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Ösophaguskarzinom (Speiseröhrenkrebs)

Abstract

Das Ösophaguskarzinom manifestiert sich in der Regel als Adeno- oder Plattenepithelkarzinom. Adenokarzinome entstehen auf dem Boden eines Barrett-Ösophagus als Folge einer Refluxösophagitis und sind im unteren Drittel des Ösophagus lokalisiert. Sie gelten als eine der am stärksten zunehmenden Neoplasien der westlichen Welt und überwiegen mittlerweile gegenüber der Anzahl an Plattenepithelkarzinomen. Für die Entstehung eines Plattenepithelkarzinoms sind verschiedene Noxen wie Rauchen, heiße Getränke, Nitrosamine und vor allem Alkohol als Risikofaktoren anerkannt. Plattenepithelkarzinome befinden sich vor allem im mittleren Drittel des Ösophagus.

Die zumeist erst spät auffallende klinische Symptomatik (z.B. Dysphagie, Druckgefühl) des Ösophaguskarzinoms trägt dazu bei, dass zum Zeitpunkt der Diagnosestellung nur ca. 40% der Erkrankten noch operabel sind. Bei Verdacht auf einen Tumor der Speiseröhre kommt neben dem Bariumbreischluck (z.B. Frage nach Irregularitäten der Wandung) vor allem die Endoskopie zum Einsatz, mit der auch eine histologische Sicherung der Verdachtsdiagnose gelingt. Therapeutisch können Karzinome bis etwa Stadium IIa operativ und in kurativem Ansatz angegangen werden, während dem Großteil der Patienten mit höhergradigem Stadium nur noch eine palliative Therapie zuteil werden kann.

Epidemiologie

  • Weltweit häufig, in Mittel- und Westeuropa jedoch eher selten
  • Inzidenz 6–8/100.000 Einwohner jährlich (RKI 2014)
  • Steigende Inzidenz von Adenokarzinomen
  • Geschlecht: > (3:1)
  • Alter: Auftreten meist erst ab dem 40. Lebensjahr (Häufigkeitsgipfel um 60.–70. Lebensjahr)

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Klassifikation

TNM-Klassifikation des Ösophaguskarzinoms

TNM Ausdehnung
TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0 Kein Anhalt für Primärtumor
Tis Carcinoma in situ
T1
  • T1a: Infiltration der Lamina propria mucosae
  • T1b: Infiltration der Submukosa
T2 Infiltration der Muscularis propria
T3 Infiltration der Adventitia
T4
NX Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
N0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen
N1 1–2 regionäre Lymphknoten
N2 3–6 regionäre Lymphknoten
N3 ≥7 regionäre Lymphknoten
M0 Keine Fernmetastasen
M1 Hämatogene Fernmetastasen oder nicht-regionäre Lymphknoten, z.B. supraklavikuläre LK
Nach postoperativer histopathologischer Sicherung
pM1 Fernmetastasen
pN0 Bei Tumorfreiheit nach regionärer Lymphadenektomie und histologischer Untersuchung von mind. 7 oder mehr Lymphknoten

Siewert-Klassifikation für gastroösophageale Übergangskarzinome

Adenokarzinome des gastroösophagealen Übergangs (AEG-Karzinom ) werden seit der 7. Auflage der TNM-Klassifikation und den abgeleiteten UICC-Stadien den Ösophaguskarzinomen zugeordnet. Sie stellen ein diagnostisches und therapeutisches Grenzproblem dar. In der klinischen Praxis ist die Siewert-Klassifikation gebräuchlich .

Typ Lokalisation Hinweise

Siewert Typ I

Zentrum der Raumforderung 1–5 cm oberhalb der Z-Linie (meistens aus Barrett-Situationen hervorgehend)
Siewert Typ II Zentrum der Raumforderung 1 cm über bis 2 cm unter der Z-Linie („klassisches Kardiakarzinom“)
Siewert Typ III Zentrum der Raumforderung 2–5 cm unterhalb der Z-Linie

Symptome/Klinik

  • Leitsymptom: Dysphagie
    • Auftreten jedoch meist erst bei fortgeschrittenem, nicht mehr kurativ behandelbarem Befund
  • Weitere lokale Symptome
    • Gastrointestinale Blutung (Hämatemesis oder Melaena)
    • Regurgitation
    • Erbrechen, Völlegefühl
    • Pseudohypersalivation (bei totaler Verlegung des Ösophaguslumens)
    • Heiserkeit
  • Allgemeinsymptome

Das Ösophaguskarzinom ist ein „stummes“ Karzinom und wird in der Regel erst im fortgeschrittenen Stadium symptomatisch!

Verlaufs- und Sonderformen

Metastasierungswege des Ösophaguskarzinoms

Stadien

Stadieneinteilung der UICC des Ösophaguskarzinoms

Stadium TNM-Klassifikation des Ösophaguskarzinoms Therapieprinzip (stark vereinfacht)
0 Tis, N0, M0
  • Endoskopische Resektion
I Ia T1, N0, M0
Ib T2, N0, M0
  • Operatives Vorgehen, perioperative Radiochemotherapie erwägen
II IIa T3, N0, M0
  • Operatives Vorgehen mit perioperativer Radiochemotherapie
IIb

T1 oder T2, N1, M0

  • Operatives Vorgehen, bei T2 perioperative Radiochemotherapie erwägen
III

T4, N0, M0

Ab T3, N1, M0

Ab N2, M0

  • Operatives Vorgehen mit perioperativer Chemotherapie
  • alternativ definitive Radiochemotherapie
III IIIa

T4a, N0, M0

T3, N1, M0

T1 oder T2, N2, M0

  • Operatives Vorgehen mit perioperativer Chemotherapie
  • alternativ definitive Radiochemotherapie (≥T3)
IIIb T3, N2, M0
IIIc

T4a, N1/N2, M0

T4b, jedes N, M0

Jedes T, N3, M0

  • Operatives Vorgehen mit perioperativer Chemotherapie
  • alternativ definitive Radiochemotherapie
  • Ab T4b keine Resektion mehr!
IV Jedes T, jedes N, M1

Endoskopische Resektionsgrenzen beim Ösophaguskarzinom

Für die Empfehlung zu einer endoskopischen Resektion im Gegensatz zu einem operativen Vorgehen ist bei Befunden im Stadium T1 eine feinere Unterteilung der Invasion von Mukosa und Submukosa erforderlich . An der Invasionstiefe kann das Risiko für Lymphknotenmetastasen abgeleitet werden.

Ösophagus-Plattenepithelkarzinome – Endoskopische Resektabilität

Eindringtiefe Risiko für Lymphknotenmetastasen Endoskopische Resektion ausreichend?
m1 0% Ja, wenn zusätzliche Kriterien (s.u.) eingehalten werden
m2 ca. 3%
m3 ca. 12% Umstritten, individuelle Einzelfallentscheidungen
sm1 ca. 27%
sm2 ca. 36% Nein
sm3 ca. 46%
Ösophaguskarzinom - Kriterien zugunsten einer endoskopischen Resektion

Ösophagus-Adenokarzinome – Endoskopische Resektabilität

Eindringtiefe Risiko für Lymphknotenmetastasen Endoskopische Resektion ausreichend
m1 Praktisch 0% Ja, wenn keine Risikokriterien vorliegen, die eine chirurgische Resektion erfordern
m2
m3
sm1 ca. 15% Umstritten
sm2 ca. 20% Nein
sm3 ca. 60%
Ösophaguskarzinom - Kriterien gegen eine endoskopische Resektion
  • Infiltrationstiefe >500 μm
  • Tumordurchmesser >2 cm
  • Invasion von Lymphgefäßen (L+) und/oder venösen Gefäßen (V+)
  • Nicht tumorfreier basaler bzw. lateraler Resektionsrand
  • Ulzeration oder schlechte Differenzierung des Tumors (>G1)

Diagnostik

Diagnosesicherung

  • Anamnese: Insb. im Hinblick auf Schluckstörungen
  • Endoskopie (ÖGD): Goldstandard zur Diagnosesicherung
    • Entnahme von Biopsien aus allen suspekten Läsionen mit getrennter Asservierung und histopathologischer Untersuchung
    • Bei höher gelegenen Tumoren und ausgeprägter Stenosierung Einsatz eines dünnkalibrigen Spezialendoskops
    • Bei Hochrisikopatienten (z.B. bei anderen Plattenepithelkarzinomen im Mund-Nasen-Rachenraum): Chromoendoskopie mit Lugol'scher Lösung (Schiller-Jodprobe)

Bei jeglichem Neuauftreten von Dysphagie, rezidivierenden Aspirationsereignissen, gastrointestinaler Blutung, rezidivierendem Erbrechen, Gewichtsverlust, Inappetenz und dyspeptischen Symptomen muss eine Ösophagogastroduodenoskopie veranlasst werden!

Staging-Untersuchungen bei Ösophaguskarzinom

  • Endoskopische Sonographie (EUS): Obligat bei möglicher kurativer Therapieoption
    • Am besten geeignetes Verfahren für die Beurteilung der lokalen Infiltrationstiefe des Tumors (T-Kategorie der TNM-Klassifikation)
    • Außerdem Beurteilung des Befalls regionärer Lymphknoten (N-Kategorie der TNM-Klassifikation), je nach Lage des Tumors zusätzliche EUS-gesteuerte Feinnadelbiopsie möglich
  • Computertomographie von Abdomen/Thorax (Multidetektor-Computertomographie, MDCT): Erhebung des Lymphknotenstatus
    • Verwendung von oralem Kontrastmittel (idealerweise Wasser) und i.v. Gabe eines jodhaltigem Kontrastmittels
    • Aufnahme der Leber in der portalvenösen Phase zur Detektion hypovaskularisierter Metastasen
    • Bei proximalem Tumor zusätzliche Aufnahme des Halses
    • Bei Kontraindikationen für ein CT: MRT als Alternative
  • Abdomensonographie: Ausschluss von Lebermetastasen
    • Erhöhung der Sensitivität und Spezifität durch zusätzlichen Einsatz von Kontrastmittel (CEUS = contrast-enhanced ultrasound)
  • Zervikale Sonographie: Ausschluss zervikaler Lymphknotenmetastasen bei hochsitzenden Tumoren
  • Ggf. weitere Untersuchungen
    • Röntgen-Breischluck-Untersuchung: Ausschluss lokaler Komplikationen (z.B. Fisteln) oder auf ausdrücklichen Patientenwunsch
      • Befund: Konturveränderungen, Asymmetrie, Stenosen, proximale Dilatation
    • PET-CT bei TNM-Status T2–4 N+, wenn bei Fehlen von Fernmetastasen ein kurativer therapeutischer Ansatz möglich erscheint
    • Flexible Bronchoskopie: Bei fortgeschrittenen Tumoren mit Kontakt zum Tracheobronchialsystem empfohlen
    • Diagnostische Laparoskopie: Detektion von Fernmetastasen; ein diagnostischer Gewinn ist allerdings nur bei Adenokarzinomen des distalen Ösophagus oder des ösophagogastralen Übergangs zu erwarten

Röntgen-Breischluck-Aufnahmen werden aktuell zur Primärdiagnostik nicht mehr empfohlen, da sie keinen diagnostischen Vorteil gegenüber einer Kombination aus ÖGD, Endosonographie und CT bieten!

Die Bestimmung von labormedizinischen Tumormarkern ist beim Ösophaguskarzinom nicht sinnvoll!

Pathologie

Adenokarzinom

Verhornendes Plattenepithelkarzinom

  • Vorläuferläsionen: Intraepitheliale Neoplasien
  • Differenzierung: Gut differenziertes Karzinom
  • Wachstumsmuster
    • Meist Ulzeriert
    • Polypös
    • Seltener: Diffus infiltrierend (sehr aggressiv)
  • Histologische Merkmale
    • Aufhebung der gleichmäßigen Gewebearchitektur
    • Plattenepithelkarzinomnester mit kreisförmiger Verhornung
    • Lymphozytäre Infiltrate zwischen den Karzinomnestern

Therapie

Grundsätzliche Überlegungen

  • Staging als Entscheidungsgrundlage: Ausgehend von den Staging-Befunden ist die Therapie des Ösophaguskarzinoms zu planen
    • Die Qualität des Stagings entscheidet über die Qualität der Therapie!
  • Interdisziplinäre Tumorkonferenz: Grundsätzlich sollte eine interdisziplinäre Tumorkonferenz über jeden Fall beraten
  • Therapieoptionen: Kurativer oder palliativer Ansatz
  • Voraussetzungen für einen kurativen Ansatz: Keine Fernmetastasen, lokal wenig fortgeschrittener Tumor
    • Ausreichender Ernährungszustand
    • Kardiopulmonale Leistungsfähigkeit bei häufigen Komorbiditäten

Endoskopische Resektion des Ösophaguskarzinoms

  • Indikation: Tumorstadien bis T1, N0, M0, sofern die zusätzlichen Kriterien der endoskopischen Resektabilität vorliegen (siehe: Endoskopische Resektionsgrenzen beim Ösophaguskarzinom)
    • Adenokarzinome und seine Präkanzerosen: Endoskopische Resektion bei Barrett-Ösophagus mit hochgradiger intraepithelialer Neoplasie oder mukosalem Karzinom
      • Ablation verbliebener Barrett-Mukosa im Anschluss (sog. Zweistufentherapie): Bei Vorliegen eines Barrett-Ösophagus wird nach erfolgreicher endoskopischer Resektion einer Neoplasie die verbliebene, nicht-neoplastische Barrett-Mukosa thermisch ablatiert, um die Entstehung weiterer Neoplasien zu verhindern
    • Plattenepithelkarzinome: Hochgradige intraepitheliale Neoplasie oder mukosales Karzinom ohne Infiltration von Lymph- oder venösen Gefäßen (L0, V0), ohne Ulzerationen und ohne höhere Differenzierung (G1/G2) des Plattenepithels
    • Rezidive: Ein Lokalrezidiv eines mukosalen Karzinoms in einer Barrett-Situation nach vorheriger endoskopischer Resektion kann erneut endoskopisch reseziert werden
  • Ziel: Komplette Resektion (R0); wenn diese nicht möglich ist, chirurgisches Verfahren!
  • Durchführung: Nach Möglichkeit En-bloc-Resektion mittels endoskopischer Mukosaresektion (= EMR) oder endoskopischer Submukosadissektion (= ESD)
    • Die EMR hat sich als Standardtherapie für hochgradige intraepitheliale Neoplasien und mukosale Karzinome etabliert
    • Für größere Läsionen ist die ESD der EMR überlegen
    • Bei Plattenepithelkarzinomen erzielt die ESD bessere Ergebnisse bzgl. R0-Resektion und Lokalrezidiven

Chirurgische Resektion des Ösophaguskarzinoms

  • Indikation: Tumorstadium T2 , bei Tumorstadien T3 und T4 oder bei N+, M0 nach neoadjuvanter Chemotherapie (Adenokarzinom) bzw. Radiochemotherapie (Plattenepithelkarzinom) – sofern Operabilität und Resektabilität gegeben
  • Kontraindikationen
    • Nachweis einer Fernmetastase (ab Stadium M1)
    • Risikofaktoren des Patienten bezüglich einer operativen Therapie
  • Ziel: Vollständige Entfernung des Tumors und der regionären Lymphknoten
    • Um eine R0-Resektion zu erreichen, muss bei allen Ösophaguskarzinomen außer bei rein mukosalen Karzinomen (T1a) ein Sicherheitsabstand nach proximal und distal von je 3–4 cm eingehalten werden
  • Vorteile der chirurgischen Resektion
    • Weniger Rezidive als bei der alternativ in Frage kommenden definitiven Radiochemotherapie (sowohl bei Adeno- als auch bei Plattenepithelkarzinomen)
  • Verfahren je nach Tumorlokalisation: Nach Möglichkeit werden minimal-invasive gegenüber offen-chirurgischen Verfahren bevorzugt
    • Karzinome des distalen Ösophagus (inkl. AEG Siewert Typ I): Transthorakale subtotale Ösophagektomie mit Resektion des proximalen Magens, Magenhochzug und intrathorakaler Anastomose
    • Karzinome des gastroösophagealen Übergangs Siewert Typ II: Transhiatale erweiterte Gastrektomie mit distaler Ösophagusresektion, alternativ transthorakale Ösophagektomie und obere Magenresektion
    • Karzinome des gastroösophagealen Übergangs Siewert Typ III: Transhiatale erweiterte Gastrektomie und distale Ösophagusresektion
      • Bei fortgeschrittener Infiltration kann eine Ösophagogastrektomie nötig sein
    • Karzinome des oberen thorakalen Ösophagus: Subtotale Ösophagektomie mit Ausweitung des Resektionsmaßes nach oral
    • Thorakale Plattenepithelkarzinome: Transthorakale Ösophagusdissektion
    • Möglichkeiten für die Rekonstruktion
      • Magenhochzug (Verfahren der Wahl)
        • Alternativen: Koloninterponat oder Jejunuminterponat
    • Spezialfall: Zervikale Plattenepithelkarzinome des Ösophagus
      • Nach sorgfältiger Abwägung kann eine Ösophagusresektion über einen zervikalen Zugang mit oberer Sternotomie durchgeführt werden
      • Rekonstruktion durch ein freies Jejunuminterponat
      • Aufgrund der hohen Komplikationsrate (Schluckstörungen, Recurrensparese usw.) wird bei zervikalen Plattenepithelkarzinomen i.d.R. eine Radiochemotherapie (s.u.) durchgeführt
    • Zusätzlich bei der OP: Lymphadenektomie
      • I.d.R. Durchführung einer Zweifeld-Lymphadenektomie .

Perioperative Chemotherapie

  • Kurzbeschreibung: Kombination aus neoadjuvanter und adjuvanter Chemotherapie in kurativer Intention
  • Ziel: Die perioperative Chemotherapie kann in fortgeschrittenen Tumorstadien ein Down-Staging bewirken und die Resektionsoptionen deutlich verbessern
  • Indikation
    • Adenokarzinome und AEG der Kategorie T2: Relative Indikation zur prä- und postoperativen Chemotherapie („Kann“)
    • Adenokarzinome und AEG der Kategorie T3 und resektable T4-Tumoren: Perioperative Chemotherapie ODER präoperative Radiochemotherapie („Soll“)
    • Kein Überlebensvorteil bei Plattenepithelkarzinomen: Zwar können mit einer perioperativen Chemotherapie auch bei Plattenepithelkarzinomen die Raten an R0-Resektionen erhöht werden, insgesamt zeigen sich jedoch keine Verbesserungen der Überlebenswahrscheinlichkeit im Vergleich zu einer alleinigen Operation
      • Hier wird daher die neoadjuvante Radiochemotherapie empfohlen
  • Durchführung: Standard für eine perioperative Chemotherapie ist bei Fehlen von Kontraindikationen die Kombination von 5-FU und Cisplatin
  • Restaging
    • Nach Abschluss der präoperativen Chemotherapie müssen erneut Fernmetastasen ausgeschlossen und der Lokalbefund neu bewertet werden, bevor die Operation geplant werden kann
    • Treten während der präoperativen Therapie Symptome auf, die auf ein fortschreitendes Wachstums des Tumors hindeuten, muss eine dementsprechende Diagnostik durchgeführt werden
    • Zeitnahe OP, wenn bildgebend und/oder endoskopisch eine Regression der Tumorlast nachweisbar ist

Präoperative Radiochemotherapie

  • Kurzbeschreibung: Kombination aus neoadjuvanter Chemo- und Radiotherapie
    • Eine neoadjuvante Radiochemotherapie steigert die Wahrscheinlichkeit, in der nachfolgenden Operation eine R0-Resektion zu erzielen, verringert die Anzahl von Rezidiven und steigert die Überlebenswahrscheinlichkeit
  • Indikation
    • Plattenepithelkarzinome der Kategorie T2: Relative Indikation zur präoperativen kombinierten Radiochemotherapie, im Anschluss komplette operative Resektion („Kann“)
    • Plattenepithelkarzinome der Kategorie T3 und resektable T4-Tumoren: Präoperative Radiochemotherapie, im Anschluss komplette operative Resektion („Soll“)
  • Durchführung: Als Standard für die neoadjuvante Radiochemotherapie hat sich folgende Kombination etabliert
  • Restaging: Analog zum Restaging bei präoperativer Chemotherapie

Definitive Radiochemotherapie des Ösophaguskarzinoms

  • Kurzbeschreibung: Kombination von Radio- und Chemotherapie (potentiell kurativ)
  • Indikation
    • Vorliegen von Kontraindikationen für eine Operation (unabhängig vom histologischen Typ des Karzinoms) bei
      • nicht resektablem Tumor (Einschätzung durch ein in der Ösophaguschirurgie erfahrenes Team)
      • Inoperabilität (Mitbeurteilung durch Internisten)
      • Ablehnung der Operation durch den Patienten
    • Alternative zur chirurgischen Therapie
      • Vorzugsweise und als Therapie der Wahl bei lokalisierten Plattenepithelkarzinomen des zervikalen Ösophagus („Soll“)
      • Bei resektablen Plattenepithelkarzinomen des intrathorakalen Ösophagus der Kategorie T3 und T4 („Kann“)
  • Durchführung
Chemotherapeutisches Regime bei kombinierter Radiochemotherapie des Ösophaguskarzinoms
Protokoll Medikament
5-FU/Cisplatin

5-FU

Cisplatin

Carboplatin/Paclitaxel

Carboplatin

Paclitaxel

FOLFOX

Oxaliplatin

Folinsäure

5-FU

Palliativtherapie des Ösophaguskarzinoms

Palliative Chemotherapie

  • Indikationen: Plattenepithel- und Adenokarzinome, die aufgrund der lokalen Ausbreitung oder aufgrund von Fernmetastasierung nicht kurativ behandelt werden können
  • Ziele
    • Verlängerung der Überlebensdauer
    • Bestmögliche Lebensqualität
  • Durchführung

Palliative Radiochemotherapie

  • Indikationen: Lokale Komplikationen durch den Tumor
    • Stenosen
    • Kompressionen
    • Blutungen
  • Ziel: Linderung von Symptomen
  • Durchführung: Perkutane Bestrahlung (50–60 Gy) bei gleichzeitiger Kombinationschemotherapie (z.B. Cisplatin und 5-FU)

Palliativmedizinische Problemsituationen

  • Tumorbedingte Passagestörung
    • Implantation eines selbstexpandierenden Metallstents
    • Ablation einer Stenose mittels Argon-Plasma-Coagulation (APC), evtl. kombiniert mit einer Bestrahlung (Brachytherapie)
      • Ggf. auch bei einliegendem Stent und stenosierenden Wucherungen durch die Maschen des Stents
    • Ernährung mittels PEG-Sonde

Komplikationen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Prognose

  • Aufgrund meist später Diagnosestellung insgesamt schlechte Prognose
    • Beim Großteil der Patienten liegt bei der Erstdiagnose des Tumors bereits ein Stadium T3 und ein Befall der Lymphknoten vor
    • Nur ca. 40% der Patienten sind zum Zeitpunkt der Diagnosestellung noch operabel
  • Je weiter aboral die Lokalisation, desto besser ist die Prognose
  • Das Tumorstadium ist der entscheidende Faktor für die Prognose
  • Prognostisch ungünstige Merkmale
  • Prognostisch günstige Merkmale
    • Expansives Wachstumsmuster
    • Ausgeprägte peritumorale Infiltration durch Lymphozyten
  • Die 5-Jahresüberlebensrate beträgt weniger als 10%

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

  • C15.-: Bösartige Neubildung des Ösophagus
    • Hinweis: Zwei Subklassifikationen stehen zur Auswahl:
      • .0–.2 nach der anatomischen Bezeichnung
      • .3–.5 nach dem Drittel
      • Es wird absichtlich von dem Grundsatz abgewichen, dass die Kategorien einander ausschließen sollten, da beide Einteilungen verwendet werden, die daraus resultierenden anatomischen Unterteilungen jedoch nicht übereinstimmen.
    • C15.0: Zervikaler Ösophagus
    • C15.1: Thorakaler Ösophagus
    • C15.2: Abdominaler Ösophagus
    • C15.3: Ösophagus, oberes Drittel
    • C15.4: Ösophagus, mittleres Drittel
    • C15.5: Ösophagus, unteres Drittel
    • C15.8: Ösophagus, mehrere Teilbereiche überlappend
    • C15.9: Ösophagus, nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.