USA)

Meditricks

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Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.